血液透析导管的建立

操作方法 （临时）
• 以常用的钢丝导引置入法为例 • 1 、 根据穿刺部位采取不同体位，
颈内V---去枕仰卧，肩部垫高，外展，头部后仰20º -30º ， 脸转向对侧。 头低位可保持静脉充盈，减少空气栓塞的危险性。 股V---仰卧位，屈膝、大腿外旋外展 45°，不能平卧可半 坐位 锁骨下V---上肢垂于体侧并略外展，头低足高 15°， 肩 后垫小枕，使锁肋间隙张开，头转向对侧。
• 1、 患者能否配合。 • 2、 是否有可以供置管用的中心静脉：颈内 静脉、股静脉及锁骨下静脉。 • 3、 根据条件选择患者的体位和穿刺部位。 • 4、 必要时可采用超声定位或超声引导穿刺 。 • 5、 操作可在手术室或治疗室内进行。 • 6、 操作应由经过培训的专业医生完成。
器材及药物
• 1、小切开包(要求深静脉置管包，内含无菌 大铺巾、大洞巾、手术衣） 穿刺针、缝皮 针、缝线、小尖刀片等。 • 2、导管 导丝、 扩张器、肝素帽、敷贴等。 • 3、 注射器（5ml*4、10ml*2、20ml*2） • 4、无菌手套、治疗巾、记号笔 • 5、 碘伏、利多卡因 一支、肝素钠一支和生 理盐水（冲洗用）一瓶。
• 血透中动静脉反接、改变病人体位
其他早期并发症
4、心律失常 1） 原因：导丝插入过深或导管过长。 2） 临床表现：多为窦性心动过速或房颤， 且为一过性；存在严重心脏疾病的患者， 有时可引起致命的室性心律失常。 3） 预防：对于有严重心脏疾病的患者，应 避免颈内静脉或锁骨下静脉插管 ；操作可 在心电监护下进行。
长期导管禁忌证
无绝对禁忌证 • 1、手术置管部位的皮肤或软组织存在破损 、感染、血肿、肿瘤。 • 2、 患者不能配合，不能平卧。 • 3、 患者有严重出血倾向。 • 4、 患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄 甚至缺如。 • 5、 既往在预定插管血管有血栓形成史、外 伤史或血管外科手术史。
术前评估
血液透析导管的建立
• 建立一条有效的血液透析通路是血液透析 顺利进行的前提。 • 血液透析通路是尿毒症患者的生命线。 • 血透护士是维护维持性血透患者生命线的 第一使者。
血管通路分类
• 临时性通路：
直接动静脉穿刺 （已淘汰） 动静脉外瘘（已淘汰） 无涤纶套的中心静脉导管（临时导管）
• 半永久性通路： 带涤纶套的中心静脉导管（长期导管） 永久性通路：
自体动静脉内瘘 移植血管内瘘 人造血管内瘘
临时导管适应证
• 1、 有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭）。 • 2、 急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化治 疗的患者。 • 3、 有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重。 • 4、 内瘘成熟前需要透析的患者。 • 5、 内瘘栓塞或感染需临时通路过渡。 • 6、 腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液 透析。 • 7、 其它原因需临时血液净化治疗。
导管尖端位置
颈部无袖套导管 管理想位置—上 腔静脉与右房交 界上1-2cm
股Baidu Nhomakorabea脉置管理 想位置-下腔 静脉内
带袖套导管尖 端位置可进入 右心房
导管规格选择
• 置管途径不同，需置入长度不同
–股静脉导管插管深度应>19cm –颈部左侧置管应选用较右侧长的导管（24cm）
• 患者身高、胖瘦不同，导管长度不同
其他早期并发症
5、 窒息 1） 原因：穿刺过程中损伤颈内静脉后压迫不 准确，或者误刺动脉后继续操作造成大出血 压迫气管。 2） 临床表现：皮下血肿进行性或急骤增大， 短时间内压迫气管，造成窒息甚至死亡。 3） 处理：对持续性增大的血肿切开皮肤减压 并压迫或缝合出血点，如患者已出现严重的 窒息症状，应及时做气管插管，必要时立即 行气管切开。避免当日透析，如确实需要， 应采用无肝素透析。
谢 谢
常见并发症及处理
• 早期并发症
出血 气胸 导管位置不良或异位（导管功能不良）
• 远期并发症
导管相关感染 血栓形成和血管狭窄（导管功能不良） 导管破损或脱出
早期并发症
1、误穿动脉、出血/血肿：
拔针，局部冷敷压迫止血后重新穿刺 推迟透析或无肝素透析 如气管偏移，应避免立即在对侧颈部置管

早期并发症
2、气胸/血胸：多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿 刺患者 1） 临床表现 ① 一般发生局限气胸，可无症状，自行闭合。 ② 呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸片确诊。 2）预防及处理 防止穿刺点过低，避免扩皮器进 入太深

少量气胸可观察 穿刺抽吸或闭式引流 必要时手术
早期并发症
3、导管异位，位置不良 • 旋转导管，在X线引导下调整导管位置
操作方法
• 8、 插入导管：取相应的导管，导管各腔内 充满肝素生理盐水，沿导引钢丝插入中心 静脉。 • 9、 抽出导引钢丝。 • 10、 分别检查导管各腔血流是否通畅。 • 11、 用 0.2～0.4mg/mL 肝素生理盐水充 满导管各腔，并盖好肝素帽。 • 12、 将导管缝合固定到皮肤上。 • 13、 局部行无菌包扎。
• 2、 穿刺部位皮肤消毒，铺无菌巾。 • 3、 戴无菌手套。 • 4、 0.5%～1%利多卡因局部浸润麻醉。
操作方法
• 5、 采用穿刺针或套管针静脉穿刺，穿入静脉后 有静脉血液抽出。 穿刺点： 颈内V--胸锁乳突肌颈下三角顶点，颈A搏动外侧 0.5cm处，乳头方向 股V---腹股沟中点，股A搏动最强点内侧0.5cm1cm，腹股沟韧带下2cm-3cm，向脐或剑突的方向 • 6、 固定穿刺针并插入导引钢丝。注意插入引导 钢丝困难时，不可强行插入。 • 7、 应用扩张器沿导引钢丝扩张组织，包括皮肤 、皮下组织及中心静脉。
临时导管禁忌证
• • • • • 无绝对禁忌证，相对禁忌证为： 1、 广泛腔静脉系统血栓形成。 2、 穿刺局部有感染。 3、 凝血功能障碍。 4、 患者不合作。
长期导管适应证
• 1、 肢体血管条件差，无法建立自体动静脉 内瘘患者。 • 2、 心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的 患者。 • 3、 部分腹膜透析患者，因各种原因需暂停 腹透，或短期可以行肾移植，用血液透析 过渡，可选择长期导管作为血管通路。 • 4、 病情较重，或合并有其他系统的严重疾 患，预期生命有限的患者。