血液透析长期导管置管技巧
血透患者长期导管的维护
谢谢
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血透患者长期导管的维护
血透室
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长期血管通路
• 自体动静脉内瘘 • 人造血管 • 带涤纶套长期留置导管
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留置长期导管
优点
➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢
适用于任何病人 可以在多部位留置 不需要成熟时间 不需要穿刺 对血流动力学没有影响 插管的置入和更换简单易行 可以使用数月，插管后可立即使用 容易纠正血栓形成的并发症
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3 封管技术
1.冲净管腔内残留血液 2.注满肝素盐水 3.肝素盐水浓度个体化 4.拧紧肝素帽 5.通常48—72小时
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4 置管创面的护理
1.观察创口处有无出血、红肿、渗出 和导管滑脱
2.清除结痂 3.严格消毒创口周围皮肤及导管 4.覆盖无菌透气贴膜
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5 洗澡方法
患者一定要将留置管和 皮肤出口处用3M胶布 密封，以免淋浴后感染
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自我护理
日常生活中我们需要怎么做？
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1、 养成良好的个人卫生习惯，保持置管处敷料清 洁干燥，避免导管皮肤出口和管口污染。置管口皮 肤有瘙痒禁忌手抓，妥善固定导管，防止导管移位 脱落，发现敷料潮湿、污染、渗血、松脱立即更换。
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2、 留置导管者在病情允许的情况下，可适当活动或日常家务 活动，但不宜剧烈运动，以防导管脱落；注意观察皮肤外导管 长度，如发现导管部分脱出，不能自行塞入，应立即局部压迫 固定，并到医院就诊。
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3、 颈部留置导管的患者睡觉时尽量仰卧或向对侧卧，避免 颈部过度活动，应尽量穿开胸上衣，以免脱衣、肝素帽需维持关闭，勿自行开关调整，松脱时可 能造成感染，应告知医护人员处理。每日测量体温。有体温升高 或插管局部皮肤有红肿，发热，疼痛等导管感染迹象时，应及时 就诊。
血液透析中心静脉留置导管连续操作规程
血液透析中心静脉留置导管连接操作规程准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋
↓
打开静脉导管外层敷料
↓
患者头偏向对侧，将无菌治疗巾垫于静脉导管下
↓
取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上
↓
分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾内
↓
先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽
↓
分别消毒导管接头
↓
用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有凝血块，回抽量为动、静脉管各2ml左右。
如果导管回抽血流不畅时，认真查找原因，严禁使用注射
器用力推注导管腔
↓
根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注
射），连接体外循环
↓
医疗污物放于医疗垃圾桶中
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优选血液透析长期导管置管技巧演示ppt
TCC置管技巧
• 适应症与禁忌症 • TCC置管相关解剖 • 术前评估 • 术前设计 • 术中细节 • 术后评估
2020/10/19
18
TCC置管术前评估
1、了解患者病情，熟练掌握适应症和禁忌症 2、是否有心力衰竭、严重心律失常、休克、呼吸困难 等危重情况 3、能否平卧或Trendlenburg体位配合中心静脉穿刺 4、既往有无CVC史，穿刺部位，置管次数和有无感染 史，既往手术是否顺利等 5、有无严重出血倾向，提前做好应急预案 6、建议采用超声定位或超声引导穿刺置管，特别是颈 部有肿物或颈部手术后
2020/10/19
7
中心静脉导管使用适应症
1、AVF尚处于成熟期，而需等待4周以上；或者拟行AVF手术， 因病情需要尽快开始血液透析的患者。
2、半年到1年内即可行肾移植的过渡期患者。 3、对于部分生命期有限的尿毒症患者，尤其是晚期肿瘤合
并尿毒症患者。 4、不能建立AVF且不能进行肾移植的患者。 5、患有严重的动脉血管病的患者，特别是老年患者。 6、血压低而不能维持AVF血流量者。 7、反复心力衰竭发作，AVF可能加重或诱发心力衰竭的患者
TCC置管技巧
• 适应症与禁忌症 • TCC置管相关解剖 • 术前评估 • 术前设计 • 术中细节 • 术后评估
2020/10/19
30
TCC置管术中细节
最大无菌屏障预防 • 留置中心血管内导管时，要使用最大无菌屏障预防 • 包括：帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套和覆盖 全身的大无菌巾。
2020/10/19
静脉血管走形
2020/10/19
2020/10/19
颈内静脉变异
2020/10/19
置管血管的选择顺序 右颈内静脉
长期置管
优/缺点
此路径位置高，颈内静 此路径颈内静脉较浅， 脉深，合并气胸机会少， 穿刺成功机会大。 但易误入颈总动脉。
穿刺时需水平进针,针尖 指向胸骨柄上窝，如果 进针过深易伤及颈动脉 和气管。
定穿刺点关键
准确定位 穿刺点
摆体位
定平面
找三角
扪动脉
注意静脉异位
外 侧
箭头所指为颈内静脉
单向阀安全撕脱鞘
12 |
Tal Palindrome 14.5 Fr
对称螺旋“Z”形管尖；
2004年美国医学设计大奖：导管
正反接时再循环率小于5％
激光切槽：自我冲刷（flash），
14.5 Fr, 优化 聚氨酯材料
防血栓，防贴壁，减少感染
激光切 槽
Carbothane 材料（聚碳酸酯
基聚氨酯），抗打折性能优异
低BFR导致透析不充分，增加 病人患病率和死亡率。
选择材料 和设计优 良的导管 对病人意 义重大
因血管通路问题，KT/V每降低0.1,住院率增加 11％，住院时间增加12％，费用增加940美元。
Reference 1.Hakim RM, Breyer J, Ismail N, Schulman G: Effects of dose of dialysis on morbidity and mortality. Am J Kidney Dis 23:661-669, 1994 2.Sehgal AR, Dor A, Tsai AC: Morbidity and cost implications of inadequate hemodialysis. Am J Kidney Dis 37:1223-1231, 2001
3 熟悉置管流程、掌 握置管的关键点， 是置管成功的保障。
医学血液透析长期导管置管技巧PPT培训课件
TCC导管长度的选择
•右侧颈部置管选择36-40cm •左侧颈部置管选择40-45cm •股静脉置管选择45cm以上
中国血液透析用血管通路专家共识(第 1 版)中国血液净化 2014 年 8 月第 13 卷第 8 期
2019/11/20
2019/11/20
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TCC置管术前评估
2019/11/20
特殊病人置管
2019/11/20
2019/11/20
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TCC置管术前设计
哇，这个病人好有个性！ 这不是我们愿意看到的！
病人血管资源有限！ 请规划好病人的每一条血管！
2019/11/20
TCC置管术前设计
右心房有三个入口，一个出口。
入口即上、下腔静脉口和冠状窦口。 上腔静脉
2019/11/20
8
无绝对禁忌症 1、手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血 肿、肿瘤。 2、患者不能配合、不能平卧。 3、患者有严重出血倾向。 4、患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如。 5、既往在预定插管血管有血栓形成史、外伤史或血管 外科手术史。
2019/11/20
血液净化标准操作规程(2010 版)中华人民共和国卫生部 2010年1月
1、了解患者病情，熟练掌握适应症和禁忌症 2、是否有心力衰竭、严重心律失常、休克、呼吸困难 等危重情况 3、能否平卧或Trendlenburg体位配合中心静脉穿刺 4、既往有无CVC史，穿刺部位，置管次数和有无感染 史，既往手术是否顺利等 5、有无严重出血倾向，提前做好应急预案 6、建议采用超声定位或超声引导穿刺置管，特别是颈 部有肿物或颈部手术后
中国血液透析用血管通路专家共识(第 1 版)中国血液净化 2014 年 8 月第 13 卷第 8 期
血液透析置管操作流程
血液透析置管操作流程嘿，咱今儿就来说说血液透析置管这档子事儿！你想想啊，这血液透析置管就好比是给身体里开了个特别的通道。
就像家里要通水管一样，得把管子安好，水才能顺畅地流。
首先呢，得选好地方。
这可不是随便找个地儿就行，就跟你盖房子得选个好地基似的。
一般会选在脖子这儿或者大腿根儿，这俩地儿比较合适。
然后呢，医生就得像个超级细心的工匠一样，小心翼翼地操作。
拿着那些工具，一点一点地把管子放进去。
这可不能马虎，要是不小心弄出点岔子，那可不得了！这可不是闹着玩的，就好像走钢丝，得稳稳当当的。
放好了管子，还得固定好呀！不然它跑来跑去的可不行。
就像你刚种下去的小树苗，得拿个架子给它固定住，不然风一吹就倒了。
这固定也是有讲究的，不能太紧也不能太松，得恰到好处。
接着呢，还得时刻观察着。
看看管子有没有啥问题，有没有出血啊，有没有移位啊。
这就好比你养了个小宠物，得时刻留意它有没有不舒服。
你说这管子在身体里，那是不是得保持干净啊？当然啦！就跟咱每天要洗脸刷牙一样，得注意卫生。
不然感染了可就麻烦大了。
这血液透析置管啊，看着简单，其实里面的学问大着呢！每一步都得仔仔细细的，不能有一点差错。
医生们那可是肩负着重大的责任呢，就跟战士上战场一样，得全力以赴。
咱老百姓也得好好配合医生，该注意的注意，该小心的小心。
可别不当回事儿，这可是关乎咱自己身体的大事儿啊！要是不好好对待，那最后遭罪的不还是自己嘛！总之啊，血液透析置管是个很重要的事儿，大家都得重视起来。
医生们要用心，咱患者也要上心，这样才能让这个特别的通道好好地为我们的健康服务呀！原创不易，请尊重原创，谢谢!。
血液透析长期导管置管技巧
2020/5/20
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8
无绝对禁忌症
1、手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血 肿、肿瘤。
2、患者不能配合、不能平卧。
3、患者有严重出血倾向。
4、患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如。
5、既往在预定插管血管有血栓形成史、外伤史或血管 外科手术史。
2020/5/20
血液净化标准操作规程(2010 版)中华人民共和国卫生部 2010年1月
2017年美国CDC/HICPAC血a 管内导管相关感染预防指南
31
最大无菌屏障预防
2020/5/20
2017年美国CDC/HICPAC血a 管内导管相关感染预防指南
32
穿刺
• 建议超声定位或引导下穿刺（中国血液透析用血管通路专家
共识及K/DOQI指南）
• 如何判断是静脉（颜色、压力、血气分析等）
2020/5/20
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TCC置管术前设计
锁骨
我们期待的情况，出口位于 锁骨下，Cuff位于锁骨上。
2020/5/20
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2020/5/20
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最大无菌屏障预防
• 留置中心血管内导管时，要使用最大无菌屏障预防
• 包括：帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套和覆盖 全身的大无菌巾。
2020/5/20
中国血液透析用血管通路专家共识(第 1 版)中国血液净化 2014 年 8 月第 13 卷第 8 期
2020/5/20
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TCC置管术前设计
我们不希 望看到这 样的设计
2020/5/20
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TCC置管术前设计
怎么设计？
我们也不希望看到这样的设计
维持性血液透析病人长期留置带涤纶套双腔导管的规范操作及护理
真地进行换液操作㊂居家透析治疗时,正确洗手十分重要㊂护士要教会病人及家属六步洗手法,洗手时用流体皂液和充足的流动水,特别注意甲缝及手指间的清洁,洗手时间达3m i n,彻底洗净后,不可再触摸其他东西㊂居家换液时环境要清洁㊁光线充足,严格禁止饲养的小动物如狗㊁猫等在透析房间和放置透析物品的房间内出现,避免有漂浮的毛发㊂重点是换液时应关闭门窗和风扇,避免接打电话,避免人员走动㊂3.3.2 早期出口处护理的培训㊁宣教 早期出口处的护理可由腹膜透析专职护士完成,每周换药1次,操作过程必须严格遵守无菌原则,戴口罩㊁手套,注意不要让消毒剂流进出口处和隧道内,原则上会损伤细胞,延长切口愈合时间㊂术后2周不要洗澡,不能盆浴,不能让出口处浸泡在水里,导管腰带或胶布固定好,避免牵拉损伤㊂3.3.3 长期出口处护理的培训㊁宣教 教育病人及家属,长期护理的意义在于预防出口处和隧道的感染,尤其是洗澡之后的出口处护理,洗澡时要用干净的水从上至下淋浴,使用人工肛袋保护出口处导管,洗完澡后观察出口处皮肤是否有红肿㊁渗血或有脓液,观察导管是否破裂,并做好固定㊂然后用不含酒精的碘液,环形涂消导管口周围皮肤,面积超过5c m ,并用无菌敷料覆盖出口处,如有异常除了记录下来还要及时报告医生㊂4 小结腹膜透析导管是尿毒症病人在长期维持腹膜透析中的唯一透析通路,视为病人的 生命线㊂为保护好病人的 生命线 ,腹膜透析护士不仅要熟悉每位病人的基本情况,每个月对病人进行回访,督促执行严格的无菌操作㊂指导病人6个月来院复查1次㊂考核病人及家属的换液无菌操作流程,对其中存在的问题进行再培训㊂评估导管出口处皮肤情况,及时采取有效的护理措施能降低导管出口处感染的发生几率,从而改善腹膜透析病人的生存质量,提高生存率㊂参考文献:[1] 刘苗.腹膜透析患者如何自我护理[J ].中国医药指南,2009,(1)6:144145.[2] 栗婷.腹膜透析导管出口处感染的原因及对策[J ].中国实用医药,2011(6):116117.[3] 杨晋,吴昭如.持续性非卧床腹膜透析患者导管出口感染的原因及护理方法[J ].中国医药指南,2012,6(10):306307.[4] 马晓萍,刘新萍.百多邦软膏在预防永久性置管隧道口感染中的应用[J ].中外健康文摘,2011,28(2):66.作者简介 潘文艳单位:475003,河南省开封市第二人民医院㊂(收稿日期:20140625)(本文编辑王钊林)维持性血液透析病人长期留置带涤纶套双腔导管的规范操作及护理区丽珍摘要:[目的]探讨维持性血液透析病人长期留置带涤纶套双腔导管的规范操作及护理要点㊂[方法]选取2013年6月 2013年12月血液科收治的使用长期性留置带涤纶套双腔导管者33例为研究对象,采用回顾性研究,总结33例病人的诊疗及护理过程,整理操作规范及护理要点㊂护理要点包括充分做好术前准备㊁心理护理㊁积极预防导管相关感染㊁积极预防栓塞㊁保持置管通畅㊂[结果]33例病人导管使用时间5个月~35个月,使用时间为13.88个月ʃ1.31个月;3例病人拔管,1例为导管栓塞处理后无效拔管,2例为感染处理后无效拔管,其余病人均情况良好,未发生留置管相关不良反应,且病人透析效果满意,均恢复良好㊂[结论]规范长期留置带涤纶套双腔导管的操作及护理,有助于提高护理人员对于导管维护重要性的认识,保证留置导管的长期使用,改善血液透析效果㊂关键词:维持性血液透析;带涤纶套双腔导管;规范操作;护理中图分类号:R 473.5 文献标识码:A d o i :10.3969/j.i s s n .16744748.2014.28.035 文章编号:16744748(2014)28265402 为了改善透析效果,我院将带涤纶套双腔导管应用于长期血液透析病人之中,取得了较为满意的结果㊂为探讨维持性血液透析病人长期留置带涤纶套双腔导管的规范操作及护理要点,笔者选取我院病人为研究对象,开展如下研究㊂现报告如下㊂1 资料与方法1.1 一般资料 选取2013年6月 2013年12月我院血液科收治的使用长期性留置带涤纶套双腔导管者33例为研究对象,男13例,女20例;年龄36岁~65岁(45.86岁ʃ4.45岁):原发病:慢性肾小球肾炎7例,糖尿病肾病8例,高血压肾病6例,恶性肿瘤导致的肾病5例,痛风导致的肾病4例,其他原因导致的肾病3例㊂1.2 方法 采用回顾性研究,总结33例病人的诊疗及护理过程,总结操作规范及护理要点㊂1.2.1 操作方法 采用Q u i n t o n 公司生产的P e r m -c a t h 带涤纶套双腔导管㊂留置导管术多在血透的前1d 进行,插管均在放射介入室内,在局部麻醉下进行,㊃4562㊃C H I N E S EG E N E R A LP R A C T I C E N U R S I N G O c t o b e r 2014V o l .12N o .28首选右侧颈内静脉㊂病人的皮下隧道长约15c m,由一涤纶套固定㊂为防止细菌感染,涤纶套一般埋于皮下距皮肤出口处1c m~2c m㊂在导管出口处,选择3M胶布进行覆盖,且导管腔内用生理盐水及肝素封管备用㊂双腔导管完成置入后急诊透析病人可立即使用,一般透析病人,可在双腔导管留置术24h后使用㊂使用时,将包裹纱布拆除,并按常规消毒的方法为双腔导管的动静脉接头㊁导管口及周围皮肤进行消毒㊂铺好无菌治疗巾,并用无菌纱布覆盖在导管皮肤出口处,去除肝素帽后,进行导管接口的再次消毒㊂将保留管内的肝素和部分残余血液用无菌注射器抽出(各2m L ~5m L),观察管内有无血栓,然后再注入首剂肝素,为病人连接透析管路以进行血液透析㊂在病人血液透析完成后,导管管口进行常规消毒㊂分别在动静脉导管内注入生理盐水(10m L~20m L),以保证管腔内无血液㊂然后再注入肝素(1.5m L)防导管内血栓形成,用肝素帽封闭管口㊂最后用无菌纱布进行包扎与固定,以3M敷料覆盖导管皮肤出口处㊂1.2.2护理要点 ①充分做好术前准备在实施手术前,充分了解病人的体重㊁血压㊁留置处血管情况及各项临床检验㊁检查结果,以预防手术中可能出现的各种情况㊂②心理护理㊂病人术前会存在焦虑㊁紧张㊁恐惧等不良情绪[1],不利于手术的进行以及后期的护理,所以要做好健康宣教及心理护理工作,充分解释,耐心回答[2],以消除病人及其家属的不良情绪,树立治疗信心,使之处于最佳的状态,积极配合插管治疗㊂③积极预防导管相关感染㊂为病人连接置管时做到充分消毒皮肤和裸露导管,用无菌敷料覆盖,密切关注是否存在红肿与渗出㊂要求病人保持个人卫生,保持敷料及导管周围皮肤的清洁㊁干燥㊂且每间隔2个月,预防性使用抗生素盐水配合肝素进行封管㊂④积极预防栓塞㊂每次血液透析前将管内不参与血液循环的上次封管液和血液废弃,以防止病人因此产生发热反应及血栓的进入[3]㊂在透析结束后分别在动静脉端快速注入用生理盐水(8m L~10m L),再用肝素盐水(625U/m L)注入双腔导管内进行正压封管(各2m L)㊂每1个月均应用尿激酶封管,以定期溶栓㊂⑤保持置管通畅㊂指导病人在透析过程中保持正确的体位[4],以避免压迫导管㊂同时,做好巡护工作,定时检查留置管情况,妥善固定,防止导管发生弯曲㊂一旦滑脱,则立即压迫止血并及时处理㊂如病人存在血流量不足情况,则尝试调整调整导管位置,保证血流通畅㊂告知病人尽量穿对襟的上衣,避免脱衣服时将导管带出㊂2结果33例病人导管使用时间5个月~35个月,使用时间为13.88个月ʃ1.31个月㊂使用过程中控制血流量速度为200m L/m i n~360m L/m i n㊂3例病人拔管,1例为导管栓塞处理后无效拔管,2例为感染处理后无效拔管,其余病人均情况良好,未发生留置管相关不良反应,且病人透析效果满意,均恢复良好㊂3讨论血液透析是能衰竭的替代治疗常用的方法之一,而有效并且稳定可靠的血管通路的建立是血液透析顺利进行的前提[5,6]㊂长期留置带涤纶套深静脉导管手术操作简单[7],且每次血液透析不需再次的静脉穿刺,可较大程度的减轻病人痛苦,为血液透析病人提供了一条安全㊁实用的重要血管通路[8,9]㊂感染和血栓形成是血液透析中最常见的并发症[10],本次护理要点中有针对这两种情况的积极预防措施,可以有效降低并发症的发生,以延长导管和静脉使用时间,提高病人的生命和生存质量㊂综上所述,规范长期留置带涤纶套双腔导管的操作及护理,有助于提高护理人员对于导管维护重要性的认识,提升护理技能及水平,较好地应对及处理并发症,以保证留置导管的长期使用,改善血液透析效果㊂参考文献:[1]叶君红,刘秀娟,廖江虹,等.带涤纶套双腔导管在血液透析病人中的应用[J].天津护理,2010,18(2):90.[2]曹兰支,周怡,谢培杰,等.长期性留置带涤纶套双腔导管在血液透析中的使用及护理[J].中国美容医学,2012,21(18):576577.[3]刘琨,沈冰,欧娇英,等.右侧颈内静脉留置带涤纶套双腔导管血液透析的临床应用[J].中国临床实用医学,2009,3(5):2223.[4]陈万美,包娅.长期留置带涤纶套双腔导管在血液透析中的应用[J].护士进修杂志,2007,22(5):461462.[5]蔡卓芬.维持性血液透析病人长期留置带涤纶套双腔导管的规范操作及护理[J].全科护理,2013,11(3A):699700.[6] M o i s tL M,T r p e s k iL,N aY.I n c r e a s e dh e m o d i a l y s i sc a t h e t e ru s ei nC a n a d aa n da s s o c i a t e d m o r t a l i t y r i s k:D a t af r o mt h eC a n a d i a nO r g a n R e p l a c e m e n t R e g i s t r y20012004[J].C l i n J A m S o c N e p h r o l,2008,(06):17261732.[7]杜渊,杜浩昌,李春庆,等.带涤纶套中心静脉长期导管在血液透析病人中的生存状况及影响因素分析[J].中国现代医学杂志, 2011,21(27):34003403.[8]邱伟兰,刘琪雄,卢叶明,等.两种血管通路血液透析病人透析效果比较及并发症的护理[J].中国现代医药杂志,2013,15(5):5154.[9]杨萍,张云霞,王丽敏,等.大频率尿激酶治疗透析导管形成纤维蛋白鞘的护理干预[J].护理实践与研究,2012,09(3):2829.[10]黄巍,陈舜杰,吴谷奋,等.肝素联合尿激酶用于带涤纶套永久性双腔导管封管的观察及护理[J].护理学杂志,2011,26(1):2829.作者简介区丽珍单位:529000,广东省江门市五邑中医院㊂(收稿日期:20140625)(本文编辑王钊林)㊃5562㊃全科护理2014年10月第12卷第28期(总第337期)。
血透用中心静脉导管(CVC)操作规范
血透用中心静脉导管（CVC）操作规范血透用中心静脉导管分为无隧道无涤纶套导管（也叫非隧道导管nontunneled catheter，NTC，或无涤纶套导管non-cuffed catheter，NCC，或称临时导管）和带隧道带涤纶套导管（Tunneled cuffedcatheter，TCC，或称长期导管），但建议后者仅用于口头交流且不引起其他误解时使用。
一、总则1．当患者需要中心静脉插管时，医生需要认真查看患者了解病情；是否有心力衰竭、严重心律失常、休克、呼吸困难等危重情况；能否平卧或Trendlenburg 体位配合中心静脉穿刺；既往是否有CVC 史，穿刺部位，置管次数和有无感染史，以往手术是否顺利等。
2．了解患者有无严重出血倾向，防止置管后或置管造成严重出血，有高危出血风险应注意提前处理并制定应急预案。
3．建议采用超声波定位或超声波引导穿刺插管。
特别是颈部有肿物，或者颈部手术后，因局部解剖关系发生变化，静脉定位不准确，容易误伤血管、神经和胸膜顶，不宜盲目行颈内静脉穿刺置管。
既往有中心置管史、心脏起搏器植入式或进行过其他有可能造成中心静脉狭窄操作或手术的患者建议在介入室进行置管。
4 .颈部静脉NCC 原则上使用不得超过4 周，如果预计需要留置4 周以上，则应当采用TCC。
股静脉NC建议不超过1 周，长期卧床患者可以视情况酌情延长至2～4周。
5 .导管长度的选择：①建议NCC（导管体内长度）：右颈内静脉通常选择12～15cm，左颈内静脉选择15～19cm，股静脉需要选择19cm 以上长度的导管；②TCC（导管全长）：右颈内静脉通常选择36～40cm，左颈内静脉选择40～45cm，股静脉应当选择45cm 以上的导管。
6．儿童患者：不能配合置管操作的儿童患者施行颈内静脉或锁骨下静脉置管时建议采用基础麻醉或镇静方法；术前注意准备与儿童身高相匹配的导管型号。
二、中心静脉无隧道无涤纶套导管置管术（一）适应证1．有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭）。
血透长期导管置管的医疗护理
主要内容 1
2 3 4 5
概述 目旳及意义 适应症与禁忌症ldinger技术，并采用撕脱型扩张 导管置管法，在皮下建立一种皮下隧道 (tunnel)，并经过导管本身旳涤纶套(cuff)与 皮下组织粘连封闭了皮肤入口至中心静脉旳缝 隙，使得该导管固定愈加轻易和牢固，感染旳 机会降低，使用时间大大延。
感染旳预防及处理
1.严格无菌、规范及熟练操作
2.注意体温和导管皮肤出口部位
3.导管接头及出口仔细消毒, 注意清除出口处分泌物、 血痂; 每次透析更换肝素帽、局部敷料
4.遵医嘱全身或局部使用抗生素
5.g2
出血旳原因及处理
• 1.因为置管时过分扩张皮肤所致---在置管时 应适度扩张皮肤及皮下组织，以留置管恰能 过为宜。
1.1
长久导管与临时导管旳比较
材质
• 聚氨酯：体 外有一定旳
临时管 硬度，以便 穿刺，体温 下会变软
• 分为硅胶和
再循 环率
流量
感染率 透析效果 使用时间
高
250ml/min 350ml/min
高
•短 ， 不 不
差
小 于
21 天
1.2
无心肺 再循环
优点
插入后即 可使用
手术并不 复杂
无血流动力学 紊乱及窃血综
3.2
禁忌症
手术置管部位皮肤或软组 织有破损、感染、血肿、
肿瘤 患者不能配合，不能平卧
患者有严重出血倾向
既往在预定插管血管有血栓形成
史、外伤史或血管外科手术史
禁
忌
患者存在颈内静脉解剖变异或
证
严重狭窄甚至缺乏
其他
无绝对禁忌证
4
长久导管旳护理
血透长期导管置管的护理
避免导管受压： 避免导管受压 防止导管堵塞
定期更换导管： 定期更换导管 保证导管通畅
观察导管情况： 观察导管情况 及时发现问题
并处理
保持导管清洁定 期更换敷料
避免导管受压、 扭曲或牵拉
避免接触水、肥 皂等刺激性物质
定期监测导管功 能如有异常及时 就医
保持良好的饮食习惯避免高脂肪、高糖、高盐的食物 保持适当的运动如散步、慢跑等增强体质 保持良好的睡眠习惯保证充足的睡眠时间 保持良好的心理状态避免过度紧张和焦虑
发现导管堵 塞：立即停 止透析联系 医生进行处
理
导管脱出： 立即停止透 析联系医生
进行处理
导管破裂： 立即停止透 析联系医生
进行处理
导管感染： 立即停止透 析联系医生
进行处理
导管移位： 立即停止透 析联系医生
进行处理
导管漏血： 立即停止透 析联系医生
进行处理
保持导管清洁： 定期清洁导管
避免感染
置管前准备： 包括患者评估、 器械准备、环
境准备等
置管过程：包 括穿刺、导管 插入、固定等
步骤
置管后护理： 包括导管维护、 感染预防、并
发症处理等
置管注意事项： 包括操作规范、 患者配合、术
后观察等
定期更换敷料保持敷料干燥
避免导管受压防止导管移位
保持导管清洁避免感染
定期检查导管确保导管通畅
评估患者的身体状况包括血压、 心率、呼吸等
功率高
确保患者身体状况良好无严重疾病或感染 检查患者皮肤状况确保无破损、感染等 准备必要的医疗设备如导管、穿刺针等 确保操作环境清洁、无菌避免感染风险
每日清洁：使用生理盐水或无 菌水清洁导管表面
消毒方法：使用碘伏或酒精进 行消毒
深静脉长期导管留置和处理
导管功能不良的原因
晚期导管功能不良通常由以下原因引起
血栓形成（包括导管内血栓、导管周围血栓 和自体静脉或右心房血栓形成）
纤维鞘形成 导管破损 导管硬接口处血石沉积 导管相关的再循环率过高等
早期流量问题
鉴别诊断
扭曲-常是在转弯顶部 顶端位置不良-太高或太低 顶端方向不良-动脉端靠近血管壁侧 缝合太紧 顶端在其它血管
导管固定不良
导管功能不良-机械性因素
调整导管位置,纠正机械性因素
导管功能不良-栓塞
中心静脉置管病人有较高导管相关 栓塞发生率
用彩色多普勒检测:33%栓塞率
导管功能不良-栓塞
A.导管功能低下的病人应该用尿激 酶腔内注射治疗
功能不良导管
尿激酶5000u保留4h 可重复4h
导管功能仍未恢复
最完美的血管通路
立即或快速成熟 经久耐用 高血流量 低血栓形成率 低感染发生率 容易将导管插入 透析结束后能快速止血 隐蔽 血透位置舒适 不用针刺
导管 内瘘(仅成熟时) 内瘘，移植血管， ‘导管’ 内瘘 内瘘 导管 导管
导管，‘内瘘’，‘移植 血管’
导管，‘内瘘’，‘移植 血管’
对照组:不同病人操作时不更换手套、不 常规带口罩、不常规清洗导管出口处、去 掉肝素帽后在上机前导管出口长时间暴露 在空气中
Seminars in Dialysis 2003,16:5 403–405
CRB 预防措施
研究组：根据以下措施
1. 在移走导管帽之前，用碘伏纱布分别包裹导 管端口处5分钟；
2. 不要用血管钳夹透析导管,以免血 栓掉下
3. 先拔出导管,再剪断导管
深静脉长期导管留置和处理
长期血透导管概况 导管置入 置管并发症 导管功能不良 导管相关感染 本院长期导管留置经验
血液透析长期导管置管技巧课件
只要给我一个点，导管留置到永远。 Just give me a point, the catheter
stays forever.
2020/7/22
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倡议
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谢谢
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NoSUCCESS
THANK YOU
Image
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静脉血管走形
2020/7/22
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2020/7/22
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颈内静脉变异
2020/7/22
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2020/4/7
血液透析长期导管置管技巧
TCC置管术前设计
我们不希 望看到这 样的设计
2020/4/7
血液透析长期导管置管技巧
TCC置管术前设计
怎么设计？
我们也不希望看到这样的设计
2020/4/7
血液透析长期导管置管技巧
TCC置管术前设计
术前设计好出口 位置及Cuff位置
2020/4/7
血液透析长期导管置管技巧
2017年美国CDC血/H液I透C析PA长C期血导管管置内管导技管巧相关感染预防指南
2、半年到1年内即可行肾移植的过渡期患者。 3、对于部分生命期有限的尿毒症患者，尤其是晚期肿瘤合
并尿毒症患者。
4、不能建立AVF且不能进行肾移植的患者。
5、患有严重的动脉血管病的患者，特别是老年患者。 6、血压低而不能维持AVF血流量者。
7、反复心力衰竭发作，AVF可能加重或诱发心力衰竭的患者
中国血液透析用血管通路专家共识(第 1 版)中国血液净化 2014 年 8 月第 13 卷第 8 期
TCC（Tunneled cuffed catheter）置管技巧
血液净化中心
2020/4/7
血液透析长期导管置管技巧
1
2020/4/7
血液透析长期导管置管技巧
2
维持性血液透析血管通路的比例目标
• 自体动静脉内瘘＞80% • 移植物动静脉内瘘＞10% • 带隧道带涤纶套导管＜10%
中国血液透析用血管通路专家共识(第 1 版)中国血液净化 2014 年 8 月第 13 卷第 8 期
血液透析长期导管置管技巧
9
2020/4/7
血液透析长期导管置管技巧
10
颈内静脉解剖
颈内静脉起始于颅底， 在颈部颈内静脉全程位 于胸锁乳突肌锁骨头前 缘的下面、颈总动脉的 前外方，在胸锁关节处 与锁骨下静脉汇合成无 名静脉入上腔静脉。
2020/4/7
血液透析长期导管置管技巧
静脉血管走形
2020/4/7
为什么首选右侧颈内静脉
•右颈内静脉与右无名静脉和上腔静脉 几乎成一直线 •胸导管位于左侧 •胸膜顶右侧低于左侧。
2020/4/7
血液透析长期导管置管技巧
TCC导管长度的选择
•右侧颈部置管选择36-40cm •左侧颈部置管选择40-45cm •股静脉置管选择45cm以上
中国血液透析用血管通路专家共识(第 1 版)中国血液净化 2014 年 8 月第 13 卷第 8 期
右心房有三个入口，一个出口。
入口即上、下腔静脉口和冠状窦口。 上腔静脉
出口即右房室口，右心房借助其通 向右心室。
右心房通过上、下腔静脉口，接纳 右心房
全身静脉血液的回流，还有一小的 冠状窦口，是心脏本身静脉血的回 流口。
下腔静脉
2020/4/7
右心室
血液透析长期导管置管技巧
TCC置管术前设计
导管尖端位置
TCC置管术前设计
锁骨
我们期待的情况，出口位于 锁骨下，Cuff位于锁骨上。
2020/4/7
血液透析长期导管置管技巧
2020/4/7
血液透析长期导管置管技巧
30
最大无菌屏障预防
• 留置中心血管内导管时，要使用最大无菌屏障预防
• 包括：帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套和覆盖 全身的大无菌巾。
2020/4/7
2020/4/7
血液透析、手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血 肿、肿瘤。
2、患者不能配合、不能平卧。
3、患者有严重出血倾向。
4、患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如。
5、既往在预定插管血管有血栓形成史、外伤史或血管 外科手术史。
2020/4/7
血液净化标准操作规程(2010 版)中华人民共和国卫生部 2010年1月
血液透析长期导管置管技巧
2020/4/7
血液透析长期导管置管技巧
颈内静脉变异
2020/4/7
血液透析长期导管置管技巧
置管血管的选择顺序 右颈内静脉
右颈外静脉
左颈内静脉 左颈外静脉
锁骨下静脉 股静脉
2020/4/7
中国血液透析用血管通路血专液家透共析长识期(第导1管版置)管中技国巧血液净化 2014 年 8 月第 13 卷第 8 期
2020/4/7
血液透析长期导管置管技巧
特殊病人置管
2020/4/7
血液透析长期导管置管技巧
2020/4/7
血液透析长期导管置管技巧
21
TCC置管术前设计
哇，这个病人好有个性！ 这不是我们愿意看到的！
病人血管资源有限！ 请规划好病人的每一条血管！
2020/4/7
血液透析长期导管置管技巧
TCC置管术前设计
1、颈部留置TCC的导管尖端应该位于右心房中上部 2、下腔静脉留置TCC导管尖端应该在下腔静脉甚至右心房内 3、颈部导管尖端位置可以根据术前胸部X平片右心房位置与 前肋骨或前肋骨间隙的相对应位置确认，大多数位于第三前 肋骨或第3、4前肋骨间隙水平；或者在DSA下置管。
中国血液透析用血管通路专家共识(第 1 版)中国血液净化 2014 年 8 月第 13 卷第 8 期
2020/4/7
血液透析长期导管置管技巧
TCC置管术前设计
导管隧道及Cuff的位置
1、导管尖端确定后再根据导管的长度确定导管出口 位置，导管Cuff距离出口2-3cm为宜 2、导管隧道必须保持较大弧度以防止导管打折。
中国血液透析用血管通路专家共识(第 1 版)中国血液净化 2014 年 8 月第 13 卷第 8 期
2020/4/7
血液透析长期导管置管技巧
3
新发病人血管通路使用情况
血液透析长期导管置管技巧
不同国家血管通路使用情况
血液透析长期导管置管技巧
TCC导管使用率增加， 如何更换的留置导管？
2020/4/7
血液透析长期导管置管技巧
6
2020/4/7
血液透析长期导管置管技巧
7
1、AVF尚处于成熟期，而需等待4周以上；或者拟行AVF手术， 因病情需要尽快开始血液透析的患者。
2020/4/7
血液透析长期导管置管技巧
2020/4/7
血液透析长期导管置管技巧
18
TCC置管术前评估
1、了解患者病情，熟练掌握适应症和禁忌症 2、是否有心力衰竭、严重心律失常、休克、呼吸困难 等危重情况 3、能否平卧或Trendlenburg体位配合中心静脉穿刺 4、既往有无CVC史，穿刺部位，置管次数和有无感染 史，既往手术是否顺利等 5、有无严重出血倾向，提前做好应急预案 6、建议采用超声定位或超声引导穿刺置管，特别是颈 部有肿物或颈部手术后