珙县2013年新农合补偿方案-定稿

珙县2013年新农合补偿方案-定稿珙县新型农村合作医疗管理委员会文件珙合管委〔2013〕1号珙县新型农村合作医疗管理委员会关于印发《珙县2013年新型农村合作医疗补偿实施方案》的通知各镇（乡）人民政府,县级各部门，各定点医疗机构:为进一步规范新型农村合作医疗的管理工作,提高参合农民受益水平,扩大受益面，根据省、市的要求，结合我县实际，经研究，决定调整新农合补偿方案。

现将调整后的《珙县2013年新型农村合作医疗补偿实施方案》下发你们，请认真执行。

珙县新型农村合作医疗管理委员会2013年5月16日珙县2013年新型农村合作医疗补偿实施方案根据《四川省卫生厅、财政厅关于下发2013年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》（川卫办发〔2013〕89号）、《宜宾市卫生局、财政局关于转发2013年四川省新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》（宜卫办发〔2013〕147号）要求,结合我县实际,特制定本实施方案。

一、补偿模式和原则2013年我县新型农村合作医疗的补偿模式采用大病统筹加门诊统筹补偿的模式。

补偿原则是“坚持以收定支、收支平衡，坚持住院补偿为主，兼顾门诊受益面，坚持分级医疗、引导患者合理分流，坚持支付方式改革创新、控制医药费用不合理增长”。

二、人均筹资标准2013年，参合农民筹资水平为340元/人/年，其中，各级政府补助标准为280元/人/年，参合农民个人缴费为60元/人/年。

三、基金分配及使用范围（一）风险基金：风险基金总体规模保持在当年筹资总额的10%，在往年已提取基础上，补齐不足部份。

（二）门诊统筹基金: 门诊统筹基金按当年筹资总额扣除上缴风险基金后的28%提取，实行全县统一管理，用于参合农民在定—3—点医疗机构发生的普通门诊医疗费用、特殊门诊慢性病医疗费用补偿和乡村级门诊一般诊疗费支付。

2006-2009年家庭账户所剩余额，可以继续用于支付门诊费用、县内门诊统筹和住院的自付部份。

（三）住院统筹基金：住院统筹基金按当年筹资总额扣除上缴风险基金后的72%提取，用于参合农民住院费用和提高重大疾病保障的补偿。

（四）大病医疗保险基金：按照四川省发改委等部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见（试行）》要求，宜宾市2013年开展大病医疗保险试点，在新农合历年结余基金中提取20元/人上划市级用于购买大病保险。

大病保险实行市级统筹。

基金支出按照《新型农村合作医疗基金财务制度》和新农合其他相关制度规定的项目和标准执行，只能用于参合农民的医药费补偿，应由政府另行安排资金的预防接种、预防保健、健康教育等基本公共卫生服务项目不得纳入新农合补偿范围。

四、住院补偿方案（一）参合农民在定点医疗机构住院，符合新型农村合作医疗补偿—4—实行全市范围内定点公立医疗机构同等级互认，即我县参合农民在宜宾市内其他区县的定点县、乡级公立医疗机构住院享受与我县同级别定点医疗机构的报销标准。

（二）住院报销范围参合农民在医疗机构发生的住院医疗费用按照《四川省新型农村合作医疗用药目录》（2012版）、《四川省新型农村合作医疗诊疗服务项目范围》规定，扣除自费药品、诊疗项目和起付线后，再按照相应费用的比例计算。

以下服务项目所发生的医疗费用新型农村合作医疗不予报销：1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健项目；各种医疗咨询、医疗鉴定；戒烟、食疗、戒毒等。

2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

3.近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

4.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

5.就（转）诊交通费；空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电—5—炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费；膳食费；文娱活动费以及其它特需生活服务费用。

6.因违法、犯罪、斗殴、自杀、自残、酗酒、吸毒、工伤、医疗事故以及其它责任事故引发的诊疗费用。

7.在交通事故中医疗费用依法应当由第三方责任人承担，但第三方责任人逃逸、无力承担或无法确定第三人的，提供当地村委会、乡镇人民政府和县公安机关的证明材料（无力承担的还需出具县民政局的证明材料），由新农合基金先行补偿。

待确定第三人或第三方责任人有能力承担后，由交警大队牵头追偿新农合补偿资金，追回的资金进入交警大队专户管理，并及时划入新农合基金库。

8.在境外就医的。

（三）我县参合农民既享受民政等其他医疗救助优惠政策,又享受新农合报销的；或享受本方案规定的各种特殊补偿政策后的补偿总额不得超过实际住院总费用。

（四）参合农民在县内定点医疗机构住院产生的基本药物目录内的药物（包括西药、中成药、中药饮片）报销比例提高5%；新农合可报销的中医诊疗项目在原补偿比例基础上提高5%。

（五）在县内定点医疗机构及市内其他区县等级互认的公立医疗机构住院产生的物价部门规定可单独收费的、抢救治疗必须的、无其它替代材料的一次性手术用特殊材料（包括心脏起搏器、人工瓣膜、人工关节、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋植式给药装置、体内置放材料），零售价在5000元（一种或几种特殊材料合计数）以内的纳入补偿，—6—超过部分不予补偿。

在县外其他医疗机构住院产生的卫生材料费，按照《宜宾市卫生局关于印发宜宾市新型农村合作医疗市级定点医疗机构可报销一次性医用材料最高限价目录（试行）的通知》（宜卫办发〔2012〕597号）文件规定执行。

（六）提高特殊人群的医疗保障水平对已参加新农合的民政资助对象:包括农村五保户；低保户；精退人员；重点优抚对象，7—10级残疾军人，在乡老复员军人（1954年10月30日前入伍的），三属：烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属，带病回乡退伍军人，参战参试退役人员,各类残疾中的Ⅰ级和Ⅱ级残疾人，在县内定点医疗机构住院医疗费用在原比例基础上提高5%补偿。

（七）提高重大疾病医疗保障水平以下20种重大疾病均按照省市相关规定执行大病单病种限额（或定额）付费。

1.农村儿童白血病按照《关于转发〈四川省儿童白血病救治工作实施方案〉的通知》（宜卫办发〔2012〕451号）文件规定的补偿政策执行；农村儿童先心病补偿政策按《关于印发〈宜宾市开展儿童先天性心脏病救治工作计划〉的通知》（宜民政〔2012〕184号）文件执行。

2.终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等18种农村居民重大疾病按照省卫生厅、—7—发改委、民政厅关于印发《四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（试行）》（川卫办〔2013〕7号）执行。

（八）住院补偿其他有关规定1.参合农民急诊在县内定点医疗机构门诊检查后随即住院，当日门诊检查和治疗费用可纳入住院补偿范围。

2.在县内定点医疗机构住院期间因病情需要到上级医院进行疾病所必需检查后又返回住院的，其发生的检查费用按检查医院对应的住院补偿比例计算。

3.农村孕产妇在取得母婴保健执业许可的县内定点医疗保健机构住院正常分娩，应先执行国家专项补助，再按新农合政策补偿，专项补助后剩余费用不足300元的按实报销，超过300元的按以下规定补偿：县、乡级定点医疗机构定额补偿300元；市级及以上的医疗机构定额补偿500元（省、市级执行了出院即报的定点医疗机构可先执行新农合补偿）。

病理产科及产科并发症按住院比例补偿。

4.当年出生婴儿可随参合父（母）亲在父（母）亲参合地享受新农合各项补偿政策，其住院补偿只包括住院、诊疗、药品、检查等基本医疗费用，不包括生活及预防保健类的其他费用。

享受时间从出生日起至当年12月31日止；下年度应具备本地农村户口后以家庭成员身份参加新农合并缴费，方可继续享受新农合补偿政策。

5.既参加新农合又参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、农民务工医疗保险、大学生医疗保险等基本医疗保险的参合农民，住院治疗只能选择一个险种予以报销。

—8—6.既参加新农合又参加商业保险的参合农民，住院医疗费用可以先在保险公司报销，再按新农合相应比例报销，但其报销总额不得超过实际住院费用，参合农民需提供保险公司报销凭据和保险公司签字盖鲜章后的报销联发票复印件。

7.外伤住院补偿的相关规定。

（1）凡是符合《中华人民共和国工伤保险条例》规定属于工伤的，所产生的医疗费用，无论用人单位是否参加工伤保险，新农合均不予报账。

（2）违法、犯罪、斗殴、自杀、自残等一律不予补偿。

交警部门出具了交通事故责任认定书的，按交通事故责任认定书所认定的该参合农民本人应承担责任的住院医疗费用，并扣除商业保险公司报销的医疗费用，剩余医疗费用按新农合相关政策进行报销。

（3）其他意外伤害中（如农村协议用工受伤等）参合患者承担部分责任的，需出具村委、乡镇政府或其他部门组织协调经三方签字认可的协议，协议中参合患者自行承担的医疗费用按新农合规定补偿。

（4）各乡镇合管办经办人员应开展外伤调查。

与第三者无关，系自身原因造成的意外伤害，应由村委及乡镇合管办出具《珙县新型农村合作医疗意外伤害住院病员调查表》，在县外的意外伤害原则上应提供受伤当地村委会及乡镇人民政府或相关部门出具的证明材料。

外伤调查表及证明材料必须写明：患者受伤的具体时间、地点、受伤原因、是否有第三方责任人、第三方责任人承担的具体医疗费用数目等。

（5）县内定点医疗机构经治医师应在门诊病历、入院记录、出院—9—小结中对外伤病例的事发时间、地点、原因、受伤情况等作出详细真实记录，凡病历中描述不清，造成审核错误的，其患者的补偿费用由医疗机构承担，新农合基金不予支付。

（6）受伤参合农民隐瞒受伤原因的，医务人员或相关部门违背真实情况出具虚假材料的，一经发现，严肃处理，情节严重的将追究其相应的法律责任。

8.当年住院医疗费用原则上在次年3月底前完清报账手续，逾期不予报账。

特殊情况需提供相应的依据和证明材料。

（九）推进支付方式改革，建立住院费用控制机制积极推行在县内定点医疗机构实行新农合住院统筹基金总额预算管理和部分单病种付费、指标考核等相结合的混合支付方式改革，并建立次均住院费用、次均门诊费用、日均床日费用、自费费用比例等指标监测机制，严格控制医疗费用不合理增长，并纳入年度目标考核（总额预算控制实施方案另文下发）。

五、门诊补偿方案（一）门诊统筹补偿1.补偿标准：普通门诊费用补偿不设起付线，补偿范围内门诊费用补偿比例县级定点医疗机构为80%，乡镇级为85%，村级为90%。

封顶线每人每年80元，家庭成员可共用。

根据国家、省、市相关规定，实施国家基本药物制度的县内定点乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心一般诊疗费（含挂号费、诊查费、注射费）标准为每门诊人次10元，村级卫生站为每人次5元。