珙县2013年新农合补偿方案-定稿

珙县2013年新农合补偿方案-定稿

珙县新型农村合作医疗管理委员会文件

珙合管委〔2013〕1号

珙县新型农村合作医疗管理委员会

关于印发《珙县2013年新型农村合作医疗补偿

实施方案》的通知

各镇（乡）人民政府,县级各部门，各定点医疗机构:

为进一步规范新型农村合作医疗的管理工作,提高参合农民受益水平,扩大受益面，根据省、市的要求，结合我县实际，经研究，决定调整新农合补偿方案。现将调整后的《珙县2013年新型农村合作医疗补偿实施方案》下发你们，请认真执行。

珙县新型农村合作医疗管理委员会

2013年5月16日

珙县2013年新型农村合作医疗补偿实施方案

根据《四川省卫生厅、财政厅关于下发2013年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》（川卫办发〔2013〕89号）、《宜宾市卫生局、财政局关于转发2013年四川省新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》（宜卫办发〔2013〕147号）要求,结合我县实际,特制定本实施方案。

一、补偿模式和原则

2013年我县新型农村合作医疗的补偿模式采用大病统筹加门诊统筹补偿的模式。

补偿原则是“坚持以收定支、收支平衡，坚持住院补偿为主，兼顾门诊受益面，坚持分级医疗、引导患者合理分流，坚持支付方式改革创新、控制医药费用不合理增长”。

二、人均筹资标准

2013年，参合农民筹资水平为340元/人/年，其中，各级政府补助标准为280元/人/年，参合农民个人缴费为60元/人/年。

三、基金分配及使用范围

（一）风险基金：风险基金总体规模保持在当年筹资总额的10%，在往年已提取基础上，补齐不足部份。

（二）门诊统筹基金: 门诊统筹基金按当年筹资总额扣除上缴风险基金后的28%提取，实行全县统一管理，用于参合农民在定

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点医疗机构发生的普通门诊医疗费用、特殊门诊慢性病医疗费用补偿和乡村级门诊一般诊疗费支付。2006-2009年家庭账户所剩余额，可以继续用于支付门诊费用、县内门诊统筹和住院的自付部份。

（三）住院统筹基金：住院统筹基金按当年筹资总额扣除上缴风险基金后的72%提取，用于参合农民住院费用和提高重大疾病保障的补偿。

（四）大病医疗保险基金：

按照四川省发改委等部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见（试行）》要求，宜宾市2013年开展大病医疗保险试点，在新农合历年结余基金中提取20元/人上划市级用于购买大病保险。大病保险实行市级统筹。

基金支出按照《新型农村合作医疗基金财务制度》和新农合其他相关制度规定的项目和标准执行，只能用于参合农民的医药费补偿，应由政府另行安排资金的预防接种、预防保健、健康教育等基本公共卫生服务项目不得纳入新农合补偿范围。

四、住院补偿方案

（一）参合农民在定点医疗机构住院，符合新型农村合作医疗补偿

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实行全市范围内定点公立医疗机构同等级互认，即我县参合农民在宜宾市内其他区县的定点县、乡级公立医疗机构住院享受与我县同级别定点医疗机构的报销标准。

（二）住院报销范围

参合农民在医疗机构发生的住院医疗费用按照《四川省新型农村合作医疗用药目录》（2012版）、《四川省新型农村合作医疗诊疗服务项目范围》规定，扣除自费药品、诊疗项目和起付线后，再按照相应费用的比例计算。

以下服务项目所发生的医疗费用新型农村合作医疗不予报销：

1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健项目；各种医疗咨询、医疗鉴定；戒烟、食疗、戒毒等。

2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

3.近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

4.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

5.就（转）诊交通费；空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电

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炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费；膳食费；文娱活动费以及其它特需生活服务费用。

6.因违法、犯罪、斗殴、自杀、自残、酗酒、吸毒、工伤、医疗事故以及其它责任事故引发的诊疗费用。

7.在交通事故中医疗费用依法应当由第三方责任人承担，但第三方责任人逃逸、无力承担或无法确定第三人的，提供当地村委会、乡镇人民政府和县公安机关的证明材料（无力承担的还需出具县民政局的证明材料），由新农合基金先行补偿。待确定第三人或第三方责任人有能力承担后，由交警大队牵头追偿新农合补偿资金，追回的资金进入交警大队专户管理，并及时划入新农合基金库。

8.在境外就医的。

（三）我县参合农民既享受民政等其他医疗救助优惠政策,又享受新农合报销的；或享受本方案规定的各种特殊补偿政策后的补偿总额不得超过实际住院总费用。

（四）参合农民在县内定点医疗机构住院产生的基本药物目录内的药物（包括西药、中成药、中药饮片）报销比例提高5%；新农合可报销的中医诊疗项目在原补偿比例基础上提高5%。

（五）在县内定点医疗机构及市内其他区县等级互认的公立医疗机构住院产生的物价部门规定可单独收费的、抢救治疗必须的、无其它替代材料的一次性手术用特殊材料（包括心脏起搏器、人工瓣膜、人工关节、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋植式给药装置、体内置放材料），零售价在5000元（一种或几种特殊材料合计数）以内的纳入补偿，

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超过部分不予补偿。在县外其他医疗机构住院产生的卫生材料费，按照《宜宾市卫生局关于印发宜宾市新型农村合作医疗市级定点医疗机构可报销一次性医用材料最高限价目录（试行）的通知》（宜卫办发〔2012〕597号）文件规定执行。

（六）提高特殊人群的医疗保障水平

对已参加新农合的民政资助对象:包括农村五保户；低保户；精退人员；重点优抚对象，7—10级残疾军人，在乡老复员军人（1954年10月30日前入伍的），三属：烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属，带病回乡退伍军人，参战参试退役人员,各类残疾中的Ⅰ级和Ⅱ级残疾人，在县内定点医疗机构住院医疗费用在原比例基础上提高5%补偿。

（七）提高重大疾病医疗保障水平

以下20种重大疾病均按照省市相关规定执行大病单病种限额（或定额）付费。

1.农村儿童白血病按照《关于转发〈四川省儿童白血病救治工作实施方案〉的通知》（宜卫办发〔2012〕451号）文件规定的补偿政策执行；农村儿童先心病补偿政策按《关于印发〈宜宾市开展儿童先天性心脏病救治工作计划〉的通知》（宜民政〔2012〕184号）文件执行。

2.终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I

型糖尿病、甲亢、唇腭裂等18种农村居民重大疾病按照省卫生厅、

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