3 肝癌放疗临床路径

肝癌放射治疗临床路径

一、肝癌放射治疗临床路径

（一）适用对象。

第一诊断为肝癌（ICD-10：C22.901，Z85.009），行放射治疗。

1、一般适应症

（1）肿瘤局限，因肝功能不佳不能进行手术；

（2）肿瘤位于重要解剖部位，在技术上无法切除；

（3）患者拒绝手术；

（4）对发生远处转移的患者有时可行姑息性放疗以控制疼痛或缓解压迫症状。

2、主要适应症

（1）一般情况好，KPS≥70分，肝功能分级Child-Pugh 不低于B级；

（2）手术后有残留病灶；

（3）需要肝脏局部肿瘤处理，否则会产生严重的并发症，如肝门的梗阻，门静脉和肝静脉瘤栓；

4.远处转移灶的姑息治疗，如淋巴结转移，肾上腺转

移和骨转移，可减轻患者症状，改善生活质量。

（二）诊断依据。

根据卫生部《原发性肝癌诊疗规范（2011）》等。

1.症状：肝区疼痛，全身和消化道症状，肝脏肿大、肝癌转移的症状等。

2.体格检查：

（1）一般情况评价：体力状况评分、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大，全身皮肤和巩膜黄染；消瘦，甚至形成恶病质；

（2）腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音；

3.实验室检查：肝肾功；血清肿瘤标记物AFP和CA19-9、CEA。血尿粪常规检查。

4.影像学检查

（1）超声、CT、磁共振成像（MRI）

（2）选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查

（3）肝穿刺针吸细胞学检查：超声引导下细针穿刺。

（三）选择放疗方案。

根据卫生部《肝癌诊疗规范（2011）》、NCCN《肝癌临床实践指南中国版（2014年第一版）》以及《肿瘤放射治疗学（第四版）》等。

（四）临床路径标准住院日为≤50天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：C2

2.901伴Z85.009肝癌疾病编码。

2.无放疗禁忌症。

3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）放射治疗前准备。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、便常规；

（2）肝功能、肾功能；

（3）肿瘤标志物AFP、CEA、CA-199；

（4）心电图、胸片；

（5）上腹部CT增强扫描或腹部超声检查、上腹部MRI 检查。

2.根据情况可选择的检查项目：

（1）肺功能、超声心动图；

（2）凝血功能；

（3）ECT骨扫描；

（4）临床需要的其他检查项目。

（5）盆腔增强CT；

（七）放射治疗方案。

1.术后放疗：照射范围应包括瘤床区以及区域淋巴结引流区域。推荐给予单次量为 1.8-2Gy，总量达45-50.4Gy/25-28f/35-38d。放疗最好在术后3个月内开始。

2.不可手术切除的肝癌放疗：

照射范围为肿瘤及区域淋巴结引流区。推荐行适形调强放射治疗，给予单次量为1.8-2Gy，肿瘤区剂量推荐给予60Gy，淋巴引流区推荐给予45-50.4Gy/25-28f/35-38d。若无条件，三维适形放疗，在给予45-50.4Gy后缩野至肿瘤区避开周围正常组织补量10Gy。

3.早期肝癌因身体状况不能耐受手术的患者可行放疗。

4.远处转移病灶放疗：肝脏以外的器官转移如骨转移、脑转移可行姑息性放疗。

（八）放射治疗技术。

1.有条件的地区，推荐使用调强放疗技术。

2.常规放疗技术：

（1）胃肠道准备。

（2）体位：仰卧位，真空垫或体膜固定。

3.三维适形或调强放射治疗，有条件的行IGRT治疗。

4.脏器保护：肝脏，V30<50%,肝脏的平均剂量<30Gy。双肾V22.5<33%。应尽量减少射野中的小肠，其剂量V40<30-40Gy，Vmax<52Gy。

（九）放射治疗中的检查和副反应的治疗处理。

1.至少每周一次体格检查。

2.每周复查血常规，必要时复查肝肾功能。

3.密切观察病情，针对急性副反应，给予必要的治疗，避免可治疗的副反应造成治疗中断和剂量缩减。

4.治疗中根据病情复查影像学检查，酌情对治疗计划进行调整或重新定位。

（十）治疗后复查。

1.血常规、肝功能、肾功能、肿瘤标志物。

2.必要时选择上腹CT、超声检查。

3.必要时盆腔CT。

（十一）出院标准。

1.完成全部放射治疗计划。

2.无严重毒性反应需要住院处理。

3.无需要住院处理的其他合并症/并发症。

（十二）参考费用标准。

1.二维外照射治疗：

2.5-

3.5万元。

2.适形/调强放疗：5-7万元。

3.影像引导调强放疗：6-8万元。

二、肝癌放疗临床路径表单

适用对象：第一诊断为原发性肝癌（ICD10：C22.901，Z85.009)的患者

患者姓名：性别：年龄：岁职业：住院号：住院日期：年月日出院时间：年月日

标准住院日：≤50天实际住院日：天