27原发性肝癌经皮肝动脉化疗栓塞术(TACE)临床路径
肝癌肝动脉化疗栓塞临床护理路径的循证研究
护理实践与研究 2012 年第 9 卷第 15 期（ 上半月版）
肝癌肝动脉化疗栓塞临床护理路径的循证研究
莫 伟 刘小明 方 元 朱秀英 邓璀敏
摘 要 目的： 探讨肝癌肝动脉化疗栓塞患者实施临床护理路径的可行性和效果。方法： 以循证护理为基础，制定肝动脉化疗栓塞临床护理路
径，选择 120 例肝癌患者随机分为两组，试验组采用临床护理路径进行护理，对照组采用常规方法进行护理。结果： 试验组患者术后失眠、焦虑、
作者单位： 410005 湖南省人民医院 莫伟： 女，硕士，主管护师
1． 2． 1． 3 CNP 主要内容 包括预期住院天数、评估、检查和 化验、护理常规、心理干预、饮食营养指导、活动、出院指导等。 1． 2． 1． 4 增进患者舒适度、减少和预防并发症的措施 TACE 术后要求严格卧床、术侧肢体制动，防止穿刺处出血［6，7］。 但长时间同一体位可能导致患者产生腰酸背痛、尿潴留等不 适［8］。因此，如何确定适宜的制动时间和体位是一个非常重 要的护理问题。患者在术中常规用肝素抗凝，根据肝素的药 理作用和临床观察结果，大多数研究［9 － 12］得出的结论倾向于 介入术后平卧且术肢制动 6 h。并强调患者在无高血压、凝血 机制正常、无腹压增加的情况下，早期下床活动可以减少并发 症。如果腹压增高，如咳嗽、大小便时，嘱患者用手按压穿刺处。 1． 2． 1． 5 解决 CNP 实施过程中的常见问题 首先要提高医 护人员对实施 CNP 意义的认识和认同，克服各种外在、内在 及人为的影响因素，医院各科室互相协调与配合及社会支持 系统共同参与。护理人员的 CNP 知识缺乏，护理管理者应提 高重视［13］，加强培训和管理。对 CNP 实施过程中发生的变 异要及时分析原因，主动采取对策［14］。 1． 2． 2 制定 CNP 对上述问题和证据进行相关讨论和组织 后，得出循证护理结果，结合我院临床实际，制定临床护理路 径及表格。其横轴为时间，包括入院当天、术前 1 d、介入手术 日、术后第 1 d、出院当天； 纵轴为护理项目，包括护理评估、饮 食、活动、护理处置、基础护理、健康教育、变异及处理等。根 据肝癌患者的特点和 TACE 的要求，规定每天执行的活动和 内容。护士长组织科室医护人员学习 CNP 的概念、特点及应 用价值，对制定的 CNP 表格进行使用指导和说明。 1． 2． 3 实施 CNP 实施 CNP 由本科室护师及以上职称人员 完成。入院时由责任护士向患者及家属说明 CNP 的目的、经 过及整个治疗过程，取得配合。责任护士每日按照路径表格 上的工作要求，根据患者的需要进行评估、落实各项措施、适 时进行评价，特殊情况做好记录并进行交班。出院时给予出 院指导，告知患者如有异常及时与主管医师或责任护士联系 或来院处理，预约复诊时间、饮食指导等。 1． 3 评价指标 在评价时应重点考虑能客观反映医护质量、
原发性肝癌临床路径(最新版)
原发性肝癌临床路径一、原发性肝癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为原发性肝癌（ICD10：C22.0 ）：（二）诊断依据：根据《临床诊疗指南-外科学分册》（人民卫生出版社，2006年，第一版）、《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年，第七版）及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第七版）。
1.主要症状：上腹或肝区疼痛不适。
食欲不振、腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻或便秘等消化道症状。
消瘦、乏力、体重下降，晚期可以出现恶病质。
2.体征：肝脏肿大以及肝硬化之体征。
3.影像学检查：B超；动态螺旋CT；MRI；选择性动脉造影。
4.实验室检查：血清AFP对于原发性肝癌具有较高的特异性。
AFP>400ug/L并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断；其它血清酶学和肿瘤标志物包括：谷氨酰转肽酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶、α-L-岩藻糖苷酶等。
（三）选择治疗方案的依据：根据《临床诊疗指南-外科学分册》（人民卫生出版社，2006年，第一版）、《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年，第七版）及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第七版），原发性肝癌规范化诊治专家共识（中国抗癌协会肝癌专业委员会（CSLC）、临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）和中华医学会肝病学分会肝癌学组2008年征求意见稿）。
根据术前检查所获得的资料，多学科评估结果。
根据肿瘤分期选择治疗方法：手术（肝切除术、肝移植、姑息治疗）、非手术治疗（局部治疗、动脉化学栓塞、化疗、放疗、生物治疗、分子靶向治疗）、以及其他治疗方法（如中医中药治疗）。
（四）临床路径标准住院日为12-18天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合原发性肝癌疾病编码。
2.患者本人有手术治疗意愿。
3.满足肝切除术或肝血管结扎和/或插管术的条件。
（1）（必备条件）患者的一般情况：一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常、或仅有轻度损害（Child-Pugh A级）；或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；肝储备功能（如ICGR 15）基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤。
原发性肝癌手术临床路径
原发性肝癌手术临床路径一、原发性肝癌手术临床路径标准住院流程（一）适用对象1.第一诊断为原发性肝癌、2.临床分期（BCLC 2018）为0期及A期的肝细胞癌。
3.行部分肝切除术。
（二）诊断依据根据卫计委《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》。
1.高危因素：具有乙型肝炎病毒和（或）丙型肝炎病毒感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的肝硬化，以及有肝癌家族史等的人群。
2.辅助检查：超声检查、CT/MRI检查、数字减影血管造影（DSA）、PET/CT、血肿瘤标记物、穿刺活检等。
3.典型的影像学表现可作为原发性肝癌的确诊依据。
影像学表现不典型的原发性肝癌需行穿刺活检，以病理学诊断为确诊依据。
（三）治疗方案的选择根据卫计委《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》。
1.部分肝切除术2.肝移植术非急诊手术治疗前，应当完成全面的治疗计划和必要的影像学检查（临床分期检查），充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。
肝切除术的基本原则包括：（1）彻底性：完整切除肿瘤，使切缘无残留肿瘤；（2）安全性：保留有足够功能肝组织（具有良好血供以及良好的血液和胆汁回流）以术后肝功能代偿，降低手术死亡率及手术并发症。
（四）标准住院日为≤15天（五）进入路径标准1.第一诊断符合ICD-10 C22.900原发性肝癌疾病编码。
2.心、肺、肝、肾等器官功能可以耐受全麻开腹手术。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备≤6天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）凝血功能、血型、肝功能、肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、肿瘤标记物；（3）心功能、肺功能、心电图；（4）影像学检查：胸部CT、腹部增强CT/MRI、双下肢深静脉超声。
2.根据患者病情，可选择以下项目：（1）经皮肝穿刺活检；（2）24小时动态心电图；（3）心脑血管疾病相关检查；（4）动脉血气分析。
原发性肝癌介入栓塞化疗术临床路径
（1）.适应证：单个或2个肿瘤体积较小；肿瘤乏血供；肝转移癌的姑息性治疗；
（2）.术前准备：血常规，肝肾功能，PTA无严重异常；
（3）.麻醉方式：局部麻醉；
（4）.术后处理：心电监护观察病情变化，及时对症处理（发热应用解热镇痛药或物理降温，疼痛应用止疼药物）
2.原发性肝癌的影像学结果：肝肿大或肝区叩击痛；腹部超声或CT检查证实存在肝内占位。
三、治疗方案的选择:
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南
□上级医师查房
□明确下一步诊疗计划
□完成上级医师查房记录
□向患者及家属交代病情，并签署肝癌介入手术同意书
□完善各项术前准备
□评估患者肝肾功能、凝血机制等影响介入手术的指标
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□消化内科护理常规
□二级护理
□清淡饮食
□应用抗肿瘤及调节免疫药物
临时医嘱：
□血、尿、大便常规＋潜血
□肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、AFP、HBV、HCV、梅毒、艾滋病抗体
原发性肝癌介入栓塞化疗术临床路径表单
适用对象：第一诊断为原发性肝癌
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10-14天
时间
住院第1天
住院第2天
主
要
诊
疗
工
作
□完成询问病史和体格检查
□完成入院病历及首次病程记录
□拟定检查项目
肝动脉化疗栓塞术-简介
肝动脉化疗栓塞术（TACE）简介肝动脉化疗栓塞术是目前常用的原发性肝癌介入治疗方法,与手术切除相比创伤小,恢复快,对小肝癌与手术切除有相当的疗效果,适用于不能手术的中晚期患者或年老体弱不能耐受手术的患者。
操作方法是从股动脉穿刺插管、直到肝叶或肝段动脉注射化疗药物，然后插入肿瘤动脉注入超液化碘油和明胶海绵等栓塞剂，堵塞肿瘤供血动脉使肿瘤缺血坏死。
TACE发展非常迅速，已成为不能手术切除肝癌的首选治疗方法，只有完全门静脉癌拴阻塞和严重肝硬化门静脉高是其禁忌症，其余大多数患者都可进行TACE治疗。
经皮无水酒精注射无水酒精直接作用于肿瘤细胞，可使肿瘤细胞变性坏死，在20世纪80年代已开始普遍应用无水酒精注射治疗肝癌，其治疗效果基本肯定。
方法一般是在B超引导下经皮经肝穿刺至肿瘤中心，注射无水酒精，常用剂量2—3ml/cm。
适用直径小于5cm的肝癌，因肿瘤部位特殊、或严重肝硬化、或伴其他脏器功能损害不宜手术切除和切除后复发者。
但有中、大量腹水，重度黄疸，凝血功能障碍，病变广泛，结节超过5个，或接近肝包膜，有肝内或远处转移，全身功能差及酒精过敏者，不宜应用。
射频消融术射频就是利用中高频电磁波产生的热效应，使细胞内的蛋白质等生命物质变性，脂质溶解细胞膜破坏，引起肿瘤凝固坏死，对手术中发现不能切除的病灶可同时应用射频治疗。
近年来在B超引导下经皮肝穿刺射频消融术作为一种微创介入治疗技术，开始进入临床，取得与无水酒精注射相似效果，受到国内外肝癌专家关注。
高强度聚焦超声治疗（HIFU），HIFU以超声波为治疗源，利用超声波的可视性，软组织穿透性和可聚焦性等物理学特殊，将体外低能量超声波聚焦在肝内肿瘤处，产生高能效应，使焦点区内肿瘤组织破坏，而焦点区外组织部损伤，从而安全有效的破坏肿瘤组织。
除以上常用方法外，尚有冷冻治疗、激光治疗、放射介入治疗、基因治疗等均已在临床应用，但目前原发性肝癌上缺乏“特异性治疗”方法，临床所应用的各种方法多是姑息性治疗，无论手术切除或非手术方法各有优缺点，它们之间有互补作用。
TACE术治疗原发性肝癌患者临床路径分析
TACE术治疗原发性肝癌患者临床路径分析周晓琳【摘要】目的探讨临床路径在TACE术治疗原发性肝癌患者中的应用及效果分析.方法将163例原发性肝癌行TACE术治疗的患者随机分为临床路径管理组(观察组)及传统的医疗组(对照组)，比较两组住院时间、住院费用、城区医保及新型农村合作医疗(新农合)患者住院费用报销比例及满意度等指标.结果观察组患者住院时间和住院费用分别为10.2±3.5天和12258.4±1376.1元，显著低于对照组的12.6±4.2天和13318.6±2013.8元(P<0.05)；观察组城区医保及新农合患者医疗费用报销比例分别为72.2%±21.3%和36.5%±16.8%，显著高于对照组的60.8%±19.9%和27.8%±13.4%(P<0.05)；观察组患者满意率为92%，明显优于对照组的82%(P<0.05).结论临床路径为患者提供了优质服务，可以明显缩短住院时间，降低医疗费用，并提高了医保及新农合患者住院费用的报销比例，从而提高了患者的满意度.【期刊名称】《实用肝脏病杂志》【年(卷),期】2012(000)006【总页数】2页(P580-581)【关键词】原发性肝癌;TACE术;临床路径;评价【作者】周晓琳【作者单位】443003 湖北省宜昌市三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院感染性疾病科【正文语种】中文肝动脉栓塞化疗术（TACE）是非手术治疗原发性肝癌主要方法之一[1]，为了探讨TACE术治疗原发性肝癌临床路径的合理应用，我们对其进行了探讨，取得了满意的效果，现报道如下。
资料与方法一、一般资料我科2009年5月～2011年2月住院的原发性肝癌患者163例，诊断符合《原发性肝癌诊断标准》[2]。
二、临床路径的制定科室成立临床路径执行方案讨论小组，通过查阅国内文献资料，结合本地医保和新农合患者的《基本用药目录》、《基本检查、治疗项目目录》，经与放射介入科医师协商，制定最佳的治疗计划。
经皮肝动脉化疗栓塞术TACE
晚期和转移性肿瘤的姑息 治疗。如：中晚期胰腺癌 经正规全身化疗无效的,或 年老体弱不适于 全身化疗 的,可行局部动脉灌注术,也 可作为结直肠癌肝转移的 一线区域性化疗。
作为联合放疗、静脉 及口服化疗、靶向治 疗、 射频消融、微波 消融等综合治疗。
3
TACE
TACE
经皮肝动脉化疗栓塞术（transhepatic arterial chemoembolization,TACE）将导管 选择性或超选择性插入到肿瘤供血靶动脉后, 以适当的速度注入适量的栓塞剂,使靶动脉闭 塞,引起肿瘤组织的缺血坏死。使用抗癌药物 或药物联合微粒、微球进行栓塞可起到化疗性 栓塞的作用。包括：肝动脉插管化疗栓塞,或 肝动脉插管化疗灌注。[1、2]
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时间:20xx年x月x日
疗的 CNLCⅠ期、Ⅱa 期肝癌； 巨块型肝癌,肿瘤占整个肝脏的比例切除、肝脏移植、消融创造机会； 预计肝移植等待期超过6个月,可采用TACE 桥接治疗。
4
TACE术后护理措施
TACE术后护理措施
TACE是公认的肝癌中晚期的治疗方法,该手术通过栓塞肿瘤细胞的供血动脉,使肿瘤细胞缺血缺氧而停止生长,但 部分患者在术后常出现栓塞后综合征,常表现为肝癌患者术后右上腹疼痛、恶心呕吐、疲劳、发热等[5]
休息,合理饮食、控制发热、同时配合护肝、降酶治疗,2~3周内多恢复正常或接近正常。
异位栓塞
肺栓塞主要发生在肝癌伴有肝动-静脉造瘘时,用碘化油栓塞肝动脉时,大量碘化油瘘口进入肺而形成肺栓塞,是TACE术 后极为危险的并发症。主要表现为咳嗽、呼吸困难、血痰、动脉血氧分压低。
立即通知医生,给予吸氧,心电监护,密切观察血压、血氧饱和度变化,快速建立静脉通路,及时准备 抢救物品及药品。
中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞(TACE)治疗临床实践指南解读PPT课件
03 TACE治疗原理及适应症
TACE治疗原理
动脉栓塞
通过导管将栓塞剂注入肝动脉，阻断 肿瘤供血动脉，使肿瘤细胞缺血坏死 。
局部高浓度化疗药物
经导管向肿瘤供血动脉内注入化疗药 物，使肿瘤局部药物浓度提高，增强 杀伤肿瘤细胞的效果。
适应症与禁忌症
适应症
不可手术切除的肝细胞癌、术后复发或转移的肝细胞癌、肝功能Child-Pugh A或B级、
造影后处理
造影结束后，需拔除导管并压迫穿刺点止血，同时观察患者生命体征及 穿刺部位有无出血、血肿等并发症。
导管插入技巧
导管选择
根据肿瘤供血动脉的粗细和走行特点，选择合适的导管， 如Cobra导管、RH导管等。
插管技巧
在DSA引导下，将导管头端置于肿瘤供血动脉的开口处， 避免插入过深导致动脉痉挛或损伤。同时，医生需熟练掌
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能够针对TACE治疗后的残余病灶或复发灶进行精确 消融，提高局部控制率。
适应症与禁忌症
适用于肝功能较好、肿瘤负荷较小的患者；禁忌于肝 功能严重受损、大量腹水等患者。
联合系统性药物治疗
药物种类
包括分子靶向药物（如索拉非尼、仑伐替尼 等）和免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1 抑制剂）。
联合应用优势
系。
凝血功能评估
检测凝血功能指标，如凝血酶原时间（PT ）、活化部分凝血活酶时间（APTT）等，
评估患者的凝血功能状况。
肝功能评估
检测肝功能指标，如谷丙转氨酶（ALT） 、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL ）等，评估患者的肝功能状况。
术前准备
术前禁食6-8小时，建立静脉通道，预防 性使用抗生素及止吐药物等。
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TACE)
原发性肝癌经皮肝动脉化疗栓塞术（
临床路径
（2016 年版）
一、原发性肝癌经皮肝动脉化疗栓塞术（TACE）临床路
径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为原发性肝细胞癌（ICD-10 ：
C22.001/C22.951 ）。
不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者；可以手术切除，但由于其他原因（如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术的患者。
（二）诊断依据。
1. 临床症状：肝区疼痛、食欲减退、上腹饱胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻、消瘦、乏力、发热。
晚期常出现黄疸、出血倾向。
远处转移引起的症状及肝外非特异性表现等。
患者常有慢性肝病病史。
2. 体征：肝脏肿大、血管杂音、黄疸、门静脉高压征象，浸润、远处转移和合并症引起的体征。
3. 辅助检查：血清AFP等肿瘤标志物；肝脏影像学（腹
部超声检查、MRI、CT），选择性肝动脉造影、PET-CT、骨
扫描
4．病理学诊断明确：术后病理、经皮肝穿刺活检或淋巴结穿刺活检。
5.HCC的临床诊断：建议尽可能取得病理诊断。
对于无法获得病理学诊断的肝细胞癌，2011年中国《原发性肝癌诊疗规范》建议如下，1+2a两项或者1+2b+3三项时，可确定HCC 的临床诊断。
（1）具有肝硬化以及HBV和（或）HCV感染的证据。
（2）典型的HCC影像学特征：同期多排CT扫描和（或）动态对比增强MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化，而静脉期或延迟期快速洗脱。
（2a）如果肝脏占位直径2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC。
（2b）如果肝脏占位直径在1-2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC，以加强诊断的特异性。
（3）血清AFP≥400μg/L 持续1个月或≥200μg/L 持续2 个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖
系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。
6、临床分期：建议用巴赛罗那（BCLC）分期标准，也
可参照中国分期标准
（三）进入路径标准。
1、第一诊断为原发性肝细胞癌。
2. 需行经皮肝动脉化疗栓塞术（TACE），但无TACE禁忌的患者。
3. 肝功能分级（Child-Pugh ）A 或B级。
4. 当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的
临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日。
5-7 日。
（五）住院期间检查项目。
1. 必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规＋潜血；
（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、AFP等肿瘤
标志物、感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒）；
（3）腹部超声、腹部CT/MRI，胸部CT；
（4）心电图、心脏超声
2. 根据患者具体情况可选择的检查项目：
（1）提示肿瘤有转移时，相关部位CT、MRI；（2）肿瘤标志物如CEA,CA19-9,CA72-4 等；
（3）全身骨扫描；
（4）食管镜、胃镜；
（5）合并其他疾病相关检查。
（六）治疗前准备。
1. 体格检查、体力状况评分。
2. 排除化疗禁忌。
3. 患者、监护人或被授权人签署相关同意书。
（七）治疗方案与药物选择。
1. 药物选择常用化疗药物有多柔比星、表多柔比星、顺铂、5- 氟尿嘧啶及丝裂霉素。
2. 栓塞剂选择：肝动脉栓塞常用的栓塞剂为碘油和明胶海绵，碘油通常和化疗药物混合栓塞，栓塞剂应超选择至供养肿瘤的靶动脉。
（八）TACE治疗后必须复查的检查项目。
1. 血常规、肝功能：建议每周复查1-2 次。
根据具体化
疗用药、血像及肝功能变化，复查时间间隔可酌情增减。
2. 肾功能：每周期复查1 次。
（九）TACE治疗期间的治疗。
TACE治疗期间脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、止痛、抑酸剂、止泻药、预防过敏、升白细胞及血小板、贫血治疗。
合并病毒性肝炎患者，需要接受抗病毒治疗。
（十）出院标准。
1. 完成既定治疗流程。
2. 无发热等感染表现。
3. 无Ⅲ度恶心、呕吐、高热及腹泻（NCI 分级）
4. 无未控制的癌痛。
5. 肝功能指标大致正常范围，若行化验，无需干预的异常结果。
6. 无需干预的其他并发症。
（十一）变异及原因分析。
1. 入院检查发现门静脉血供缺乏、Child C 级肝硬化、胆道梗阻、肝性
脑病者不适宜行TACE，退出路径。
2. 重要器官功能障碍、生命体征不稳定、休克、意识障碍等均属高危患者，不宜行TACE术。
3. 出现严重的并发症，如曲张静脉破裂出血、肺栓塞及脑血管意外，退出路径，进入相应路径。
4. 治疗前、中、后有骨髓抑制、感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并导致费用增加。
5. 治疗后出现骨髓抑制，需要对症处理，导致治疗时间延长、费用增加。
6. 需要结合放疗、射频等其他治疗。
7.70 岁以上的肝细胞癌患者根据个体化情况具体实
施。
8. 医师认可的变异原因分析。
9. 其他患者方面的原因等。
、原发性肝癌TACE术临床路径表单
适用对象：第一诊断为肝细胞肝癌ICD-10 ：C22.001/C22.951 ）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：4–7 日。