27原发性肝癌经皮肝动脉化疗栓塞术(TACE)临床路径
肝癌肝动脉化疗栓塞临床护理路径的循证研究
护理实践与研究 2012 年第 9 卷第 15 期（ 上半月版）
肝癌肝动脉化疗栓塞临床护理路径的循证研究
莫 伟 刘小明 方 元 朱秀英 邓璀敏
摘 要 目的： 探讨肝癌肝动脉化疗栓塞患者实施临床护理路径的可行性和效果。方法： 以循证护理为基础，制定肝动脉化疗栓塞临床护理路
径，选择 120 例肝癌患者随机分为两组，试验组采用临床护理路径进行护理，对照组采用常规方法进行护理。结果： 试验组患者术后失眠、焦虑、
作者单位： 410005 湖南省人民医院 莫伟： 女，硕士，主管护师
1． 2． 1． 3 CNP 主要内容 包括预期住院天数、评估、检查和 化验、护理常规、心理干预、饮食营养指导、活动、出院指导等。 1． 2． 1． 4 增进患者舒适度、减少和预防并发症的措施 TACE 术后要求严格卧床、术侧肢体制动，防止穿刺处出血［6，7］。 但长时间同一体位可能导致患者产生腰酸背痛、尿潴留等不 适［8］。因此，如何确定适宜的制动时间和体位是一个非常重 要的护理问题。患者在术中常规用肝素抗凝，根据肝素的药 理作用和临床观察结果，大多数研究［9 － 12］得出的结论倾向于 介入术后平卧且术肢制动 6 h。并强调患者在无高血压、凝血 机制正常、无腹压增加的情况下，早期下床活动可以减少并发 症。如果腹压增高，如咳嗽、大小便时，嘱患者用手按压穿刺处。 1． 2． 1． 5 解决 CNP 实施过程中的常见问题 首先要提高医 护人员对实施 CNP 意义的认识和认同，克服各种外在、内在 及人为的影响因素，医院各科室互相协调与配合及社会支持 系统共同参与。护理人员的 CNP 知识缺乏，护理管理者应提 高重视［13］，加强培训和管理。对 CNP 实施过程中发生的变 异要及时分析原因，主动采取对策［14］。 1． 2． 2 制定 CNP 对上述问题和证据进行相关讨论和组织 后，得出循证护理结果，结合我院临床实际，制定临床护理路 径及表格。其横轴为时间，包括入院当天、术前 1 d、介入手术 日、术后第 1 d、出院当天； 纵轴为护理项目，包括护理评估、饮 食、活动、护理处置、基础护理、健康教育、变异及处理等。根 据肝癌患者的特点和 TACE 的要求，规定每天执行的活动和 内容。护士长组织科室医护人员学习 CNP 的概念、特点及应 用价值，对制定的 CNP 表格进行使用指导和说明。 1． 2． 3 实施 CNP 实施 CNP 由本科室护师及以上职称人员 完成。入院时由责任护士向患者及家属说明 CNP 的目的、经 过及整个治疗过程，取得配合。责任护士每日按照路径表格 上的工作要求，根据患者的需要进行评估、落实各项措施、适 时进行评价，特殊情况做好记录并进行交班。出院时给予出 院指导，告知患者如有异常及时与主管医师或责任护士联系 或来院处理，预约复诊时间、饮食指导等。 1． 3 评价指标 在评价时应重点考虑能客观反映医护质量、
原发性肝癌临床路径(最新版)
原发性肝癌临床路径一、原发性肝癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为原发性肝癌（ICD10：C22.0 ）：（二）诊断依据：根据《临床诊疗指南-外科学分册》（人民卫生出版社，2006年，第一版）、《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年，第七版）及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第七版）。
1.主要症状：上腹或肝区疼痛不适。
食欲不振、腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻或便秘等消化道症状。
消瘦、乏力、体重下降，晚期可以出现恶病质。
2.体征：肝脏肿大以及肝硬化之体征。
3.影像学检查：B超；动态螺旋CT；MRI；选择性动脉造影。
4.实验室检查：血清AFP对于原发性肝癌具有较高的特异性。
AFP>400ug/L并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断；其它血清酶学和肿瘤标志物包括：谷氨酰转肽酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶、α-L-岩藻糖苷酶等。
（三）选择治疗方案的依据：根据《临床诊疗指南-外科学分册》（人民卫生出版社，2006年，第一版）、《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年，第七版）及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第七版），原发性肝癌规范化诊治专家共识（中国抗癌协会肝癌专业委员会（CSLC）、临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）和中华医学会肝病学分会肝癌学组2008年征求意见稿）。
根据术前检查所获得的资料，多学科评估结果。
根据肿瘤分期选择治疗方法：手术（肝切除术、肝移植、姑息治疗）、非手术治疗（局部治疗、动脉化学栓塞、化疗、放疗、生物治疗、分子靶向治疗）、以及其他治疗方法（如中医中药治疗）。
（四）临床路径标准住院日为12-18天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合原发性肝癌疾病编码。
2.患者本人有手术治疗意愿。
3.满足肝切除术或肝血管结扎和/或插管术的条件。
（1）（必备条件）患者的一般情况：一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常、或仅有轻度损害（Child-Pugh A级）；或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；肝储备功能（如ICGR 15）基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤。
原发性肝癌手术临床路径
原发性肝癌手术临床路径一、原发性肝癌手术临床路径标准住院流程（一）适用对象1.第一诊断为原发性肝癌、2.临床分期（BCLC 2018）为0期及A期的肝细胞癌。
3.行部分肝切除术。
（二）诊断依据根据卫计委《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》。
1.高危因素：具有乙型肝炎病毒和（或）丙型肝炎病毒感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的肝硬化，以及有肝癌家族史等的人群。
2.辅助检查：超声检查、CT/MRI检查、数字减影血管造影（DSA）、PET/CT、血肿瘤标记物、穿刺活检等。
3.典型的影像学表现可作为原发性肝癌的确诊依据。
影像学表现不典型的原发性肝癌需行穿刺活检，以病理学诊断为确诊依据。
（三）治疗方案的选择根据卫计委《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》。
1.部分肝切除术2.肝移植术非急诊手术治疗前，应当完成全面的治疗计划和必要的影像学检查（临床分期检查），充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。
肝切除术的基本原则包括：（1）彻底性：完整切除肿瘤，使切缘无残留肿瘤；（2）安全性：保留有足够功能肝组织（具有良好血供以及良好的血液和胆汁回流）以术后肝功能代偿，降低手术死亡率及手术并发症。
（四）标准住院日为≤15天（五）进入路径标准1.第一诊断符合ICD-10 C22.900原发性肝癌疾病编码。
2.心、肺、肝、肾等器官功能可以耐受全麻开腹手术。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备≤6天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）凝血功能、血型、肝功能、肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、肿瘤标记物；（3）心功能、肺功能、心电图；（4）影像学检查：胸部CT、腹部增强CT/MRI、双下肢深静脉超声。
2.根据患者病情，可选择以下项目：（1）经皮肝穿刺活检；（2）24小时动态心电图；（3）心脑血管疾病相关检查；（4）动脉血气分析。
原发性肝癌介入栓塞化疗术临床路径
（1）.适应证：单个或2个肿瘤体积较小；肿瘤乏血供；肝转移癌的姑息性治疗；
（2）.术前准备：血常规，肝肾功能，PTA无严重异常；
（3）.麻醉方式：局部麻醉；
（4）.术后处理：心电监护观察病情变化，及时对症处理（发热应用解热镇痛药或物理降温，疼痛应用止疼药物）
2.原发性肝癌的影像学结果：肝肿大或肝区叩击痛；腹部超声或CT检查证实存在肝内占位。
三、治疗方案的选择:
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南
□上级医师查房
□明确下一步诊疗计划
□完成上级医师查房记录
□向患者及家属交代病情，并签署肝癌介入手术同意书
□完善各项术前准备
□评估患者肝肾功能、凝血机制等影响介入手术的指标
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□消化内科护理常规
□二级护理
□清淡饮食
□应用抗肿瘤及调节免疫药物
临时医嘱：
□血、尿、大便常规＋潜血
□肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、AFP、HBV、HCV、梅毒、艾滋病抗体
原发性肝癌介入栓塞化疗术临床路径表单
适用对象：第一诊断为原发性肝癌
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10-14天
时间
住院第1天
住院第2天
主
要
诊
疗
工
作
□完成询问病史和体格检查
□完成入院病历及首次病程记录
□拟定检查项目
肝动脉化疗栓塞术-简介
肝动脉化疗栓塞术（TACE）简介肝动脉化疗栓塞术是目前常用的原发性肝癌介入治疗方法,与手术切除相比创伤小,恢复快,对小肝癌与手术切除有相当的疗效果,适用于不能手术的中晚期患者或年老体弱不能耐受手术的患者。
操作方法是从股动脉穿刺插管、直到肝叶或肝段动脉注射化疗药物，然后插入肿瘤动脉注入超液化碘油和明胶海绵等栓塞剂，堵塞肿瘤供血动脉使肿瘤缺血坏死。
TACE发展非常迅速，已成为不能手术切除肝癌的首选治疗方法，只有完全门静脉癌拴阻塞和严重肝硬化门静脉高是其禁忌症，其余大多数患者都可进行TACE治疗。
经皮无水酒精注射无水酒精直接作用于肿瘤细胞，可使肿瘤细胞变性坏死，在20世纪80年代已开始普遍应用无水酒精注射治疗肝癌，其治疗效果基本肯定。
方法一般是在B超引导下经皮经肝穿刺至肿瘤中心，注射无水酒精，常用剂量2—3ml/cm。
适用直径小于5cm的肝癌，因肿瘤部位特殊、或严重肝硬化、或伴其他脏器功能损害不宜手术切除和切除后复发者。
但有中、大量腹水，重度黄疸，凝血功能障碍，病变广泛，结节超过5个，或接近肝包膜，有肝内或远处转移，全身功能差及酒精过敏者，不宜应用。
射频消融术射频就是利用中高频电磁波产生的热效应，使细胞内的蛋白质等生命物质变性，脂质溶解细胞膜破坏，引起肿瘤凝固坏死，对手术中发现不能切除的病灶可同时应用射频治疗。
近年来在B超引导下经皮肝穿刺射频消融术作为一种微创介入治疗技术，开始进入临床，取得与无水酒精注射相似效果，受到国内外肝癌专家关注。
高强度聚焦超声治疗（HIFU），HIFU以超声波为治疗源，利用超声波的可视性，软组织穿透性和可聚焦性等物理学特殊，将体外低能量超声波聚焦在肝内肿瘤处，产生高能效应，使焦点区内肿瘤组织破坏，而焦点区外组织部损伤，从而安全有效的破坏肿瘤组织。
除以上常用方法外，尚有冷冻治疗、激光治疗、放射介入治疗、基因治疗等均已在临床应用，但目前原发性肝癌上缺乏“特异性治疗”方法，临床所应用的各种方法多是姑息性治疗，无论手术切除或非手术方法各有优缺点，它们之间有互补作用。
TACE术治疗原发性肝癌患者临床路径分析
TACE术治疗原发性肝癌患者临床路径分析周晓琳【摘要】目的探讨临床路径在TACE术治疗原发性肝癌患者中的应用及效果分析.方法将163例原发性肝癌行TACE术治疗的患者随机分为临床路径管理组(观察组)及传统的医疗组(对照组)，比较两组住院时间、住院费用、城区医保及新型农村合作医疗(新农合)患者住院费用报销比例及满意度等指标.结果观察组患者住院时间和住院费用分别为10.2±3.5天和12258.4±1376.1元，显著低于对照组的12.6±4.2天和13318.6±2013.8元(P<0.05)；观察组城区医保及新农合患者医疗费用报销比例分别为72.2%±21.3%和36.5%±16.8%，显著高于对照组的60.8%±19.9%和27.8%±13.4%(P<0.05)；观察组患者满意率为92%，明显优于对照组的82%(P<0.05).结论临床路径为患者提供了优质服务，可以明显缩短住院时间，降低医疗费用，并提高了医保及新农合患者住院费用的报销比例，从而提高了患者的满意度.【期刊名称】《实用肝脏病杂志》【年(卷),期】2012(000)006【总页数】2页(P580-581)【关键词】原发性肝癌;TACE术;临床路径;评价【作者】周晓琳【作者单位】443003 湖北省宜昌市三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院感染性疾病科【正文语种】中文肝动脉栓塞化疗术（TACE）是非手术治疗原发性肝癌主要方法之一[1]，为了探讨TACE术治疗原发性肝癌临床路径的合理应用，我们对其进行了探讨，取得了满意的效果，现报道如下。
资料与方法一、一般资料我科2009年5月～2011年2月住院的原发性肝癌患者163例，诊断符合《原发性肝癌诊断标准》[2]。
二、临床路径的制定科室成立临床路径执行方案讨论小组，通过查阅国内文献资料，结合本地医保和新农合患者的《基本用药目录》、《基本检查、治疗项目目录》，经与放射介入科医师协商，制定最佳的治疗计划。
经皮肝动脉化疗栓塞术TACE
晚期和转移性肿瘤的姑息 治疗。如：中晚期胰腺癌 经正规全身化疗无效的,或 年老体弱不适于 全身化疗 的,可行局部动脉灌注术,也 可作为结直肠癌肝转移的 一线区域性化疗。
作为联合放疗、静脉 及口服化疗、靶向治 疗、 射频消融、微波 消融等综合治疗。
3
TACE
TACE
经皮肝动脉化疗栓塞术（transhepatic arterial chemoembolization,TACE）将导管 选择性或超选择性插入到肿瘤供血靶动脉后, 以适当的速度注入适量的栓塞剂,使靶动脉闭 塞,引起肿瘤组织的缺血坏死。使用抗癌药物 或药物联合微粒、微球进行栓塞可起到化疗性 栓塞的作用。包括：肝动脉插管化疗栓塞,或 肝动脉插管化疗灌注。[1、2]
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时间:20xx年x月x日
疗的 CNLCⅠ期、Ⅱa 期肝癌； 巨块型肝癌,肿瘤占整个肝脏的比例切除、肝脏移植、消融创造机会； 预计肝移植等待期超过6个月,可采用TACE 桥接治疗。
4
TACE术后护理措施
TACE术后护理措施
TACE是公认的肝癌中晚期的治疗方法,该手术通过栓塞肿瘤细胞的供血动脉,使肿瘤细胞缺血缺氧而停止生长,但 部分患者在术后常出现栓塞后综合征,常表现为肝癌患者术后右上腹疼痛、恶心呕吐、疲劳、发热等[5]
休息,合理饮食、控制发热、同时配合护肝、降酶治疗,2~3周内多恢复正常或接近正常。
异位栓塞
肺栓塞主要发生在肝癌伴有肝动-静脉造瘘时,用碘化油栓塞肝动脉时,大量碘化油瘘口进入肺而形成肺栓塞,是TACE术 后极为危险的并发症。主要表现为咳嗽、呼吸困难、血痰、动脉血氧分压低。
立即通知医生,给予吸氧,心电监护,密切观察血压、血氧饱和度变化,快速建立静脉通路,及时准备 抢救物品及药品。
中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞(TACE)治疗临床实践指南解读PPT课件
03 TACE治疗原理及适应症
TACE治疗原理
动脉栓塞
通过导管将栓塞剂注入肝动脉，阻断 肿瘤供血动脉，使肿瘤细胞缺血坏死 。
局部高浓度化疗药物
经导管向肿瘤供血动脉内注入化疗药 物，使肿瘤局部药物浓度提高，增强 杀伤肿瘤细胞的效果。
适应症与禁忌症
适应症
不可手术切除的肝细胞癌、术后复发或转移的肝细胞癌、肝功能Child-Pugh A或B级、
造影后处理
造影结束后，需拔除导管并压迫穿刺点止血，同时观察患者生命体征及 穿刺部位有无出血、血肿等并发症。
导管插入技巧
导管选择
根据肿瘤供血动脉的粗细和走行特点，选择合适的导管， 如Cobra导管、RH导管等。
插管技巧
在DSA引导下，将导管头端置于肿瘤供血动脉的开口处， 避免插入过深导致动脉痉挛或损伤。同时，医生需熟练掌
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能够针对TACE治疗后的残余病灶或复发灶进行精确 消融，提高局部控制率。
适应症与禁忌症
适用于肝功能较好、肿瘤负荷较小的患者；禁忌于肝 功能严重受损、大量腹水等患者。
联合系统性药物治疗
药物种类
包括分子靶向药物（如索拉非尼、仑伐替尼 等）和免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1 抑制剂）。
联合应用优势
系。
凝血功能评估
检测凝血功能指标，如凝血酶原时间（PT ）、活化部分凝血活酶时间（APTT）等，
评估患者的凝血功能状况。
肝功能评估
检测肝功能指标，如谷丙转氨酶（ALT） 、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL ）等，评估患者的肝功能状况。
术前准备
术前禁食6-8小时，建立静脉通道，预防 性使用抗生素及止吐药物等。
原发性肝癌临床路径
主要
护理
工作
□环境介绍、护理评估
□制定护理计划
□静脉取血（明晨取血）
□指导病人到相关科室进行检查
□饮食、心理、生活指导
□服药指导□饮食、心理指导 Nhomakorabea□术前指导
□告知患者及家属术前流程及注意事项
（手术日）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史，体格检查，完善病历
□开检查、化验单
□上级医生查房与手术前评估
□上级医生查房并确定有手术指征，确定手术方案
□疑难病例需要全科讨论
□改善一般情况，完善术前准备
□请相应科室会诊
□完成病历书写
□向患者及家属交待围手术期注意事项、签署各种医疗文书
□手术
□完成手术记录和术后当天的病程记录
□上腹部血管造影、骨ECT（必要时）
长期医嘱：
□肿瘤科护理常规
□二级护理
□饮食
□护肝药物、抗病毒药物、免疫调节药物（同前）
临时医嘱：
□既往基础用药临时下达
□护肝药物：在前述护肝药物中品种或用量调整
□白蛋白5~12.5g静滴1-2次/d（低白蛋白血症时）
长期医嘱：
□肿瘤科护理常规
□二级护理
□饮食
□护肝药物、抗病毒药物、免疫调节药物（同前）
□完成出院记录、病案首页、出院证明书
□将“出院小结”的副本交给患者或其家属
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□肿瘤科护理常规
□二级护理或一级护理
□饮食
□护肝药物、抗病毒药物、免疫调节药物（同前）
肝动脉化疗栓塞(TACE)的围手术期详解
什么是TACE?·￭是在X线、CT或B超引导下将特制的导管经皮插入到肝固有动脉或其分支，然后经导管注入适量的栓塞剂，阻断癌结节的肝动脉供血，引起肿瘤组织的缺血坏死。
若将化学抗癌药物和栓塞剂混合注入肝动脉，就称之为肝动脉化疗栓塞术，也就是我们常说的介入治疗。
TACE的实施方法？Step1:在腹股沟下方用穿刺针行股动脉穿刺；Step2:经穿刺针置入导丝并退出穿刺针；Step3:经导丝置入导管，并在X线透视及DSA造影的指导下将导管置放于靶血管处；Step4:退出导丝，经导管注射药物及栓塞剂；Step5:退出导管，股动脉穿刺处加压包扎具体实施图：介入治疗前需准备什么？✩备皮：范围在右侧腹股沟区上至脐部，下至大腿上1/3,包括会阴部，并清洗皮肤；✩进行床上大小便、深呼吸等适应性训练；✩术前禁食禁饮4小时；✩进入介入室前排空大小便。
介入术后护理要点有哪些？1、术后使用压迫器患者保持绝对平卧6-8小时，未使用压迫器患者保持绝对平卧24小时，平卧期间穿刺侧下肢不宜弯曲。
活动及发力，饮食及大小便均不得离床；2、使用压迫器患者先平卧6小时后，家属可将压迫器阀门每隔一个小时松一圈（逆时针，360度），患者可佩戴压迫器下床小便，大便不得离床；术后12-16小时，可以取下压迫器，并进行腹股沟区局部换药，患者可以下床活动，可以下床大小便；3、随时观察患者：①穿刺部位纱布有无渗血、渗液；②肢体远端血液循环情况，包括皮肤颜色、温度；③生命体征变化；4、术后即可饮水，术后4小时，若无胃部不适（胃酸、胃痛、胃胀、恶心、呕吐等），即可进食，进食注意事项与术前一致；TACE知识手册希望我们的服务让您感到满意！祝您早日康复！。
医院介入科原发性肝癌肝动脉化疗栓塞术治疗诊疗常规
医院介入科原发性肝癌肝动脉化疗栓塞术治疗诊疗常规原发性肝癌（主要指肝细胞癌，HCC）严重危害人民健康，其发病率局国内恶性肿瘤第三位。
我国是乙肝和肝癌大国，约1.2亿人感染乙型肝炎病毒，乙型肝炎表面抗原阳性，其中约3000万人为慢性乙型肝炎。
肝癌患者人数占全球患者总数的40%~45%，绝大多数具有病毒性肝炎和肝硬化的背景，每年近50万人死于慢性乙型肝炎引发的肝脏损害和肝癌。
由于肝癌发病隐匿，患者就诊时大多已属中晚期，手术切除率很低（约28%左右），术后复发率较高，故大部分需非手术治疗。
由于介入治疗创伤小。
适应症宽、疗效好（国家“九五”科技攻关技术专题）“肝癌综合性介入治疗技术的应用研究”，显示880例不能手术切除的中晚期肝癌患者1、3、5、年生存率分别达到74.1%、43.5%、21.2%），目前对于不能手术切除肝癌和手术后复发肝癌吗，首选TACE（肝动脉化疗栓塞）为主的综合介入治疗。
一、肝动脉化疗（HAI）的适应症和禁忌症（一）适应症1.不能手术切除或手术后残留或复发的原发性肝癌；2.肝癌术后预防性肝动脉灌注化疗；3.行TACE治疗时，未能超选择性插管者。
（二）禁忌症1.肝肾功能严重障碍；2.大量腹水；3.全身情况衰竭；4.严重骨髓抑制；5.凝血功能严重障碍，难以纠正。
二、肝动脉化疗栓塞（TACE）的适应症与禁忌症（一）适应症1.不能手术切除的原发性肝癌；2.外科手术失败或者切除后复发者；3.肝肿瘤切除术前应用；4.无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率小于70%；5.肝肿瘤破裂出血及动静脉瘘；6.不愿手术的小肝癌；7.肝癌移植术后复发者。
（二）禁忌症1.肝功能严重障碍，属Child C级。
2.肾功能及凝血功能严重障碍，且无法纠正。
3.门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少者。
4.感染，如肝脓肿。
5.全身已发广泛转移，估计治疗不能延长患者生存期。
6.全身情况衰竭者。
经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE)对原发性肝癌患者肝功能的损伤
经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）对原发性肝癌患者肝功能的损伤摘要：原发性肝癌是世界上最常见的肿瘤之一，许多患者在发现时已经处于中晚期，从而失去了手术切除的机会，此时经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）能够延缓肿瘤的生长，延长患者生命。
但TACE术中所运用的栓塞材料、化疗药物引起或加重肝脏的损伤。
临床医生的技能水平、患者的一般情况也与损伤的发生相关。
如果能重视TACE术后患者出现的肝功能损伤，绝大多数患者出现的损伤可以得到有效的逆转。
关键词：原发性肝癌;肝动脉化疗栓塞术；肝功能原发性肝癌是恶性程度最高的肿瘤之一，全球发病率位于恶性肿瘤第六位，死亡率居恶性肿瘤第二位[1]。
肝部分切除及肝移植被认为是肝癌治愈性治疗方式，但只有不到20%的肝癌患者有机会接受外科治疗[2]。
目前TACE成为失去手术切除机会的肝癌患者的最主要的治疗方式[3]。
与其它保守治疗相比，TACE可以明显延长这类患者的生命[4]，但同时也更容易造成肝功能受损[5]。
为了减轻TACE手术相关的肝功能损伤，我们应该对TACE相关肝功能损伤有着充分认识。
肝功能不全的发生率为22.4%~66.7%，是TACE术后最常见的并发症[6-9]。
实际上，几乎所有TACE术后的患者都会出现肝功能损害。
大多数患者都会出现一过性的肝功能异常，无论是否给与治疗，病人都能自行恢复[6]。
少部分患者TACE术后会出现长时间的、不可逆转的肝功能损害。
这种损伤药物治疗基本无效，其中约50%的患者会最终发展为肝衰竭[10]。
Yang等[11]的研究显示，TACE术后急性肝功能衰竭的发生率高达15.1%。
由TACE引起的不可逆肝衰竭，从而导致患者死亡比较常见[12]。
在TACE术后的几天内，若患者出现了皮肤巩膜轻度黄染、乏力、食欲减退、消化不良等临床表现，我们则需要警惕肝功能损害的发生。
极少数肝功损害严重的患者可出现明显的黄疸、腹水甚至肝性脑病，甚至发展为急性肝功能衰竭和随后的死亡[8-9]。
肝动脉化疗栓塞术(TACE)
➢ 肝脓肿、胆汁瘤：术后偶尔出现肝脓肿或胆汁瘤，可采用经皮穿刺引流措施和应用抗 生素治疗。
➢ 灌注化疗：超选择插管至肿瘤供血动脉内灌注化疗。主要用药为蒽环类、铂类。每种药物一般 需用生理盐水或5%葡萄糖液150～200ml稀释，灌注药物的时间不应少于20min。
➢ 化疗性栓塞：必须超选择插管，尽量至肿瘤供血动脉内。选择合适的栓塞剂，一般用超液化碘 油与化疗药物充分混合成乳剂，经导管缓慢注入。碘油用量一般不超过30ml。在碘油乳剂栓塞 后加用颗粒性栓塞剂（如标准化明胶海绵颗粒、微球、聚乙烯醇颗粒等）。
肝动脉化疗栓塞术（TACE）
（一）适应证与禁忌证
➢ 禁忌证
✓ 肝功能严重障碍（Child-Pugh C级），包括黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征；
✓ 凝血功能严重障碍，且无法纠正； ✓ 门静脉主干完全由癌栓阻塞，且侧支血管形成少； ✓ 合并活动性肝炎或者严重感染且不能同时治疗者； ✓ 肿瘤远处广泛转移，估计病人生存期＜3个月者； ✓ 肿瘤占全肝比例≥70%（若肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞）； ✓ 外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞＜3.0×109/L，血小板＜50×109/L（非绝对禁忌证，如脾功能
肝动脉化疗栓塞术（TACE）
肝动脉化疗栓塞术（TACE）
肝癌经肝动脉介入治疗方法有3种：
➢ 经导管动脉灌注化疗（TAI） ➢ 经导管动脉栓塞（TAE） ➢ 经导管动脉化疗栓塞（TACE）
肝动脉化疗栓塞术（TACE）
中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞(TACE)治疗临床实践指南解读PPT课件
个体化治疗方案探索
治疗方案个性化
根据患者的具体病情、身体状况和治疗目标，制定个体化的TACE治疗方案，包括药物 选择、栓塞材料选择和治疗周期等。
疗效预测模型
通过建立疗效预测模型，可在治疗前预测患者的疗效和副作用风险，为个体化治疗方案 提供依据。
患者生活质量关注
在制定TACE治疗方案时，应充分考虑患者的生活质量，减少治疗带来的痛苦和不便。
靶向治疗与TACE比较
治疗机制
靶向治疗通过特异性地作用于肿瘤细胞的某些分子靶点来 抑制肿瘤生长，而TACE则是通过物理和化学手段直接破 坏肿瘤细胞。
适应症
靶向治疗适用于特定基因突变或蛋白表达异常的肝癌患者 ，而TACE则更适用于大多数肝癌患者。
疗效与生存率
靶向治疗在部分患者中可取得显著疗效，但总体生存率提 升有限；TACE则在控制肿瘤生长和延长患者生存期方面 具有一定优势。
成立指南制定小组
由多学科专家组成指南制定小组，包括 介入放射科、肿瘤科、肝胆外科、影像
科等。
指南内容起草与修订
在文献评价的基础上，结合专家经验 和临床实际情况，起草指南内容，并
经过多次修订和完善。
文献检索与评价
系统检索国内外相关文献，对文献质 量进行评价和筛选，确保指南制定基 于最新、最可靠的研究证据。
TACE适应症与禁忌症
适应症
适用移的肝细胞癌患者 。
禁忌症
严重肝功能不全、凝血功能障碍、门 静脉主干完全栓塞等患者不宜接受 TACE治疗。
TACE操作过程
动脉穿刺与导管插入
在腹股沟处穿刺股动脉，插入 导管并送至肝动脉。
药物注射与栓塞
将化疗药物和栓塞剂混合后， 通过导管注入肝动脉，栓塞肿 瘤供血动脉。
肝动脉化疗栓塞术(TACE)
TACE的历史与发展
TACE最早由Yamamoto等人在 1976年提出，经过多年的研究 和发展，已经成为治疗肝癌的重
要手段之一。
随着介入治疗技术的不断进步， TACE的疗效和安全性得到了显 著提高，适应症也得到了不断扩
大。
目前，TACE已经从单纯的姑息 性治疗向根治性治疗发展，为肝 癌患者提供了更多的治疗选择。
TACE的原理与作用
TACE通过导管选择性地将化疗药物 和栓塞剂注入肝癌供血动脉，阻断肿 瘤血供，使肿瘤缺血坏死。
栓塞剂可以阻断肿瘤血供，进一步抑 制肿瘤生长，同时减少肿瘤转移的风 险。
化疗药物在肿瘤局部高浓度聚集，可 有效杀死肿瘤细胞，缩小肿瘤体积。
预防并发症
TACE治疗后可能出现一些并发症，如 发热、恶心、呕吐等，应采取相应措 施预防和减轻这些症状。
03Biblioteka TACE的操作流程术前准备
诊断评估
对患者进行全面的诊断评估，包括病史采集、体格检查、实验室检查和影像学 检查，以确定肿瘤的大小、位置以及与周围血管的关系。
术前准备
确保患者身体状况适合手术，如有必要，进行必要的药物治疗和调整。同时， 向患者及家属详细介绍手术过程、风险和预期效果，签署知情同意书。
辅助治疗
对于肝癌切除术后复发或残留 病灶的患者，TACE可以作为一 种辅助治疗手段，提高局部控 制率。
姑息治疗
对于无法治愈的肝癌患者， TACE可以缓解症状、延长生存
期和提高生活质量。
禁忌症
严重肝功能不全
由于TACE需要使用造影剂和化疗药 物，对于肝功能严重不全的患者可能 存在风险。
门静脉癌栓
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TACE)
原发性肝癌经皮肝动脉化疗栓塞术（
临床路径
（2016 年版）
一、原发性肝癌经皮肝动脉化疗栓塞术（TACE）临床路
径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为原发性肝细胞癌（ICD-10 ：
C22.001/C22.951 ）。
不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者；可以手术切除，但由于其他原因（如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术的患者。
（二）诊断依据。
1. 临床症状：肝区疼痛、食欲减退、上腹饱胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻、消瘦、乏力、发热。
晚期常出现黄疸、出血倾向。
远处转移引起的症状及肝外非特异性表现等。
患者常有慢性肝病病史。
2. 体征：肝脏肿大、血管杂音、黄疸、门静脉高压征象，浸润、远处转移和合并症引起的体征。
3. 辅助检查：血清AFP等肿瘤标志物；肝脏影像学（腹
部超声检查、MRI、CT），选择性肝动脉造影、PET-CT、骨
扫描
4．病理学诊断明确：术后病理、经皮肝穿刺活检或淋巴结穿刺活检。
5.HCC的临床诊断：建议尽可能取得病理诊断。
对于无法获得病理学诊断的肝细胞癌，2011年中国《原发性肝癌诊疗规范》建议如下，1+2a两项或者1+2b+3三项时，可确定HCC 的临床诊断。
（1）具有肝硬化以及HBV和（或）HCV感染的证据。
（2）典型的HCC影像学特征：同期多排CT扫描和（或）动态对比增强MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化，而静脉期或延迟期快速洗脱。
（2a）如果肝脏占位直径2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC。
（2b）如果肝脏占位直径在1-2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC，以加强诊断的特异性。
（3）血清AFP≥400μg/L 持续1个月或≥200μg/L 持续2 个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖
系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。
6、临床分期：建议用巴赛罗那（BCLC）分期标准，也
可参照中国分期标准
（三）进入路径标准。
1、第一诊断为原发性肝细胞癌。
2. 需行经皮肝动脉化疗栓塞术（TACE），但无TACE禁忌的患者。
3. 肝功能分级（Child-Pugh ）A 或B级。
4. 当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的
临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日。
5-7 日。
（五）住院期间检查项目。
1. 必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规＋潜血；
（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、AFP等肿瘤
标志物、感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒）；
（3）腹部超声、腹部CT/MRI，胸部CT；
（4）心电图、心脏超声
2. 根据患者具体情况可选择的检查项目：
（1）提示肿瘤有转移时，相关部位CT、MRI；（2）肿瘤标志物如CEA,CA19-9,CA72-4 等；
（3）全身骨扫描；
（4）食管镜、胃镜；
（5）合并其他疾病相关检查。
（六）治疗前准备。
1. 体格检查、体力状况评分。
2. 排除化疗禁忌。
3. 患者、监护人或被授权人签署相关同意书。
（七）治疗方案与药物选择。
1. 药物选择常用化疗药物有多柔比星、表多柔比星、顺铂、5- 氟尿嘧啶及丝裂霉素。
2. 栓塞剂选择：肝动脉栓塞常用的栓塞剂为碘油和明胶海绵，碘油通常和化疗药物混合栓塞，栓塞剂应超选择至供养肿瘤的靶动脉。
（八）TACE治疗后必须复查的检查项目。
1. 血常规、肝功能：建议每周复查1-2 次。
根据具体化
疗用药、血像及肝功能变化，复查时间间隔可酌情增减。
2. 肾功能：每周期复查1 次。
（九）TACE治疗期间的治疗。
TACE治疗期间脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、止痛、抑酸剂、止泻药、预防过敏、升白细胞及血小板、贫血治疗。
合并病毒性肝炎患者，需要接受抗病毒治疗。
（十）出院标准。
1. 完成既定治疗流程。
2. 无发热等感染表现。
3. 无Ⅲ度恶心、呕吐、高热及腹泻（NCI 分级）
4. 无未控制的癌痛。
5. 肝功能指标大致正常范围，若行化验，无需干预的异常结果。
6. 无需干预的其他并发症。
（十一）变异及原因分析。
1. 入院检查发现门静脉血供缺乏、Child C 级肝硬化、胆道梗阻、肝性
脑病者不适宜行TACE，退出路径。
2. 重要器官功能障碍、生命体征不稳定、休克、意识障碍等均属高危患者，不宜行TACE术。
3. 出现严重的并发症，如曲张静脉破裂出血、肺栓塞及脑血管意外，退出路径，进入相应路径。
4. 治疗前、中、后有骨髓抑制、感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并导致费用增加。
5. 治疗后出现骨髓抑制，需要对症处理，导致治疗时间延长、费用增加。
6. 需要结合放疗、射频等其他治疗。
7.70 岁以上的肝细胞癌患者根据个体化情况具体实
施。
8. 医师认可的变异原因分析。
9. 其他患者方面的原因等。
、原发性肝癌TACE术临床路径表单
适用对象：第一诊断为肝细胞肝癌ICD-10 ：C22.001/C22.951 ）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：4–7 日。