急性心衰的超滤治疗

以缓解充血症状。前一版本的指南只对利尿剂抵抗的患者，
才推荐超滤治疗。
透析中的脱水量
• 以患者的干体重为基数,原则上每次脱水不超过4.0kg,必 要时2-3次,最终达到干体重.
• 每次透析时间2.0-5.0h.

床症状明显改善为止.
血液超滤—血液滤过
(Hemofiltration，HF)
• HF在控制顽固性高血压、纠正心功能不全、清除过多的液
体、治疗期间副反应(如低血压和肌痉挛)少、心血管状态 稳定性、中分子物质清除、改变尿毒症引起的神经病变等 方面均优于血液透析（血透）。
血液超滤—血液滤过
• 血液滤过是在超滤技术的基础上发展起来的。HF模仿肾单 位的滤过重吸收原理设计，将患者的动脉血液引入具有良
用相似；阶梯药物治疗组血肌酐无明显变化，而超滤组肌
酐明显升高；两组死亡率和因心衰住院率方面无差别。 • 心肾综合征这一特定的患者人群，无论采取哪种治疗策略， 总体预后都很差，1/3的患者在60天因心衰死亡或再次住 院。因此，专家主张超滤应该早期使用，而不是到晚期发
生心肾综合症后的“挽救性”治疗。
• 2013年ACCF/AHA心力衰竭治疗指南更新了超滤治疗推 荐。建议对有液体潴留的患者，可以考虑使用超滤治疗，
临床研究
• RAPID-CHF：在清除液体而言，超滤治疗优于利尿剂， 而且超滤过程安全，病人耐受良好。
•
UNLOAD：超滤组比静脉利尿剂组体重降低更多，呼吸
困难缓解两组相似。超滤组90天再住院率更低。安全指标 方面，超滤组低血钾更少，出院时肌酐升高的比例两组相 似。
• CARRESS-HF：研究主要终点为96 h患者体重和血肌酐 水平的变化。结果显示，两种治疗策略在体重减轻方面作
心衰的超滤治疗
充血性心力衰竭
• 非难治性充血性心力衰竭：一般主张利尿、扩血管、强心。 • 难治性充血性心力衰竭尤其是合并肾衰时：主张尽早进行 透析治疗.
• 急性失代偿性心衰 90％的患者是由于容量负荷过重所致 • ADHF治疗的重要靶标是消除体内过多的钠和水
• 目前以利尿剂为主的药物治疗，并不能充分缓解ADHF的
效能较差。 • HF与正常肾小球清除溶质的原理相仿，清除中、小分子量 物质的能力相同，对肌酐、菊粉的清除率均为 100—120 ml / min，故HF在清除中分子物质方面优于血透。
血液滤过在防治心衰中独特的优点
• 1．高血容量心衰 • 2．HF治疗中难治性高血压发生率较低 • 3．HF治疗时低血压发生率低
利尿剂面临的挑战
• SOLVD 研究的数据亚组分析显示，基线时使用与不使用 利尿剂比较，使用利尿剂的病人全病因死亡、心血管死亡
和猝死均明显增加。
• 在循证医学的时代，这一目前“最好”的缓解症状的治疗 工具，因为自身药理性质的限制，违背了总的治疗目标， 可能导致有违初衷的结果。
血液超滤
• 血液超滤治疗CHF的临床观察已有40余年历史，但早期的 研究采用的是传统CRRT或血液透析设备。
疗选择。
• 目前，全球只有两家公司拥有这类产品：美国CHF Solution公司和北京哈特凯尔医疗科技有限公司。
•
Dahle等的研究针对ADHF病人首先验证了采用外周静脉
建立体外循环实现血液超滤是可行的，为CHF现代超滤治 疗奠定了基础。
血液超滤----纠正钠水潴留
• 血液超滤是在超滤泵负压吸引下，利用半透膜两侧建立的 压力梯度滤出水分及中小分子物质，蛋白和血细胞不能透
过滤膜孔而被留存，形成超滤液。
• 超滤液的形成不依赖溶质浓度梯度，钠和水等小分子溶质 能自由通过半透膜。 • 超滤液成份相当于原尿，电解质浓度和晶体渗透压与血浆 相同。
血液滤过的并发症
• 由于输入大量置换液和产生大量超滤液所致。如置换液污 染而致的热源反应和感染败血症；置换液中含铝等微量元
素及钙浓度低等引起的铝中毒和透析骨病；超滤液中虽仅
含微量蛋白，但长期大量的丢失，其量也甚可观，可引起
丢失综合征；激素的丢失也应予以注意。
• “FQ-16”心衰超滤治疗设备已经进入市场，改变了传统 的心衰治疗模式，使得心衰患者在利尿剂之外有了新的治
好通透性并与肾小球滤过面积相当的半透膜过滤器中，当
血液通过过滤器时，血液内的水分就被滤过（类似肾小球 滤过），以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗 目的。
HF与血透的主要区别
• 血透主要是依靠半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作 用进行溶质清除，其清除率与分子量成反比。对尿素、肌
酐等小分子物质有较高的清除率，而对中大分子物质清除
充血症状。 • 采用心衰专用超滤设备有效处理液体潴留，已成为国际研 究热点。
利尿剂面临的挑战
• 临床上利尿剂应用的剂量越來越大，而利尿剂如呋塞米， 其量效关系几乎呈线性，又为此种大剂量方法提供了“充
分”的依据。
• 利尿剂使用的剂量越大，心衰患者的死亡率可能越高。 这一现象引起了广泛的关注和深深的思考。