慢性病高危人群标准及干预
慢性病高危人群发现及干预工作计划
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高危人群干预实施方案
高危人群干预实施方案高危人群是指那些容易受到各种不良因素影响，患病风险较大的特定人群。
针对高危人群的干预工作显得尤为重要，有效的干预可以降低他们患病的风险，提高生活质量。
在实施高危人群干预方案时，我们应该充分考虑到他们的特点和需求，制定出科学、合理的干预方案，下面我们就来谈谈高危人群干预的实施方案。
首先，我们需要进行高危人群的筛查工作。
通过对人群的生活习惯、家族病史、体检结果等进行综合分析，筛查出高危人群。
在筛查过程中，我们要尽可能地利用各种现代化的医疗设备和手段，确保筛查的准确性和全面性，为后续的干预工作提供可靠的数据支持。
其次，针对不同类型的高危人群，我们需要制定相应的干预方案。
比如，对于患有高血压、糖尿病等慢性病的高危人群，我们可以通过定期的健康教育、生活习惯指导、药物治疗等方式进行干预；对于吸烟、酗酒等不良生活习惯的高危人群，可以通过心理疏导、戒烟、戒酒等方式进行干预。
总之，针对不同的高危人群，我们要有针对性地制定干预方案，确保干预的有效性和可操作性。
此外，我们还需要建立健全的干预机制。
这包括建立高危人群档案，定期进行跟踪和评估，及时调整干预方案；建立健康管理团队，包括医生、护士、心理医生等多学科专业人员，为高危人群提供全方位的健康管理服务；建立健康管理平台，通过互联网、移动终端等方式，为高危人群提供便捷的健康管理服务。
这些都是建立健全的干预机制所必须的步骤，可以有效地提高干预的质量和效果。
最后，我们需要加强对高危人群的宣传和教育工作。
通过开展健康讲座、健康知识普及活动等方式，增强高危人群的健康意识，引导他们树立正确的健康观念，自觉地参与到干预工作中来。
只有加强宣传和教育工作，才能真正做到预防为主，降低高危人群患病的风险。
综上所述，高危人群干预实施方案是一项系统工程，需要全社会的共同参与和努力。
只有通过科学、合理的干预方案，健全的干预机制，加强的宣传和教育工作，才能更好地保障高危人群的健康，提高他们的生活质量。
2023年度XX区慢阻肺高危人群早期筛查与综合干预项目实施方案
2023年度XX区慢阻肺高危人群早期筛直与综合干预项实施方案根据《慢阻肺高危人群早期筛查与综合干预项目技术方案（2023年第2版）》、《慢阻肺高危人群早期筛查与综合干预项目工作手册（第2版）》、《慢阻肺高危人群筛查和综合干预项目质控方案（第1版）》、《慢阻肺高危人群筛查和综合干预项目质控手册（第1版）》、《关于印发2023年中央补助重大传染病防控项目实施方案的通知》要求，为完成我区慢阻肺高危人群早期筛查与综合干预项目任务，制订本实施方案。
一、项目目标（一）总体目标和年度目标1.为慢阻肺高危人群提供筛查、干预和长期随访服务,提高慢阻肺高危人群的早期发现率，提高慢阻肺患者的早诊早治率；2.提升基层医疗卫生机构慢性呼吸系统疾病筛查和干预的能力；3.探索慢阻肺高危人群早期筛查和综合干预的适宜技术和管理模式。
（二）绩效指标项目实施预期完成绩效指标。
1XX区设立5个监测点，由XX街道社区卫生服务中心、XX街道社区卫生服务中心、XX街道社区卫生服务中心、湖东街道社区卫生服务中心、桃源街道社区卫生服务中心承担;2.慢阻肺高危人群筛查任务完成率达到95%以上(4000X0.95=3800人),并完成慢阻肺高危人群筛查与信息的收集和分析。
3.对筛查出的慢阻肺高危人群开展防治知识的宣传教育。
4.对筛查出的高危个体和慢阻肺患者进行分级综合干预与规范化综合随访管理开展肺功能检查，根据检查结果进行针对性的综合干预管理。
同时完成慢阻肺高危人群筛查与信息的收集和分析。
5.对筛查出的慢阻肺高危人群和患者进行分级综合干预和随访管理。
二、项目任务和资金安排(一)项目任务1.确定筛查对象。
由XX区卫健委会同XX区疾控中心协调街道、乡镇共同对所在辖区人群进行慢阻肺高危人群筛查项目的宣传动员和健康教育，在辖区内35-75岁常住居民中，确定符合条件的筛查对象名单，共完成4000人的慢阻肺高危人群筛查。
2.详细问卷调查：线上筛查COPD-SQ216分的人群，需在筛查现场签署知情同意书，填写详细调查问卷，包括基本信息、吸烟状况、体力活动、病史等。
卫生院慢性病高危人群发现与干预工作方案(1)
XX镇卫生院慢性病高危人群发现与干预工作方案按照《全国慢性病预防控制工作规范》的要求，为做好慢性病高危人群发现及干预工作，结合我镇实际，特制定本工作方案。
一、工作目标加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。
二、主要指标（一）各村卫生室35岁以上首诊测血压率达到100%以上。
（二）各村65岁以上老年人每年1次体检，体检覆盖率达到80%。
（三）各村卫生室设立健康指标自助检测点，提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。
（四）每年开展一次主动筛查高危人群工作。
（五）高危人群标准知晓率逐年递增30%。
人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。
人群血糖知晓率达到30%以上。
三、工作内容1.建立慢性病高危人群档案。
依据已建立的居民健康档案，各村卫生室以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立档案，并做好汇总登记（附件1）。
2.动态监测与定期随访。
①对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。
②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。
慢性病高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。
3.开展危险因素控制、干预及效果评价。
按照慢病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评价。
4.开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。
慢性病高危人群筛查和干预实施方案
慢性病高危人群筛查和干预实施方案为进一步加强慢性病综合防控工作，根据《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》，实际情况，制定本实施方案。
一、目标积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。
二、工作内容和要求（一）慢性病高危人群筛查通过日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、建立健康档案、上门服务、宣传活动及主动筛查等方式发现慢性病高危人群。
1、慢性病高危人群标准：满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群：（1）血压水平为130-139/85-89mmHg;（2）现在吸烟者；（3）空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；（4）血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L；（5）男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。
2、加强35岁以上人群首诊测血压制度执行。
35岁以上人群首诊测血压率达到90％以上。
3、在单位内醒目位置设立健康自助检测点，配备自助体格测量简易设备，如电子血压计、腰围尺、身高体重秤、自助血糖仪等设备，张贴标识和使用说明等。
同时提供相关宣传资料和进行健康指导。
4、将日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、建立健康档案、上门服务、宣传活动、自助检测及主动筛查等方式发现慢性病高危人群进行登记。
慢性病高危人群登记表（附件），提倡建电子档案登记。
（二）慢性病高危人群干预为防止或延缓慢性病高危人群发展为慢性病患者，慢性病高危人群需要加强健康管理。
1、动态监测对具有任何一项慢性病高危人群危险因素特征者，应通过健康教育等方式指导其主动定期监测自身指标变化情况。
血压130-139/85-89mmHg 之间者半年测血压一次；男性腰围≥ 90cm、女性腰围≥ 85cm者每季度测量体重及腰围一次；空腹血糖水平为6.1 ≤ FBG<7.0mmol/L者及血清总胆固醇水平为5.2 ≤ TC<6.2mmol/L者每年监测血糖及总胆固醇水平一次；吸烟者每半年询问一次吸烟情况。
基本公共卫生服务慢病管理
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
按期随访
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
– 科学评估防治效果的有效手段 – 确定防治策略与实施重点的重要依据
基本公共卫生服务项目就诊慢性病管理流程图
慢性病患者管理的关键点
规范随访，有效干预
提高患者依从性
与2009年规范相比， 对空腹血糖的检测为最硬性要求
食盐的摄入量由 定量转为定性
建议增加眼底检查
高血压患者随访服务记录表
根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、 长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药
根据糖尿病患者的症状体征、生活方式、辅助检查、血糖 控制等情况，提出合理的膳食、运动、药物或者建议转诊
Ⅱ型糖尿病的治疗方案
65岁以上老年人健康管理
65岁以上老年人健康管理
管理对象：辖区内65岁以上常住居民
65岁以上所有常住居民都需逐步纳入管理。
考核指标 老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁 及以上常住居民数×100％
– （1）父母患高血压； – （2）食盐摄入多的人； – （3）食用饱和脂肪酸（如动物脂肪）多的人； – （4）长期饮酒者； – （5） 从事须高度集中注意力工作、长期精神紧张、长期受噪音等不良刺
激者； – （6）吸烟、肥胖者。
筛查：发现病人是前提
糖尿病
筛查途径： – 65岁以上老年人体检测空腹血糖 – 建立居民健康档案 – 高危人群重点检查
慢性病高危人群发现和干预工作方案
竭诚为您提供优质文档/双击可除慢性病高危人群发现和干预工作方案篇一：慢性病高危人群发现与干预工作方案（1）区慢性病高危人群发现与干预工作方案按照《区创建慢性病综合防控示范区实施方案》《全国慢性病预防控制工作规范》的要求，为做好慢性病高危人群发现及干预工作，结合我区实际，特制定本工作方案。
一、工作目标加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。
二、主要指标（一）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%以上。
（二）机关、企事业单位职工每2年1次体检的单位覆盖率达到80%。
（三）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，1年内建立13（10）个，且逐年递增。
自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。
（四）社区每年开展一次主动筛查高危人群工作。
（五）干预人群重点癌症早诊率达到50%。
（六）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%。
人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。
人群血糖知晓率达到30%以上。
（七）对以幼儿园和学校为单位的儿童龋齿的充填率在20乂乂年基础上，逐年递增30%，符合适应症儿童窝沟封闭率达到50%以上。
三、工作内容1.建立慢性病高危人群档案。
依据已建立的居民健康档案，各医疗卫生机构以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案，并做好汇总登记（附件1）。
2.动态监测与定期随访。
①对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。
②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。
慢性病管理规范
重性精神疾病管理内容
患者信息管理 在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原
承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者 进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重 性精神疾病患者个人信息补充表。
随访评估：每年要提供至少4次随访。 分类干预：详见随访流程 健康体检：每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。
或血糖<3.9mmol/L 到此次就诊期
收缩压≥180mmHg 间症状
和/或舒张压
并存的临床
辖区 ≥110mmHg
症状
内35 有意识或行为改 最近一次各
岁以 变
项辅助检查结 根据
上确 诊为
呼气有烂苹果样 丙酮味
果 测量体重，
评估 结果
2型 糖尿 病的 常住 居民
心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿
糖尿病患者健康管理档案规范性核查
2014 年随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者 是否按国家规范要求建议转诊？ ①是 ②否（视为不规范）
重性精神疾病患者健康管理档案规范性核查
健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫 生服务规范（2011 年版）》要求
①是 ②否（视为不规范）
重性精神疾病患者健康管理档案规范性核查
重性精神疾病患者随访流程
检查有无危
重情况发生
对 对 对 对 对
对对对对对 检查患者的
精神症状 阳性症状 阴性症状 自知力
检查患者
躯体疾病 饮食情况 睡眠情况 社会功能状 况 相关实验室 检查
稳
危险性0级且无
定
其他异常
继续现治疗方案 3个月时随访
危险性 1对 2级
慢性病防治与管理
社区诊断的概念
研究在特定的时间与特定的范围内人群中健康状 况或疾病与有关变量（影响健康的因素）的关系 对卫生状况及其发展趋势进行测量 判断生物、社会、经济、生态、文化、政治等重 要因素对疾病和健康的影响 对卫生服务的需求、提供和利用及其趋势进行评 价和分析 对卫生措施、政策进行效果、效益评价，对卫生 信息进行分析等
内容：医疗或行为管理；角色管理；情感
管理
社区综合防治中 疾控制机构的职责与任务
从人群的角度，制定防治策略和防治措施 促进政策发展 开展防治网络的建设 组织落实社区慢病综合防治的各项措施 对基层实施机构进行技术指导和培训 进行督导、质控和效果评价
在社区综合防治中 基层卫生服务机构的职责与任务
慢性病防治管理
自贡市疾控中心 郑庆梅
2010.06.24
主要内容
一、慢性非传染性疾病的流行现状和防治策略
二、慢病高危人群的干预和管理 三、慢病防治工作的考核与评估
慢病的流行现状——和防治策略
慢性病防治管理 要解决好三个问题
为什么? 做什么? 怎么做?
几个基本概念
慢性非传染性疾病的定义和范围
社区健康促进
在社区内针对不同目标人群、有计划、有 组织地实行一系列的健康促进策略和活动，以 创造有利于健康的环境，改变人们的行为和生 活方式，预防疾病，促进健康。
健康教育是健康促进的重要内容之一，政策、 法规、组织以及其它环境的支持都是健康促进 的组成成份
为什么？——充分认识： 慢性病威胁着人类健康
• 每年新发肿瘤病例15万左右，死亡超过10万，人 群中患病例数超过25万。
2009年自贡市在职职工中慢病及相 关危险因素情况：
社区慢性病综合防治评估标准(全)
第八部份社区慢性病综合防治一、考核评估标准二、指标的解析与评估操作指标1：落实高血压、糖尿病及其高危人群筛查措施1、指标的解析：（1）此项指标目的是明确社区健康服务中心的应有职责，并要求社区健康服务中心落实慢性病的筛查、发现、登记、报告、转诊、随访管理等工作，发现和筛查是慢性病防治服务工作的首要任务和重要手段。
通过落实门诊首诊测血压、血糖等措施，可以发现隐匿的高血压、糖尿病患者及其高危人群，尽早进行随访管理。
（2）在慢性病防治的指标中，主要设定了两方面的指标：一是发现和筛查；二是建立专案和随访管理，两者均分别设定了50分，表示社区健康服务中心的社区健康服务防治中的重要工作环节。
2、指标的要求：（1）建立首诊测血压、血糖制度，并落实；（2）20岁以上人群首诊测血压比例在90%以上；（3）45岁以上人群首诊测血糖比例在30%以上。
3、推荐做法：（1）社区健康服务中心首先必须建立并落实慢性病的筛查制度，如建立20岁以上患者首诊测血压制度和45岁以上患者首诊测血糖制度，对就诊患者询问是否有高血压及糖尿病病史，及时发现服务对象中的慢性病患者和慢性病高危人群。
对血压、血糖结果异常的患者，登记并建议患者及时确诊。
对确诊的高血压、糖尿病患者和高危人群（包括血压正常高值、IGT和IFG），登记基本信息并建立专案，根据患者的需求尽早开始随访管理工作。
（2）建立“慢性病防治全员责任制”，社区健康服务中心的医护人员（包括公共卫生医生、全科医生、妇幼保健医生等）应掌握慢性病筛查的相关知识和技能，并且能够在日常服务中进行落实，而不是将慢性病筛查独立于“看病”之外，并设有一名全科医师作为慢性病工作的日常检查督导。
（3）社区健康服务中心中建立切实可行的落实慢性筛查的保障措施，如将落实筛查措施纳入定期考核的内容、与绩效工资挂钩、建立医院-社区双向转诊制度等，而不是流于形式及应付检查。
（4）社区健康服务中心的医生在日常服务中对首诊患者或居民进行血压、血糖检测，并询问慢性病相关患病情况；对于45岁以上的服务对象要求每年至少测量一次血糖，对于拒绝测血糖的患者，应在SAOP（SOAP？）记录中注明原因，已经在其他医疗卫生机构检查过的数据可以录入，而不需要重复检查。
慢性病健康管理项目实施方案
慢性病健康管理项目实施方案为建立健全符合我县经济社会发展水平的全县慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，结合我县实际情况，制定本实施方案。
一、项目目标（一）总目标：通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。
（二）年度目标：1．慢性病病人规范管理率≥60%（慢性病病人包括高血压、糖尿病、肿瘤、精神病）慢性病病人规范管理率=（规范管理的病人数/辖区应规范管理的慢性病病人总数）×100%2．高血压患者管理率≥60%高血压患者管理率=（高血压发现并进行登记的患者数/辖区估计的患者数）×100%3.高血压患者规范管理率≥60%高血压患者规范管理率=（按照要求纳入规范管理的患者数/高血压发现并进行登记的患者数）×100%。
4．管理人群血压控制率≥30%管理人群血压控制率=（最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数）×100%。
5．糖尿病患者管理率≥60%糖尿病患者管理率=（糖尿病发现并进行登记的患者数/辖区估计的患者数）×100%6．糖尿病患者规范健康管理率≥60%糖尿病患者规范健康管理率=（按照要求纳入规范管理的患者数/糖尿病发现并进行登记的患者数）×100%。
7．管理人群血糖控制率≥30%管理人群血糖控制率=（最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数）×100%。
二、项目内容1．高血压患者管理早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。
（1）高血压患者发现发现途径：①机会性筛查就医：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。
社区血压测量点：如在社区内的药店、居委会等场所设置血压测量点，增加检出机会。
社区常见慢性病及传染病人的护理
问题：
1. 该病人有哪些主要的家庭护理诊 断？
2. 社区护士应如何为病人制定饮食
计划？
社区常见慢性病及传染病人的护理
二、糖尿病病人的社区护理
社区常见慢性病及传染病人的护理
（一）社区管理
1. 高危人群管理
健康教育 血糖检测
2. 病人管理 自测血糖、自我注射胰岛素、 科学饮食、合理运动
社区常见慢性病及传染病人的护理
理传染源、切断传播途径、保护易感人群、提高机体免疫
力等手段减少或避免传染病的发生。
社区常见慢性病及传染病人的护理
社区常见慢性病及传染病人的护理
1. 你认为病人此次发病的危险因素有哪些？ 2. 社区护士应如何为病人实施家庭护理？ 3. 通过社区管理如何降低本病的发生？
社区常见慢性病及传染病人的护理
一、心脑血管疾病病人的护理
社区常见慢性病及传染病人的护理
（一）社区脑血管病病人的护理
1.
病因及危险因素
脑动脉硬化、脑动脉瘤、血液黏稠 高血压、高脂血症、烟酒等
（二）家庭护理 1. 家庭护理评估 2. 家庭护理措施
社区常见慢性病及传染病人的护理
小结
•
心脑血管病、糖尿病等慢性病及传染病是威胁社区居
民身体健康的常见病，慢性病种类多、病因复杂、难治、
致残率高，大多需要终身治疗。因此，通过对社区高危人
群的管理，如定期检测，及早干预等预防措施以减少合并
症、后遗症的发生；通过实施有效的家庭护理使慢性病病
（二）病因及危险因素
社区常见慢性病及传染病人的护理
（三）家庭护理
1. 家庭护理评估
了解肿块及其性质 是否有不明原因的出血
2. 主要的护理诊断 疼痛及其性质
基本公共卫生服务慢性病患者管理规范
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
4、分类干预
血糖控制满意、 无药物不良反应、 无新发并发症或原有 并发症无加重的患者
预约进行下一次随访
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血压控制不满意即 收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg,下同或有 药物不良反应
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者 · 出现哪些异常时 应立即就诊 · 进行针对性生活 方式指导 · 每年应进行1次较 全面健康检查
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
内容提纲
一、慢性病患者健康管理服务规范
（一）慢性病患者健康管理组织机构及其职责 （二）高血压患者健康管理服务规范 （三）2型糖尿病患者健康管理服务规范
二、规范考评指标 三、实施中存在主要问题
参考技术资料
《中国高血压防治指南》2009年基层版 国家基本公共卫生服务规范（2011年版）
1、对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者
2、筛查
高血压筛查流程图
第一次发现 收缩压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压 若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况 若确诊高血压
2.意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、 眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧
社区常见慢性病患者的护理与管理
二、冠心病患者的护理与管理
冠状动脉粥样硬化性心脏病，是 指冠状动脉发生粥样硬化，使管 腔狭窄、甚至阻塞，导致心肌缺 血、缺氧而引起的心脏病，与冠 状动脉痉挛一起，统称冠状动脉 性心脏病，简称冠心病，亦称缺 血性心脏病。
精品课件
（一）病因及危险因素
病因 冠心病是一种常见的心身疾病，由心理、社会、 个性及生物（包括上述危险因素）等多种易患因 素，使冠状动脉粥样硬化引起冠状动脉狭窄，使 心肌缺血、缺氧，而导致心绞痛、心律失常、心 肌梗死、心力衰竭或心脏骤停。 危险因素 冠心病的致病危险因素有四高：高血压、高血脂、 高血糖和高体重。
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（四）家庭护理与带病生存技能指导
（一）家庭治疗 病因治疗如控制高血压、治疗冠心病、预 防风湿热等；减轻心脏负荷，合理应用血 管扩张剂和利尿剂。
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（二）家庭护理措施
1、一般护理： ①建立合理的膳食结构，减
少膳食中的饱和脂肪酸和 胆固醇，增加不饱和脂肪 酸的含量； ②适当的运动； ③戒烟； ④心理护理。
良饮食习惯 • 吸烟、饮酒
2、运动因素 • 以车代步 • 运动量不足 • 易患高血脂、高血压、冠心病
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3、环境因素
自然因素
• 空气污染 • 噪音 • 水污染
社会环境
• 健全的社会组织 • 社会区级教育的程度 • 医疗保健体系
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4、遗传、生物以及家庭因素• 家倾向---影响个人 行为和生活方式
• 增加家庭成员的心理压力 • 需要家庭成员的角色调整
与适应 • 影响家庭的收入及支出
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（三）慢性病对社会的影响
• 社会负担加重 • 需要完善医疗保险制
度和福利保障体系
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预防和控制慢性病危险因素
4、预防与控制高血压的关键点
1）限制食盐：高血压患者通过各种食物摄入的食盐量<3克，增加钾盐摄入; 2）控制体重：BMI< 24 Kg/m2 ; 3）戒烟; 4）限制饮酒; 5）适量运动； 6）减轻精神压力，保持心理平衡； 7）维持健康血压：<120/80 mmHg。
5、高血压治疗指导
不要乱用药物； 降压不能操之过急。短期内降压幅度最好不超过原血压的20%； 服药期间定时测量血压，及时调整服药剂量； 切莫间断服药； 最好不要在临睡前服用降压药。。
全谷物食物： 控制体重； 降低血脂； 控制血糖； 降低一些 癌症风险。
（一) 平衡膳食、合理营养
2、多吃蔬果和薯类 富含维生素、矿物质、纤维素 花青素、生物黄酮、番茄红素、 多酚、植物甾醇等。 预防心脑血管疾病（降血脂、 同型半胱氨酸、抗氧化）； 降低一些癌症风险； 预防糖尿病。
（一) 平衡膳食、合理营养
（三）血脂异常的预防与控制
1、什么是血脂异常 总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白有一项异常即为血
脂异常。 要特别关注低密度脂蛋白，是动脉粥样硬化发生的主要脂质危险因素。
（三）血脂异常的预防与控制
2、血脂异常的危险因素 高血脂家族史； 女性中青年期低于男性，绝经期后高于男性， 超重与肥胖； 高脂肪、高胆固醇膳食习惯； 吸烟，过量饮酒，酒精能刺激甘油三酯合成； 体力活动少； 精神长期紧张。
或压痛，脂肪变性、脂肪炎、肝硬化等病理变化。肝纤维化的发生率高 达25％，且约1.5～8.0％患者可发生肝硬化。
（五）脂肪肝的预防和控制 4、脂肪肝的预防和控制关键点 1）消除病因：
酒精性脂肪肝、肥胖性脂肪肝、糖尿性病脂肪肝、营养失调性脂肪肝。 2）饮食调理 控制动物脂肪，适量吃瘦肉、鱼虾等高蛋白食物，适当控制主食，特别
慢性病管理规范
选择重点管理病种原则
高危害原则 高医疗花费原则 早期干预有效的原则 干预方法简便易掌握的原则 社区干预经济成本低效果明显的原则
目前确定重点管理病种
高血压——控制血压、血脂 糖尿病——控制血糖、血脂
脑卒中
冠心病 —控制病情的继续发展、恶化及并发症的发生 COPD 肿瘤
慢性病防治关键
慢病患病率高，知晓率、治疗率、控制率低；
并发症发病率高、致残率高、死亡率高；
是终生性疾病，需要长期管理；（举例） 慢病病因、病情复杂，具有个体化的特点； 对卫生服务利用的需求高。
慢性非传染性疾病的危害
致残率高
心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤是造成失能、残障的主 要原因：
视网膜剥离
糖尿病白内障
2013-11-2
吃
—是酿成慢性非传染性疾病的基础
高热量、高脂肪：
肥胖、糖尿病、血脂异常。
高盐饮食：高血压. 大量饮酒：脂肪肝、酒精肝。 腌制食物、油炸食物、烟熏食物： 食道癌、胃癌。
摄入脂肪过多、纤维素少：结肠癌
少动 —是酿成慢性非传染性疾病的重要原因
世界各国60—85%的成人都活动不 够，久坐的工作方式和懒于运动使得 每年有200万人 以待毙。
针对慢性病的高危人群和病人
依据危险因素和慢性病的特点
实施重点的各级预防
健康信息
三级预防
一级预防：“防病于未然”，疾病尚未发生，对危险因素实施积极 干预，推迟或减少发生
二级预防：“三早”，早发现、早诊断、早治疗，改善预后
三级预防：对慢性病人规范治疗、康复指导、控制病情、缓解症状 ，预防或延缓并发症
慢性病高危人群发现和干预工作方案
竭诚为您提供优质文档/双击可除慢性病高危人群发现和干预工作方案篇一：慢性病高危人群发现与干预工作方案(1)区慢性病高危人群发现与干预工作方案按照《区创建慢性病综合防控示范区实施方案》《全国慢性病预防控制工作规范》的要求，为做好慢性病高危人群发现及干预工作，结合我区实际，特制定本工作方案。
一、工作目标加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。
二、主要指标（一）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%以上。
（二）机关、企事业单位职工每2年1次体检的单位覆盖率达到80%。
（三）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，1年内建立13（10）个，且逐年递增。
自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。
（四）社区每年开展一次主动筛查高危人群工作。
（五）干预人群重点癌症早诊率达到50%。
（六）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%。
人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。
人群血糖知晓率达到30%以上。
（七）对以幼儿园和学校为单位的儿童龋齿的充填率在20XX年基础上，逐年递增30%，符合适应症儿童窝沟封闭率达到50%以上。
三、工作内容1.建立慢性病高危人群档案。
依据已建立的居民健康档案，各医疗卫生机构以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案，并做好汇总登记（附件1）。
2.动态监测与定期随访。
①对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。
②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。
慢性病管理实施方案
慢性病管理实施方案XXX的慢性病管理实施方案旨在通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。
城乡基层医疗卫生机构将通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。
服务对象包括辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者、重性精神病患者。
服务内容方面，对于高血压管理，首先要进行高血压筛查。
对于辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。
对于第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民，在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。
如果非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊。
对于已确诊的原发性高血压患者，要纳入高血压患者健康管理。
对于可疑继发性高血压患者，要及时转诊。
建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
随访评估方面，对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
首先要测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。
如果不需紧急转诊，要询问上次随访到此次随访期间的症状，测量体重、心率，计算体质指数（BMI），了解患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等，以及了解患者服药情况。
分类干预方面，对于血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，要预约进行下一次随访时间。
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慢性病高危人群标准
满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群：
1、血压水平为130-139/85-89mmHg；
2、现在吸烟者；
3、空腹血糖水平为6.1-7.0mmol/L ; (6.1 w FB& 7.0 mmol/L )
4、血清总胆固醇水平为5.2-6.2 mmol/L (5.2< TC X 6.2 mmol/L )
5、中心肥胖者：男性腰围》90cm,女性腰围》85cm。
针对慢性非传染性疾病的高危人群应采取
哪些策略？
进行重点三级预防：
1、初级预防：对高危人群进行健康生活方式和合理膳食结构的健康教育与健康促进。
鼓励公众多食蔬菜、水果、减少肉类、蛋类脂肪饮食的比例，不吸烟，不酗酒，多参加户外活动和体育锻炼。
通过改变生活方式可防止80%的冠心病和90%的乙型糖尿病的发生，可预防三分之一的癌症。
2、二级预防：对高危人群进行筛检，早期发现病人。
如在40 岁以上的心血管疾病高危人群中定期测量血压，检测血脂，询问心绞痛病史等。
3、三级预防：对慢性病人进行及时有效治疗，同时给予心理和躯体的康复措施，减少并发症与致残，提高其生活质量，延长寿命。
如何识别慢性病高危人群
随着社会发展，与生活习惯和生活方式相关的慢病病（高血压、糖尿病、中风、癌症等）发病率快速上升。
不同的个体患常见慢性病的风险存在较大的差异。
那么如何识别慢性病高危人群呢？《全国慢性病预防控制工作规范》指出，慢性病高危人群标准为具有下列特征之一者：1、血压水平收缩压在130-139 mmHg 之间，舒张压在85-89mmHg 之间者；2、现在吸烟者；3、空腹血糖水平为6.1-7.0mmol/L 之间者；4、血清总胆固醇水平在5.2-6.2 mmol/L之间者；
5、男性腰围》90cm,女性腰围》85cm以上的人群。
对照标准，如果您符合其中一条或者几条，那么您患慢性病的风险就很高,如果不加以控制,很容易发展成慢性病。
但是不要过于担心,只要采用科学的方法及早加以控制,也是可以避免得慢性病的。
具体怎么做呢？首先要加强对自身的血压、血糖、血脂、体重及腰围的测量,除了到正规的医疗机构检查外, 还应定期进行家庭内的自我测量,及时关注自身的变化情况。
另外,及时采取干预措施,如健康饮食、适量运动等,养成良好的生活习惯,使各项指标恢复到正常范围内。
兰考县南彰镇
慢性病高危人群发现与干预工作方案
按照兰考县计委办公室关于印发《兰考县创建慢性病综合防控工作方
案》的通知的文件要求，为做好慢性病高危人群管理及干预工作，结合我县实际，特特定本工作方案。
一、工作目标
按照慢性病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建
立健康档案、主动筛查等方式发现慢性病高危人群，掌握慢性病相关
的高危人群情况，并对其进行适宜技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖等水平。
㈠对慢性病相关的高危人群建立电子化管理信息档案，评价干预措施的效果。
㈡开展以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健康生活方式的健康指导，提高居民慢病知识知晓率和自我保健意识，使其掌握健康生活方式技能，并能主动采取行动。
㈢设立“健康指标自助检测点” ，向辖区慢性病患者提供健康指
导，引导其实行自我管理，增进慢性病患者对自已健康状况的了解，
增强自我管理能力。
二、工作范围和内容
㈠在全镇卫生室开展工作。
㈡工作内容
1、建立慢性病高危人群档案。
依据已建立的居民健康档案，各村卫生室以35 岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案，并做好汇总登记（附件1）。
2、动态监测与定期随访。
对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常值血压者半年测血压一次，肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2），对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体检检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。
慢性病高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。
3、开展危险因素控制、干预及效果评价。
按照慢病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血脂、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评价。
4、开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。
5、卫生院在单位内部规划区域，如在健康教育宣传室或全科医
生诊室，设立健康自助检测点，张帖统一标示，将《健康指标标准范围》（附件6）张贴在监测点醒目处，同时提供相关宣传资料，向居民宣传健康的生活方式。
配备体格测量简易设备，用于测量居民身高、体重、腰围、血压、血糖等至少五项指标，如电子血压计、自助血糖仪，以及腰围尺、身高体重秤等设备。
由专人负责向病人介绍使用方法，登记检测结果（附件4）,并结合检测结果对慢性病患者进行健康指导，为其建立健康档案。
三、工作要求
1、各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到95%以上。
2、在村卫生室、卫生院设立自助监测点，且逐年递增。
附件：1、兰考县慢性病高危人群汇总登记表
2、兰考县慢性病高危人群动态监测表
3、兰考县慢性病高危人群随访表
4、兰考县健康指标自助检测结果登记表
5、慢性病高危人群标准
6、健康指导内容
附件1-6.xls。