金匮要略妇人妊娠病脉证并治第二十 精讲一

金匮要略妇人妊娠病脉证并治第二十精讲一    概述同学们，我们现在上课，《妇科三篇》可以说在中国医学史上，是比较早的篇章，比方在它之先，有《五十二病方》，或者说有一些方书，包括《内经》，也有一个治疗妇科病活血化瘀的方子，但是，作为象仲景把有关妇人特殊的，生理、病理情况，按照经、带、胎、产分为三篇，有方有论，可以说脉、因、证、治全备的篇章，是较早的。

首先，我们今天要讲的是，《妇人妊娠病脉证并治》篇，它涉及到了妊娠的诊断，对早孕的情况描述得非常切合实际，而且，对于出现的恶阻有治法，它还对于妊娠与癥病的鉴别，特别是所提出来的桂枝茯苓丸，已经超过了它原文的本义，这要结合目前临床和科研，比较成熟的成果，介绍给大家，比方说，在妊娠期间容易发生的疾病，涉及到的是腹痛下血，有胞［bao］阻，而且，它要和其他类型的下血，也进行鉴别，提出了有效方剂胶艾汤，这是一个情况，再一个，就是比方说，他为什么对于妊娠期的腹痛下血，非常重视呢？到目前来看，就是对于先兆流产，包括习惯性流产，即滑胎的情况，本方是很有意义的。

再有就是，在妊娠期的阶段，容易出现有胎动不安，也是容易诱发流产的一个因素，所以，他提出了养胎、安胎的方药，再就是妊娠末期，或者中末期的时候，出现的小便难，水肿，提出了自己的一些方药，所以我觉得，它不仅在分科上有科学性，而且在所描述的疾病的选择上，抓主病，抓常见病，到目前妇产科的临床上仍然是这样，所以，他给提供了很好的科研资料，或者是临床上的理论与实践的基础。

首先，来看第1条，妊娠诊断与调治的范围，它实际上讲到了早期怎么鉴别妊娠，然后再说和癥病的鉴别，先来看第1条：“师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。

于法六十日当有此证，设有医治逆者，却一月，加吐下者，则绝之。

”（二类）首先说，这个“平脉”是什么脉？应该说，在妇人，正常的脉，就应该是一种正常的，来去缓和，有神气，有胃气，有根，这样平和无病的脉。

那么，现在得是什么脉呢？“阴脉小弱”，阴脉是指的尺脉，尺脉小弱，为什么说是妊娠早期的脉象呢？大概大家都记住了，“阴阳相搏”，那脉得怎么样才会是得子啊？滑数的脉，是妊娠的典型脉象。

现在，他首先说“阴脉小弱”，就是因为作为怀胎的早期，胎元初结，经血归胞养胎，胎气未盛的时候，阴血相对不足，所以，表现在尺脉的小弱，这是正常生理表现，尺主肾与命门，在妇女来说，她以血为本，和肝、脾相关，作为本篇的内容，它侧重点放在脾、肾上，因为肝藏血，脾统血，肝和脾为重，同时涉及到肾，那么，肝和脾从藏血和统血的角度看，当胎元初结的时候，经血归于胞宫养胎，胎气未盛的时候，相对来说，阴血不足，所以表现为尺脉弱，这是一种正常的、早期的生理变化，这种微妙的生理变化，它也会引起体内的阴阳、气血，一时性的失调，因此，它首先表现在呕，“不能食”，它说“其人渴”，咱们一般来说，早孕的症状都是恶心、呕吐，现在讲的“其人渴”，也是一种轻证，怎么来解释？特别根据“不能食”，有些注家认为，所有早期的妊娠反应，就“不得食”三字已经表明了，为什么用“不得食”，来概括所有的妊娠反应，个体差异。

认为冲脉为血海，冲脉又隶属于，或者说和阳明胃联系密切，咱们讲冲气上逆的时候，是从肝、肾与冲脉的关系而论，现在说冲为血海，冲脉隶于阳明，所以，阴阳失调以后，冲脉之气要犯胃的，她表现为，首先是胃难受，个体的差异确实都不一样，但是，胃难受的表现，确实有的恶心，或者有的一见风就想吐涎，包括饮食上，你说“不得食”，也不能说什么也不吃，本来喜欢吃酸的，她喜欢吃甜的，他就是偏食了，或者是本来喜欢吃的东西，她又不吃了，这都属于“不能食”的情况，所以，它强调用“不能食”，三字来概括，我觉得，把冲脉和阳明之间的关系，提出来，很值得研究。

再一个，为什么“口渴”？是水气造成的津液不能上承，再不就是火热炎上，津液被伤，则口渴，妇人早孕，怎么渴了？血主濡之，从开始我就讲，是阴血的相对不足，身体上的阴阳、气血一时性不调，因此，血主濡之的功能受到影响了，她表现为口渴，绝对不能当作我在十六篇讲，血瘀的病理性改变，变成瘀血造成的一种，影响津液上承的口渴，不是那个，这一定是血主濡之，是阴阳气血失调的一种表现，血主濡之的功能受到影响，咱们十六篇讲了两条瘀血脉证，一个是“口燥，但欲漱水不欲咽”，是特征，再一个，当化热的时候，才变成口渴，但是，一定见瘀血征象叫做，“唇痿舌青，脉微大来迟”，涩象，这条告诉你的，脉是尺脉，表现为小弱，“不能食”是从冲为血海，隶于阳明，带来一时的失调而影响的，所以，这种渴，它保证不是饮水很多的，和瘀血的“口燥，但欲漱水不欲咽”，有质的区别，我现在要这么说，不然的话，特别是他后面说“无寒热”，和寒热没有关系，而瘀血和寒、和热有关。

现在，借此机会，我也想讲一下我对瘀血的认识，这有利于总结前面我们所学过的知识，包括对妇科三篇涉及瘀血的问题，从生理、病理上，我们来作一个概括。

我们说，作为血的运行，“气主煦之，血主濡之”，气血的周流，它才能够起到营养周身的作用，如果发生了瘀血，实际上，它已经形成了一种既是病理性产物，又是致病因素，因此，瘀血可以由寒而生，也可以因热所致。

我反复讲了，“血不利则为水”，血水互患，痰瘀相关。

因此，这里面也可以是水，或者包括湿，包括妇科病里面好多的病理形态，它造成的情况就是这样的，不一定是炎症所致，这就是为了帮助理解。

还有一类，就是和毒邪搏结，也是一个很重要的原因。

比方，刚才咱们讲肠痈还涉及到了，瘀血和毒热互结，结果肉腐成脓，这是前面学过的，包括将来妇科三篇所涉及的，有关瘀血的病证有这些。

那么，妇科自己所特有的，比方说，气虚可以血滞，血滞日久，可以变成瘀血，这不仅是在妇科里面，其它的也是这样，包括咱们讲的血痹，阳气不足，可以造成血行不畅，可以出现肢体的局部麻木，当然，有轻、重之别。

还有，就是阴虚可不可以出现瘀血？阴虚女劳疸，我刚刚讲过，阴虚虚劳，尺脉浮而有热，是肾阴虚，结果发展到瘀血，硝石矾石散主之。

阳虚有没有？刚才讲的薏苡附子败酱散证，有正不胜邪，阳气不足、不振奋，所以，这里面有阴虚，或者阳虚的问题，也会导致瘀血形成。

那么，在妇科里面，特别是好多的方剂讲到，冲任虚寒兼有瘀血，所以，冲任虚寒也是一个问题，著名的“温经汤”能治那么多的病，解决冲任虚寒兼有瘀血，还有，就是气血不和，所以，有关瘀血所造成的，那些临床常见的脉证，我上次借着有关瘀血的，那两个条文，已经给大家都介绍过了，我看最集中的，首先是疼，痛有定处，疼，不通则痛，这是瘀血的一个主要脉证，包括他那些体征的特点，所以，瘀滞闭阻，不通则痛，凡是涉及到瘀血，我不再重复它的病因病机了，通过我这样一个示意图，不知道能不能概括，我以前所讲的一些病证，或者说病因病机相关性，就说到这里。

下面，我们还来说原文，它“无寒热”，再一次讲明，和口渴的关系，不是瘀血来的，是由于妊娠早期造成，一时性的阴阳、气血的失调，冲脉主血海，因和阳明之间的关系造成的，“不能食”，这个条文里面要讲的，是妊娠反应早孕的一种标志，然后说“桂枝汤主之”，在这之前，我想还应该说，就象我讲蛔虫病似的，得有一个先决条件，她一定得是育龄青年，有性行为，有这种可能条件，月经在这妊娠之前，至少三月，经水是利的，这个条文在哪？在第2条里面，请大家看，“妇人宿有癥病，经断未及三月”，下面第2行讲的，“前三月经水利时，胎也”，就是说，在这之前三个月，月经是正常的，经水是利的，突然断经，出现了这样的情况，所以，等于告诉你，这种妊娠反应发生的时间，应该在两个月多一点，三个月之前出现的，所以，这个先决条件，应该结合第2条，必须三月前，经水利，她才能够出现这个情况。

为什么我说得强调这个呢？因为它后面出现了桂枝汤方治，一会我再讲“名妊娠”，关于桂枝汤为什么能治恶阻，我再说，“于法六十日当有此证”，六十日就是几个月？两个月嘛，这个时间性，也等于说，六十天出现这个证的时候，证明在两个月以前，经水是通利的，是规律的，这也等于告诉你，要想怀孕，首先经水得调顺，经血得正常，不然的话，没有这个条件，所以，先决条件一定要清楚，“设有医治逆者，却一月加吐下者，则绝之”，这里有注家争议了，说“设有医治逆者”就是误治，还是逆治？“却一月加吐下者”，争议就在一个“却”字上，当什么讲？却，1）有的认为，是副词“又……”的意思，就是说，逆治以后，又增加了一个月，是三个月的时候，出现了吐下不愈，这是一种解释，2）就是经过逆治、误治以后，而一个月内，反增吐、下（呕吐、腹泻症状），这是一种，当“又”的意思讲，一种认为是“而”的意思讲，我看，不在乎它时间，是增加到三个月，还是她又出现了吐、下症状，就不在月份上、日数上去追究，“则绝之”的争议在哪里呢？一个认为，就是说，因为治错了，应该把错误的治法停止，叫做“则绝之”，就是绝药，拿绝药来解释，你既然是误治、逆治了，把错误的治法赶紧停止，不能再用那个药了。

第二种解释就是说，断绝病根，是因为什么所致？吐、下（泻）的症状，要辨证施治，把病根解除，第三种认为，你既然吃错药了，吃得不好了，就应该终止妊娠，我看现在咱们临床上，也会出现这个，因为她早孕的时候，身体不适，她没想到是怀孕了，就以为是感冒了，吃的治感冒的药，特别是吃的一些，象伤风感冒胶囊之类的药，或者用了一些抗菌素，特别是有的人兼有咳嗽，她用抗菌素，用得很杂。

我觉得，妊娠前三个月，对于胎儿的发育很重要，因为西医也认为，感冒病毒对胎儿心脏瓣膜的形成，特别有影响，所以，有好多先天性心脏病的胎儿畸形，就是因为妈妈可能在，妊娠前三个月的时候，没注意调理，一个是感冒了，第二，又误用了很多药，所以，这是应该值得重视的，如果说到这，以吐、下为例，实际上告诉你，一个是吃药得不对了，第二，就是不能养慎，结果造成外感风寒，或者说因为“不能食”，结果自己不能够很好的调养，影响了胎气，这都应该注意，尤其现在优生、优育，应该注意“母子俱健”，就是母子都应该保养得好才合适。

所以，有的时候，包括孕妇本身，她说：“我不对劲了，我是不是应该去做流产，不要这个了”，这个情况，我们说应该忠告她，第一，如果是第一胎，你用药的时候，你不敢保证说这个胎儿就是没发育好，应该尽量保胎，就是保住它，不能轻易做流产，做流产有它的弊端，应该给孕妇讲清，有好多患者，就是因为第一次做流产以后，继发性的疾病很麻烦的，有的造成不孕，有的妇科病可能就是这样造成的，还有的说，“我不愿意做人工流产，我要做药物流产”，药物流产也有个别的出现麻烦，这也不得不注意，有的，她希望减少继发感染的机会，做药物流产，结果，药物流产别人都好使，就她流血不止，或者不全流产，又得进行人工流产术，这就是各种不同的情况，我觉得，仲景也是进行了分析，应该具体问题，具体分析，第一，若是药吃错了，咱们就把服错的药马上停止，第二，如果说，因为某种病因，造成的呕吐或者腹泻，那你就该吃药，“有故无殒”，就是去治疗疾病，断绝其病根，第三，（1），如果这胎儿确实影响母体，不能吃，象恶性的妊娠反应，打点滴都救不了她，那确实需要终止妊娠，（2），就是发现胎儿，在发育上出现问题，那就是“则绝之”，三种认识，我认为注家是各持己见，对于我们来说，都有意义，有助于你临床思维。