妇人妊娠病脉证并治第二十 金匮 课件

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四、妊娠小便难 【原文】妊娠，小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。(7) 【主症】 小便难，淋沥不爽，但饮食正常。 【病因病机】 为血虚热郁。怀孕后，津血常苦不足，而气分相对 有余，津血不足即易生燥热，气分有余则易生郁热，燥热与郁热相合， 又可耗伤津血，加重气分邪热，致下焦膀胱津液缺损，故见小便困难， 淋沥不爽。因病不在中焦，故饮食如故。 【治法】 养血润燥，解郁清热。【方药】 当归贝母苦参丸 当归—养血润燥； 贝母—利气解郁，清热散结； 苦参—清利湿热，与贝母为伍，既可散肺中郁热， 以清水之上源，又能除膀胱郁热，以利水之下源。 诸药合用，可正本清源，使津血得养，燥热得除，小便转入正常。
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五、妊娠水肿 【原文】妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯 苓散主之。(8) 【主症】 身体沉重，洒淅恶寒，起即头眩，小便不利。 【病因病机】 为胞胎逐日增大，影响膀胱气化，使机体水湿不能排出。 身体沉重—为水湿停留肌肤之象征； 洒淅恶寒—水停肌肤致卫阳不能行于肌表； 起即头眩—水湿内停，致清阳不上濡头目； 小便不利—膀胱气化障碍，也是形成水肿的关键原因。 【治法】 通窍利水。属急则治标法。【方药】 葵子茯苓散 葵子—滑利通窍； 茯苓—淡渗利水。 此二味能使小便通利，水湿排出，则膀胱气化功能转入正常，周身阳气 通畅，诸症即可随之而消。此即叶天士所谓的“通阳不在温，而在利小便” 之先例。 【讨论】 妊娠水肿之小便不利，与前述妊娠小便难，虽同为小便方面的 变化，但前述小便难是血虚津亏，燥热内生，故以小便淋沥不爽为特征，治 疗以养血清热为主；而此证是膀胱气化受阻，水湿之邪不能从小便排出，而 形成水肿，故以通利窍道，引水下行为法。
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2.寒湿中阻 【原文】妊娠养胎，白术散主之。(10) 【主症】 胎动不安，伴脘腹疼痛，呕吐清涎，不思饮食。 【病因病机】 为脾气虚弱，寒湿中阻。妇人怀孕后，因体质差异， 其病理转化有热化寒化之不同，前述血虚湿热证，其主要原因为阴血 本不足，而产生湿热；但此证则属阳气虚弱，使寒湿内生。其脘腹疼 痛，呕吐清涎，不思饮食，即为寒湿中阻之象。脾气虚弱，运化障碍， 血液生成不足，胎失所养，故胎动不安。 【治法】 健脾除湿，温中散寒。【方药】 白术散 白术健脾燥湿； 川芎疏肝理气； 蜀椒温中散寒； 牡蛎可直驱寒湿病邪以达安胎之效。 所谓“养胎”实际仍是去病养胎，或去病安胎之意。 【讨论】 当归芍药散调理肝脾，养血利湿；当归散调补肝血，祛 除湿热；白术散温中健脾，祛散寒湿。从药物组成看，知仲景治疗妊 娠病，重视调理肝脾两脏，此两脏功能协调，则气血调畅充裕，寒、 湿、热亦不会滋生，胎儿可以得到足够营养，使之正常发育。
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2.胞阻 【原文】师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有 妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。(4) 【主症】 妊娠下血不止，腹中疼痛。 【病因病机】 为冲任脉虚，胞脉阻滞，阴血不能内守。冲任脉气 虚弱，不能统摄血液，则阴血下漏，不能入胞养胎，故影响胎儿的正 常发育。胞脉阻滞，阴血不能充养胞体，故腹中疼痛。 【治法】 养血和血，温经止血。【方药】 胶艾汤 干地黄、当归、芍药、川芎养血和血； 阿胶养血止血；艾叶温补冲任，暖宫安胎； 甘草调和诸药； 清酒以行药力。 诸药合用，养血、和血、止血、温经。 【讨论】 胶艾汤除治疗胞阻下血外，还用于妇人经水淋漓不断的 漏下、半产后下血不止。漏下、半产、胞阻下血均为冲任脉虚，阴血 不能内守所致，故可用一方通治。胶艾汤温经止血之功甚著，为妇科 血证要方，此亦为后世妇科要方四物汤的祖方。
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三、妊娠腹痛 1.阳虚寒盛 【原文】 妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者， 少腹如扇，所以然者；子脏开故也，当以附子汤温其脏。方未见。(3) 【主症】 妊娠六七月，腹痛恶寒，少腹阵阵发冷如风吹样感，胎 愈胀大，子脏开张，自觉发热，脉弦。 【病因病机】 为下焦阳虚火衰，宫中寒冷，不能温养固护胞胎。 孕后六七月已进入晚期妊娠，腹痛恶寒，少腹阵阵作冷，均为阳虚寒 盛之征。发热为阴寒之气内盛，迫使虚阳外越。胎愈胀大，子脏开张， 为胞胎及经脉失之阳气煦养，出现不能固胎现象。 【治法】 温阳散寒，暖宫安胎。 【方药】 附子汤：药味组成未见，可选用《伤寒论》附子汤：附 子 茯苓 白术 人参 芍药。水煎服。 【方析】 方中附子虽有破坚堕胎之弊，但本证阳虚寒盛，子脏开 张，流产之兆已见，故须急用附子直温经脏寒气以治本，且不可瞻前 顾后。
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2.肝脾失调 【原文】 妇人怀妊，腹中xiu 痛，当归芍药散主之。(5) 【主症】 妊娠腹中xiu痛，即腹中拘急不舒，绵绵作痛， 伴小便不利，足跗浮肿。 【病因病机】 为肝郁血滞，脾虚湿留。肝藏血主疏泄， 脾统血主运化。妇人怀孕后，肝血聚以养胎，脾供给营养 物质。妊娠期易出现肝血不足，肝失疏泄，血行涩滞，脾 失健运，运化无力，湿自内生，肝脾失调，血滞湿留，即 见腹中拘急不舒，绵绵作痛，以及伴见小便不利，足跗浮 肿等症。 【治法】 养血疏肝，健脾利湿。【方药】 当归芍药散 当归、芍药、川芎—调肝和血 茯苓、白术、泽泻—健脾渗湿 本方可肝脾两调，使血行湿去，腹痛等症自愈。
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【原文】 妇人伤胎，怀身腹满，不得小便，从腰以下重，如有水 气状，怀身七月，太阴当养不养，此心气实，当刺泻劳宫及关元，小 便微利则愈。见《玉函》。 (11) • “怀身七月，太阴当养不养”：十月分经养胎即导源于此。 • 十月分经养胎歌诀： • 一肝二胆三心经， • 四月三焦五脾经， • 六胃七肺八大肠， • 九月肾经十膀胱。
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【治法】 调理脾胃 【方药】 桂枝汤 【方析】 本方作用于脾胃，可以化气调和阴阳，建立中气，启发气血生化 之源，以养胎元。 若医者不知为妊娠，治疗失当，出现呕吐与泄泻并见者，必致气血津液耗 伤，损及胎元，此时，或采取积极措施治疗保胎，或终止妊娠。
2.胃虚饮逆 【原文】妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。（6） 【主症】 妊娠呕吐不止，呕吐物多系清水涎沫，并伴头晕，心悸，舌淡苔 白滑，脉弦。 【病因病机】 为妊娠胃气虚弱，胎气夹饮邪上逆。本证呕吐不止，乃妊娠 重证。 【治法】 温中补虚，降逆止呕。 【方药】 干姜人参半夏丸 【方析】 方中干姜温中散寒；人参补脾益胃；半夏降逆止呕。 【讨论】 桂枝汤与干姜人参半夏丸用于妊娠恶阻，前者侧重调阴阳，和脾 胃；后者侧重益胃气，降饮逆。关于半夏坠胎之说始于《名医别录》，但古 今医家治疗妊娠呕吐方中用半夏者不乏其例，妊娠胃虚饮逆，呕吐不止，非 半夏孰能止乎，亦为“有故无殒 ”之治。
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二、妊娠下血 1.癥病 【原文】 妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。 妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也，所以血不止者，其癥 不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。(2) 【主症】 妇人素有癥病病史，而又受孕成胎，停经不到三个月，出现前阴漏下色 紫而黯的瘀血，并自觉脐上似有胎动感。 【病因病机】 此妊娠下血，为素有癥固害所致。癥固害即癥积痼疾。 一般妊娠前三个月经水正常，孕后胞宫按月逐渐增大，六月小腹有胎动感。 而此妊娠之前，即小腹已有瘀血癥积，受孕前三月，经水也不正常，孕后三月忽见 前阴漏下瘀血不止，脐上似有胎动样感疑似症，即瘀血癥积致血脉之气运行阻滞不畅所 为，并非真正胎动，孕后三月不会出现胎动，亦不会越脐而动。 【治法】 消瘀化癥。因癥积不去，漏下即不止，故只有消除癥积，才能达到止漏保 胎。 【方药】 桂枝茯苓丸 桂枝—通行血脉之阳气 芍药—养血活血和营气 牡丹皮、桃仁—活血化瘀止血 茯苓—消痰利水湿，益脾气，安心神，与桂枝为伍可加强化痰利水 炼蜜和丸以缓和药性，每日仅服1丸，若无效，可加至3丸，目的在于防止伤胎。
【临床应用】 房某某，女，46岁，2009年8月17日初诊。月经1月两潮，每次持 续3天不等，经量多，无血块，先红后黯。近日因劳累过度，导致前 阴下血不止，于本月15日下血，至今未止，眼睛干涩发雾。特从外地 前来求治。在门诊诊病时，患者血从裤褪流出滴至地板数滴，色鲜红， 便急去卫生间换纸。腹不痛不凉，有少量白带。舌淡苔薄白，脉沉细 弦。证属冲任脉虚，阴血不固。治宜养血益气，健脾止血。处方：胶 艾汤加减：生地20g，当归10g，川芎5g，炒白芍15g，阿胶10g（烊 化），生黄芪15g，党参15g，焦白术10g，炙甘草8g，地榆炭15g，焦 贯众10g，棕榈炭15g，茜草10g，仙鹤草15g。 因患者路途遥远，要求多带中药，故取16剂药，嘱其连服8剂， 停后服；按月经周期，间隔10日后再连续服后8剂。患者回家后，逾5 日来电话告诉疗效甚为满意。半年后电话随访，已连续4个月月经按 期来潮，经量适中。(编者验案)
妇人妊娠病脉证并治第二十
伤寒金匮教研室 张建荣
妇人妊娠病脉证并治第二十
• • • • • • • • 本篇论妇女妊娠期常见疾病的证治，内容有妊娠恶阻、妊娠下血、妊娠 腹痛、妊娠小便难、妊娠水肿、妊娠胎动不安等，重点讨论妊娠下血与妊娠 腹痛。 一、妊娠恶阻 1.脾胃虚弱 【原文】 师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴。不能食，无寒热，名 妊娠，桂枝汤主之。方见下利中。于法六十日当有此证，设有医治逆者，却一 月加吐下者，则绝之。(1) 【主症】 育龄妇女，停经两月左右，出现恶心，呕吐，不能食，身无寒 热，其脉平和，尺脉稍弱。此证亦为妊娠早期反应。 【病因病机】 为妊娠后脾胃虚弱，阴血不足，胎气上逆。 妇人初妊，两月左右，胎元初结，经血归胞养胎，以致母体阴血相对不 足，脉道不充，故尺脉小弱。 若妊娠三月后，随着胎气的逐渐旺盛，尺脉可出现滑疾之象，如《素 问· 平人气象论》云：“妇人手少阴脉动甚者，妊子也”；《千金》谓：“三 月尺脉数”；李士材谓：“滑疾而散，胎必三月。” 妊娠恶心，呕吐，不能食，为胎气上逆，胃失和降，因冲脉起于胞中， 隶属于阳明，故胎气随冲脉上逆时必夹胃气上逆。身无寒热，排除外感疾患。
六、胎动不安 • 仲景云：“妇人妊娠，宜常服当归散”，“妊娠养胎，白术散主之”，当 属祛病安胎方，若胎动良好，则不需服药。 • 1.血虚湿热 • 【原文】妇人妊娠，宜常服当归散主之。(9) • 【主症】 胎动不安，伴纳差，胃脘不适，或胁腹胀满，舌淡胖苔腻稍黄。 • 【病因病机】 为肝血不足，脾失健运。妇人妊娠，肝脾二脏保持协调至关 重要，肝主藏血，血以养胎，脾主运化水谷精微，可不断补充肝血，肝血充足， 可疏泄脾土，使化源正常，则气血源源不断，胎得其养，湿热不生。若肝血虚 则生内热，脾失健运则生内湿，湿热相合内阻，影响胞胎，则见胎动不安等症。 • 【治法】 养血健脾，清化湿热。 【方药】 当归散 • 当归、芍药—补肝养血 • 川芎—疏肝血之滞 • 白术—健脾除湿 • 黄芩—坚阴清热 • 诸药合用，可使血虚得补，湿热得除，胎动不安缓解。 • 朱丹溪弟子在《产宝百问》所谓：黄芩、白术为安胎圣药。实际此二味仍 是通过清利湿热而间接达到安胎之目的，并非此二味有直接安胎作用。 • 本方对妊娠及产后，只要属血虚湿热之证，皆可用之。所谓妊娠“宜常 服”，也反映了妊娠期，多肝脾失调，血虚湿热之证，若无此证即不可常服。
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【讨论】 妇人宿有癥病，即妇人素有癥病存在，癥病包括现代医 学的子宫肌瘤、卵巢囊肿等疾病。妇人患有癥病者受孕率较低，孕后 应积极治疗。桂枝茯苓丸用于妊娠宿有癥病，具有消瘀化癥，化痰利 水，止漏保胎之功。 本方药味平和，非峻剂破血之品，且炼蜜和丸，服量极小，以图 缓治，尚不致有坠胎之过；妊娠宿有癥病的治疗，勿使用过猛药剂， 勿穷其病根，否则必损及胎元，如 《素问· 六元正纪大论》云：“妇人重身，毒之何如？……有故无 殒，亦无殒也……大积大聚，其可犯也，哀其大半而止，过者死。” 本条所论亦有认为是论癥病与正常妊娠的鉴别，即根据月经变化 以推断是癥是胎，是癥病者用桂枝茯苓丸治之。 桂枝茯苓丸将活血化瘀与化痰利水之品融于一方，凡痰瘀导致的 癥积皆可随证化裁治疗。