妇人妊娠病脉证并治第二十 金匮 课件

六、胎动不安 • 仲景云：“妇人妊娠，宜常服当归散”，“妊娠养胎，白术散主之”，当 属祛病安胎方，若胎动良好，则不需服药。 • 1.血虚湿热 • 【原文】妇人妊娠，宜常服当归散主之。(9) • 【主症】 胎动不安，伴纳差，胃脘不适，或胁腹胀满，舌淡胖苔腻稍黄。 • 【病因病机】 为肝血不足，脾失健运。妇人妊娠，肝脾二脏保持协调至关 重要，肝主藏血，血以养胎，脾主运化水谷精微，可不断补充肝血，肝血充足， 可疏泄脾土，使化源正常，则气血源源不断，胎得其养，湿热不生。若肝血虚 则生内热，脾失健运则生内湿，湿热相合内阻，影响胞胎，则见胎动不安等症。 • 【治法】 养血健脾，清化湿热。 【方药】 当归散 • 当归、芍药—补肝养血 • 川芎—疏肝血之滞 • 白术—健脾除湿 • 黄芩—坚阴清热 • 诸药合用，可使血虚得补，湿热得除，胎动不安缓解。 • 朱丹溪弟子在《产宝百问》所谓：黄芩、白术为安胎圣药。实际此二味仍 是通过清利湿热而间接达到安胎之目的，并非此二味有直接安胎作用。 • 本方对妊娠及产后，只要属血虚湿热之证，皆可用之。所谓妊娠“宜常 服”，也反映了妊娠期，多肝脾失调，血虚湿热之证，若无此证即不可常服。
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2.胞阻 【原文】师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有 妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。(4) 【主症】 妊娠下血不止，腹中疼痛。 【病因病机】 为冲任脉虚，胞脉阻滞，阴血不能内守。冲任脉气 虚弱，不能统摄血液，则阴血下漏，不能入胞养胎，故影响胎儿的正 常发育。胞脉阻滞，阴血不能充养胞体，故腹中疼痛。 【治法】 养血和血，温经止血。【方药】 胶艾汤 干地黄、当归、芍药、川芎养血和血； 阿胶养血止血；艾叶温补冲任，暖宫安胎； 甘草调和诸药； 清酒以行药力。 诸药合用，养血、和血、止血、温经。 【讨论】 胶艾汤除治疗胞阻下血外，还用于妇人经水淋漓不断的 漏下、半产后下血不止。漏下、半产、胞阻下血均为冲任脉虚，阴血 不能内守所致，故可用一方通治。胶艾汤温经止血之功甚著，为妇科 血证要方，此亦为后世妇科要方四物汤的祖方。
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三、妊娠腹痛 1.阳虚寒盛 【原文】 妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者， 少腹如扇，所以然者；子脏开故也，当以附子汤温其脏。方未见。(3) 【主症】 妊娠六七月，腹痛恶寒，少腹阵阵发冷如风吹样感，胎 愈胀大，子脏开张，自觉发热，脉弦。 【病因病机】 为下焦阳虚火衰，宫中寒冷，不能温养固护胞胎。 孕后六七月已进入晚期妊娠，腹痛恶寒，少腹阵阵作冷，均为阳虚寒 盛之征。发热为阴寒之气内盛，迫使虚阳外越。胎愈胀大，子脏开张， 为胞胎及经脉失之阳气煦养，出现不能固胎现象。 【治法】 温阳散寒，暖宫安胎。 【方药】 附子汤：药味组成未见，可选用《伤寒论》附子汤：附 子 茯苓 白术 人参 芍药。水煎服。 【方析】 方中附子虽有破坚堕胎之弊，但本证阳虚寒盛，子脏开 张，流产之兆已见，故须急用附子直温经脏寒气以治本，且不可瞻前 顾后。
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四、妊娠小便难 【原文】妊娠，小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。(7) 【主症】 小便难，淋沥不爽，但饮食正常。 【病因病机】 为血虚热郁。怀孕后，津血常苦不足，而气分相对 有余，津血不足即易生燥热，气分有余则易生郁热，燥热与郁热相合， 又可耗伤津血，加重气分邪热，致下焦膀胱津液缺损，故见小便困难， 淋沥不爽。因病不在中焦，故饮食如故。 【治法】 养血润燥，解郁清热。【方药】 当归贝母苦参丸 当归—养血润燥； 贝母—利气解郁，清热散结； 苦参—清利湿热，与贝母为伍，既可散肺中郁热， 以清水之上源，又能除膀胱郁热，以利水之下源。 诸药合用，可正本清源，使津血得养，燥热得除，小便转入正常。
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【治法】 调理脾胃 【方药】 桂枝汤 【方析】 本方作用于脾胃，可以化气调和阴阳，建立中气，启发气血生化 之源，以养胎元。 若医者不知为妊娠，治疗失当，出现呕吐与泄泻并见者，必致气血津液耗 伤，损及胎元，此时，或采取积极措施治疗保胎，或终止妊娠。
2.胃虚饮逆 【原文】妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。（6） 【主症】 妊娠呕吐不止，呕吐物多系清水涎沫，并伴头晕，心悸，舌淡苔 白滑，脉弦。 【病因病机】 为妊娠胃气虚弱，胎气夹饮邪上逆。本证呕吐不止，乃妊娠 重证。 【治法】 温中补虚，降逆止呕。 【方药】 干姜人参半夏丸 【方析】 方中干姜温中散寒；人参补脾益胃；半夏降逆止呕。 【讨论】 桂枝汤与干姜人参半夏丸用于妊娠恶阻，前者侧重调阴阳，和脾 胃；后者侧重益胃气，降饮逆。关于半夏坠胎之说始于《名医别录》，但古 今医家治疗妊娠呕吐方中用半夏者不乏其例，妊娠胃虚饮逆，呕吐不止，非 半夏孰能止乎，亦为“有故无殒 ”之治。
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2.寒湿中阻 【原文】妊娠养胎，白术散主之。(10) 【主症】 胎动不安，伴脘腹疼痛，呕吐清涎，不思饮食。 【病因病机】 为脾气虚弱，寒湿中阻。妇人怀孕后，因体质差异， 其病理转化有热化寒化之不同，前述血虚湿热证，其主要原因为阴血 本不足，而产生湿热；但此证则属阳气虚弱，使寒湿内生。其脘腹疼 痛，呕吐清涎，不思饮食，即为寒湿中阻之象。脾气虚弱，运化障碍， 血液生成不足，胎失所养，故胎动不安。 【治法】 健脾除湿，温中散寒。【方药】 白术散 白术健脾燥湿； 川芎疏肝理气； 蜀椒温中散寒； 牡蛎可直驱寒湿病邪以达安胎之效。 所谓“养胎”实际仍是去病养胎，或去病安胎之意。 【讨论】 当归芍药散调理肝脾，养血利湿；当归散调补肝血，祛 除湿热；白术散温中健脾，祛散寒湿。从药物组成看，知仲景治疗妊 娠病，重视调理肝脾两脏，此两脏功能协调，则气血调畅充裕，寒、 湿、热亦不会滋生，胎儿可以得到足够营养，使之正常发育。
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2.肝脾失调 【原文】 妇人怀妊，腹中xiu 痛，当归芍药散主之。(5) 【主症】 妊娠腹中xiu痛，即腹中拘急不舒，绵绵作痛， 伴小便不利，足跗浮肿。 【病因病机】 为肝郁血滞，脾虚湿留。肝藏血主疏泄， 脾统血主运化。妇人怀孕后，肝血聚以养胎，脾供给营养 物质。妊娠期易出现肝血不足，肝失疏泄，血行涩滞，脾 失健运，运化无力，湿自内生，肝脾失调，血滞湿留，即 见腹中拘急不舒，绵绵作痛，以及伴见小便不利，足跗浮 肿等症。 【治法】 养血疏肝，健脾利湿。【方药】 当归芍药散 当归、芍药、川芎—调肝和血 茯苓、白术、泽泻—健脾渗湿 本方可肝脾两调，使血行湿去，腹痛等症自愈。
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【讨论】 妇人宿有癥病，即妇人素有癥病存在，癥病包括现代医 学的子宫肌瘤、卵巢囊肿等疾病。妇人患有癥病者受孕率较低，孕后 应积极治疗。桂枝茯苓丸用于妊娠宿有癥病，具有消瘀化癥，化痰利 水，止漏保胎之功。 本方药味平和，非峻剂破血之品，且炼蜜和丸，服量极小，以图 缓治，尚不致有坠胎之过；妊娠宿有癥病的治疗，勿使用过猛药剂， 勿穷其病根，否则必损及胎元，如 《素问· 六元正纪大论》云：“妇人重身，毒之何如？……有故无 殒，亦无殒也……大积大聚，其可犯也，哀其大半而止，过者死。” 本条所论亦有认为是论癥病与正常妊娠的鉴别，即根据月经变化 以推断是癥是胎，是癥病者用桂枝茯苓丸治之。 桂枝茯苓丸将活血化瘀与化痰利水之品融于一方，凡痰瘀导致的 癥积皆可随证化裁治疗。
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【原文】 妇人伤胎，怀身腹满，不得小便，从腰以下重，如有水 气状，怀身七月，太阴当养不养，此心气实，当刺泻劳宫及关元，小 便微利则愈。见《玉函》。 (11) • “怀身七月，太阴当养不养”：十月分经养胎即导源于此。 • 十月分经养胎歌诀： • 一肝二胆三心经， • 四月三焦五脾经， • 六胃七肺八大肠， • 九月肾经十膀胱。
【临床应用】 房某某，女，46岁，2009年8月17日初诊。月经1月两潮，每次持 续3天不等，经量多，无血块，先红后黯。近日因劳累过度，导致前 阴下血不止，于本月15日下血，至今未止，眼睛干涩发雾。特从外地 前来求治。在门诊诊病时，患者血从裤褪流出滴至地板数滴，色鲜红， 便急去卫生间换纸。腹不痛不凉，有少量白带。舌淡苔薄白，脉沉细 弦。证属冲任脉虚，阴血不固。治宜养血益气，健脾止血。处方：胶 艾汤加减：生地20g，当归10g，川芎5g，炒白芍15g，阿胶10g（烊 化），生黄芪15g，党参15g，焦白术10g，炙甘草8g，地榆炭15g，焦 贯众10g，棕榈炭15g，茜草10g，仙鹤草15g。 因患者路途遥远，要求多带中药，故取16剂药，嘱其连服8剂， 停后服；按月经周期，间隔10日后再连续服后8剂。患者回家后，逾5 日来电话告诉疗效甚为满意。半年后电话随访，已连续4个月月经按 期来潮，经量适中。(编者验案)
妇人妊娠病脉证并治第二十
伤寒金匮教研室 张建荣
妇人妊娠病脉证并治第二十
• • • • • • • • 本篇论妇女妊娠期常见疾病的证治，内容有妊娠恶阻、妊娠下血、妊娠 腹痛、妊娠小便难、妊娠水肿、妊娠胎动不安等，重点讨论妊娠下血与妊娠 腹痛。 一、妊娠恶阻 1.脾胃虚弱 【原文】 师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴。不能食，无寒热，名 妊娠，桂枝汤主之。方见下利中。于法六十日当有此证，设有医治逆者，却一 月加吐下者，则绝之。(1) 【主症】 育龄妇女，停经两月左右，出现恶心，呕吐，不能食，身无寒 热，其脉平和，尺脉稍弱。此证亦为妊娠早期反应。 【病因病机】 为妊娠后脾初结，经血归胞养胎，以致母体阴血相对不 足，脉道不充，故尺脉小弱。 若妊娠三月后，随着胎气的逐渐旺盛，尺脉可出现滑疾之象，如《素 问· 平人气象论》云：“妇人手少阴脉动甚者，妊子也”；《千金》谓：“三 月尺脉数”；李士材谓：“滑疾而散，胎必三月。” 妊娠恶心，呕吐，不能食，为胎气上逆，胃失和降，因冲脉起于胞中， 隶属于阳明，故胎气随冲脉上逆时必夹胃气上逆。身无寒热，排除外感疾患。
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五、妊娠水肿 【原文】妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯 苓散主之。(8) 【主症】 身体沉重，洒淅恶寒，起即头眩，小便不利。 【病因病机】 为胞胎逐日增大，影响膀胱气化，使机体水湿不能排出。 身体沉重—为水湿停留肌肤之象征； 洒淅恶寒—水停肌肤致卫阳不能行于肌表； 起即头眩—水湿内停，致清阳不上濡头目； 小便不利—膀胱气化障碍，也是形成水肿的关键原因。 【治法】 通窍利水。属急则治标法。【方药】 葵子茯苓散 葵子—滑利通窍； 茯苓—淡渗利水。 此二味能使小便通利，水湿排出，则膀胱气化功能转入正常，周身阳气 通畅，诸症即可随之而消。此即叶天士所谓的“通阳不在温，而在利小便” 之先例。 【讨论】 妊娠水肿之小便不利，与前述妊娠小便难，虽同为小便方面的 变化，但前述小便难是血虚津亏，燥热内生，故以小便淋沥不爽为特征，治 疗以养血清热为主；而此证是膀胱气化受阻，水湿之邪不能从小便排出，而 形成水肿，故以通利窍道，引水下行为法。