质量事故调查及根本原因分析

事故处理
事故后果
工程质量达不到合格标 准，经返工或返修处理 后不影响正常使用或工 程寿命
工程质量达不到合格标 准，经返工或返修处理 后不影响正常使用但对 工程寿命有一定影响
造成建（构）筑物或主要结 构物坍塌；严重影响结构安 全和建（构）筑物使用年限 或造成严重的永久性缺陷； 严重影响主要设备及相应系 统的使用功能
3. 质量事故：一个物项不能满足使用要求和使用程度，而造成经济损失，
人员伤亡，或者其他损失的意外情况，质量事故分为一般质量事故、较 大质量事故、重大质量事故、特大质量事故。
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三、质量事件、事故的分类
质量事故的分级参考如下：
常规电站工程质量事故分级标准
事故级别 损失情况 直接经济损失 （人民币万元） 一般质量事故 较大质量事故 重大质量事故 特大质量事故
3. 质量事件、事故的处理需遵循“谁实施、谁监管、谁负责”相应结合的
原则。 4. 质量事件、事故的处理实行“四不放过”原则：即原因不查清不放过、
责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育
不放过。 5. 本着教育为主、处罚为辅的原则，达到对相关责任人员教育的目的。
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备注：1、直接经济损失为必需条件，事故处理和事故后果为备选条件。2、业主对质量事件、质量事故的划分 要求有明确规定的，遵从其程序执行。
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三、质量事件、事故的分类
1.口头沟通
产 生 质 量 事 件 ︑ 事 故 的 因 素
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（书面程序和文件）
2 .文字沟通
3.人-机接口 6.工作方法 9.人员培训
间接原因5 根本原因1 间接原因6 根本原因2 间接原因1 间接原因2 间接原因3 间接原因4 直接原因1 直接原因2
五、根本原因分析
提高工程师对质量事件、事故调查的能力及编写调
查报告的能力。 ※ 提升核电工程建设质量事件、事故管理水平，查
找根本原因，采取有针对的纠正和预防措施，降低
质量事件、事故发生率。
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二、质量事件、事故调查处理原则
1. 质量事件、事故发生后，应立即停止现场作业，并采取有效措施，防止 事态扩大。 2. 质量事件、事故的处理本着公开、公正、实事求是的原则。
输变电：＞5，≤10；电 输变电：＞10，≤30；电 输变电：＞30，≤100； 输变电：＞100； 源工程：＞10，≤30 源工程：＞30，≤100 电源工程：＞100，≤1000 电源工程：＞1000 影响工程关键路径且造 成返工工期达7天，或虽 未影响关键路径但造成 返工工期达15天 影响工程关键路径且造成 返工工期达10天，或虽未 影响关键路径但造成返工 工期达20天 建（构）筑物的基础出现 严重不均匀沉降，倾斜超 标、结构开裂或主体结构 强度不足；影响结构安全 和建（构）筑物使用年限 或造成不可挽回的永久性 缺陷 影响工程关键路径且造成返 工工期达20天，或虽未影响 关键路径但造成返工工期达 30天
三、质量事件、事故的分类
1. 质量未遂事件：不影响工程质量，未采取预控措施或措施不当会影响工 程质量的。要采取有效预控措施避免事件发生的可能性。一般通过执行 质量整改单或纠正措施避免质量事件的发生。
2. 质量事件：质量管理过程中，发现物项偏离质量管理体系或者有可能导
致物项偏离质量体系管理的情况，统称质量事件。由此造成直接经济损 失不超过10万元的质量问题。
8
编写事件/事 故报告
质检部/质保 部
9
执行验正和 预防措施
事件责任部 门
10
验正纠正和预 防措施
质检部
11
措施是 否有效
质检部
12
结束
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四、质量事件、事故处理流程
对事件、事故调查的内容
1. 事件、事故发生的详细经过和原因分析 2. 查明事件、事故的责任单位、责任人 3. 判定事件、事故的性质 4. 制定相应的纠正/预防措施 5. 责任认定并提出处理建议 6. 编制《质量事件、事故调查报告》，调查报告至少包含以下内容：事 件/事故性质、事件/事故详细经过、原因分析、采取的纠正/预防措施、 事件/事故带来的影响、责任认定和处理意见。
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四、质量事件、事故处理流程
序号 流 程 责任部ห้องสมุดไป่ตู้ 备注
1 界定事件 质检部/质保部
2
制定调查方案
质检部 质检部/质保部、 事故责任部门
3
事件调查
4
判定事件等级
质检部
5
是否需要 重新调查
确定事件根本 原因
质检部/质保 部
6
是否存在重 大争议
事件责任部 门
7
制定纠正和预 防措施
质检部
备注：对于质量事件、事故的调查和处理的详细规定，见质检部管理程序《质量事件、事故调查与 处理》 （GHYC-QC-G028）
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五、根本原因分析
事件原因分类
直接原因：直接导致事件发生的原因（原 因链的第一个因素），直接跟事件有关， 是事件问题的答案。 间接原因：是导致事件发生的原因，但它 自己不能但单独使事件发生（直接原因之 后的原因）。 根本原因：存在于导致事件发生的众多原 因之中，通常位于较深的层次，需要通过 一定的逻辑关系分析才能确定，是事件发 生的根源或最本质原因。 创造价值 服务社会
目 录 Contents
一、培训目的 二、质量事件、事故调查处理原则 三、质量事件、事故的分类
质量事故调查 及根本原因分析
2
四、质量事件、事故处理流程
五、根本原因分析方法 六、纠正、预防措施 七、项目部质量事件调查处理分析案例 八、结束语
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一、培训目的
※ 学习国际工业领域通用的RCA(ROOT CAUSE ANALYSIS)分析方法，了解根本原因分析基本技巧，
4.环境条件
7.工作组织和计划
5.工作安排 8.监管方法
10.资源管理
11.管理方法
12.设备操作
三、质量事件、事故的分类
质量责任类别的划分
直接责任：在施工过程中，由于操作者不按规程或标准实施而造成的质量 事件、事故属直接责任。 间接责任：是指在职责范围内未能有效履行职责，如风险识别不充分或风 险告知不彻底、技术交底、班前质量会议作用不明显、监管不到位等导致 质量事件、事故，对此负有连带责任。 管理责任：在项目管理中由于指导或领导失误而发生的质量事件、事故属 领导责任。