中医内科学喘证
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外邪侵袭 风寒风热 邪蕴于肺,壅阻肺气
饮食不当 肥甘生冷 脾失健运,上干于肺 肺
嗜酒
痰浊内生,壅塞肺气
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气
上
情志失调 忧思气结 气失疏泄,肝气横逆 逆
郁怒伤肝 肺气闭阻,乘于肺脏 失
于
久病劳伤 久病肺虚 气失所主
宣
久病肾虚 肾失摄纳
降
肾阳衰弱 水气凌心
喘证
二、病机 喘证的发病机理主要在肺和肾,涉及 肝脾。因肺为气之主,司呼吸,外合皮毛,内为 五脏华盖,为气机出入升降之枢纽。肺的宣肃功 能正常,则吐浊吸清,呼吸调匀。肾主摄纳,有 助于肺气肃降,故有“肺为气之主,肾为气之根” 之说。若外邪侵袭,或它脏病气上犯,皆可使肺 失宣降,肺气胀满,呼吸不利而致喘。如肺虚, 气失所主,亦可少气不足以息,而为喘。肾为气 之根,与肺同司气体之出纳,故肾元不固,摄纳 失常则气不归原,阴阳不相接续,亦可气逆于肺 而为喘。另外,如脾经痰浊上干,以及中气虚弱, 土不生金,肺气不足;或肝气上逆乘肺,升多降 少,均可致肺气上逆而为喘。
2.清代林佩琴《类证治裁· 喘证》“实喘 责在肺,虚喘责在肾”
三、范围: 相当于西医诊断的喘息性支气管炎,各
型肺炎,肺不张,慢性阻塞性肺气肿,心源 性哮喘,矽肺,成人呼吸窘迫综合征,睡眠 期呼吸暂停综合征等,若以呼吸困难,甚则 张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧为主要临床 表现者,可按本证辨证论治。
病因病机
3.情志所伤 情志不遂,忧思气结,肺 气痹阻,气机不利,或郁怒伤肝,肝气 上逆于肺,肺气不得肃降,升多降少, 气逆而喘。《医学入门·喘》所说“惊忧 气郁,惕惕闷闷,引息鼻张气喘,呼吸 急促而无痰声者”即属此类。
4.劳欲久病 慢性咳嗽、肺痨等肺系病证, 久病肺虚,气失所主,气阴亏耗,不能下 荫于肾,肾元亏虚,肾不纳气而短气喘促, 故《证治准绳·喘》说:“肺虚则少气而 喘”。或劳欲伤肾,精气内夺,肾之真元 伤损,根本不固,不能助肺纳气,气失摄 纳,上出于肺,出多入少,逆气上奔为喘。 正如《医贯·喘》所言:“真元损耗,喘出 于肺气之上奔……乃气不归原也。”若肾 阳衰弱,肾不主水,水邪泛滥,干肺凌心, 肺气上逆,心阳不振,亦可致喘,表现虚 中夹实之候。此外,如中气虚弱,肺气失 于充养,亦可因气虚而喘。
小结:
喘证病因既有外感,又有内伤,外感以 六淫乘袭,内伤以饮食、情志或劳欲、 久病为主。
病位主要在肺肾,但与肝脾心密切相关。
喘证的病理性质有虚实之分,有邪者为 实,因邪壅于肺,宣降失司;无邪者为 虚,因肺不主气,肾失摄纳。
本病晚期,肺肾具虚,肺虚不助心主治 节,肾阳虚不能温煦,心阳衰惫,终至 喘脱。
(二)病因病机
1.《灵枢·五邪》“邪在肺,则病皮肤痛,寒热, 上气喘,汗出,喘动肩背。”
2.《素问·举痛论》“劳则喘息汗出。”
3.北宋《仁斋直指附遗方论·喘嗽》:“惟 夫邪气伏藏,凝涎浮涌,呼不得呼,吸 不得吸,于是上气促急”。
4.元代《丹溪心法· 喘》说:”六淫七情 之所感,饱食动作,脏器不和,呼吸之 息,不得宣畅而为喘急。亦为脾肾俱虚 体弱之人,皆能发喘。”
2.饮食不当 过食生冷、肥甘,或因嗜酒 伤中,脾运失健,水谷不归正化,反而聚 湿生痰;痰浊上干,壅阻肺气,升降不利, 发为喘促。《仁斋直指方》说:“惟夫邪 气伏藏,痰涎浮涌,呼不得呼,吸不得吸, 于是上气喘促。”即是指痰涎壅盛的喘证 而言。如复加外感诱发,可见痰浊与风寒、 邪热等内外合邪的错杂证候。若痰湿久郁 化热,或肺火素盛,痰受热蒸,则痰火交 阻于肺,痰壅火迫,肺气不降,上逆为喘。 若湿痰转从寒化,可见寒饮伏肺,常因外 邪袭表犯肺,引动伏饮,壅阻气道,发为 喘促。
喘证
概述
一、定义: 是由肺失宣降,肺气上逆,或肺肾出 纳失常而致的以呼吸困难,甚则张口 抬肩,鼻翼煽动,不能平卧为主要临 床表现的病证。
二、 源 流
(一)病名
1.喘证首见于《内经》,《素问·至真要大论》 “诸痿喘呕,皆属于上。”
2.东汉张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病 脉证治》中的“上气”即是指喘证,又为哮病 和肺胀病名。
诊断与鉴别诊断
(一)诊断:
1.病史:急性起病/慢性起病,逐渐加重,多有 肺、心疾病史
症状:呼吸困难,张口抬肩,鼻翼煽动,甚 至倚息不能平卧
2. 多有慢性心肺病史(咳嗽、肺痨、心悸、哮 病)每遇外感、情志、劳累诱发。
(二)鉴别诊断:
喘证与哮病的鉴别诊断 喘证与气短的鉴别诊断
共同点 起病 兼症 病程
认为肺肾为喘证的主要病变脏腑。
2.《素问· 痹论》“心痹者,脉不通,烦 则心下鼓,暴上气而喘。”
心脉痹阻,可导致喘证。
3.《素问· 经脉别论》“有所坠恐,喘出 于肝”
(五)治疗 1.明代李中梓《医宗必读· 喘》“治实者
攻之即效,无所难亦;治虚者补之未必 即效,须悠久成攻,其间转折进退,良 非易出。”
9.清代叶天士《临证指南医案· 喘》“在 肺为实,在肾为虚”
(三)临床表现 1.《灵枢·五阅五使》“故肺病者,喘息鼻张” 2.《灵枢·本脏》“肺高者上气,肩息咳。” 3.东汉张仲景《金匮要略》“咳而上气,此
为肺胀,其人喘,……”
(四)病位
1.《素问·藏气法时论 》“肺病者,喘咳 逆气,肩背痛,汗出…虚则少气不能报 息; …肾病者,腹大胫肿,喘咳声重。”
病因
病机
5.明代《景岳全书· 喘促》实喘者有邪, 邪气实也;虚喘者无邪,元气虚也。”
6.张景岳《景岳全书· 喘促》:“实喘 之证,肺之实邪,非风寒则火邪耳。”
7.明代李健斋《医学入门· 喘》“惊忧气 郁,惕惕闷闷,引息鼻张气喘,呼吸急 促而无痰声者。”
8.明代王肯堂《证治准绳· 喘》“肺虚则 少气而喘”
一、病因
1.外邪侵袭 常因重感风寒,邪袭于肺,外闭 皮毛,内遏肺气,肺卫为邪所伤,肺气不得宣畅, 气机壅阻,上逆作喘。若表邪未解,内已化热, 或肺热素盛,寒邪外束,热不得泄,则热为寒郁, 肺失宣降,亦气逆作喘。或因风热外袭,内犯于 肺,肺气壅实,清肃失司;或热蒸液聚成痰,痰 热壅阻肺气,升降失常,发为喘逆。如《景岳全 书·喘促》说:“实喘之证,以邪实在肺也,非 风寒则火邪耳。”