精神分裂症「临床指南」

精神分裂症「临床指南」

精神分裂症是最严重的精神疾病之一。每1000名居民中就有4.6例，终生患病率约为1%，报告的中位发病率为每10万居民15例。大约三分之二的精神分裂症新发病例发生在45岁之前，即年轻人到中年人。其特点是经常复发，生活质量明显下降，社会和工作参与减少。

到目前为止，很少受到关注的一个重要因素是极高的死亡率。研究表明，精神分裂症会使人的预期寿命缩短10到25年。

死亡率升高的原因有很多:自杀率上升(尤其是在疾病的早期)，躯体疾病的共病及诊断不足，缺乏自我护理，精神/心理治疗不足，以及治疗引起的不良反应。在诊断后的12个月内，大约10%的首次诊断为精神分裂症的人企图自杀。根据调查，5-15%的精神分裂症患者会自杀。

此外，与精神分裂症相关的其他临床特征通常被污名化；精神分裂症与以前的创伤和暴力经历有关(符合创伤后应激障碍标准的精神分裂症患者的平均比例高达30%)；共病性物质依赖的患病率高(主要是烟草，患病率高达80%)、酒精和大麻平均患病率约25%)；高失业率和无家可归(约12%的患者无家可归)；社会参与度降低。

新的德国临床实践指南

2019年发布的精神分裂症临床实践指南是对1998年和2006年之前两个版本的全面修订和扩展。

方法：

本研究选择负责制定德国临床实践指南的小组，其组成具有代表

性和多元化性。系统回顾了截至2018年3月的相关文献，确定了13389篇出版物、5篇临床指南、3篇其他相关的德国临床实践指南和4篇参考指南。

结果：

•由于现有的抗精神病药物在疗效上没有很大的差异，因此建议急性抗精神病药物治疗应以副作用为驱动，需要治疗的数量(NNT)为5-8。

•治疗应考虑到运动、代谢、性、心脏和造血方面等因素。

•建议进行持续的抗精神病药物治疗以防止复发(NNT: 3)，并对每个病例进行定期的重新评估。

•还推荐使用以精神障碍和表现形式为主导的心理治疗和社会心理治疗形式,等级范围从强到中。比如，用于阳性和阴性症状的认知行为疗法(效果大小d= 0.372-0.437)或预防复发的心理教育（NNT：9)；还应与抗精神病药物联合使用。

•其他方面包括康复、特殊治疗情况的管理、护理协调和质量管理等。大量的证据可以为指南提供依据，特别是在药物治疗和认知行为治疗领域。

结论：

精神分裂症患者的巡诊诊断和治疗应在多专业人员参与的过程中进行，患者及其家属应密切参与。

修订后的指南中最重要的变化是什么?

●对整个生命周期的建议：旧版指南侧重于18至65岁，而新的指南则包含了对儿童、青少年和老年人(> 65岁)的重要建议。

●躯体疾病：提出了新的建议，将躯体疾病纳入鉴别诊断(发现继

发性精神分裂症的罕见躯体病因)。对躯体共病的发现和治疗以及降低高发病率和死亡率给予了特别关注。

●以不良反应为指导的抗精神病药物治疗：鉴于各种抗精神病药物的效果往往只有很小的差异，因此大多数建议都不将特定药物放在优先位置。每种情况下都需要权衡风险和收益。因此，重视个体化的抗精神病治疗，尽可能降低剂量，注意不良反应。

●抗精神病药物预防复发：强调持续抗精神病药物预防的必要性。相比之前的指导方针，新指南未指定用于预防复发的抗精神药物治疗的持续时间，应根据各种因素（例如，发作的严重程度，患者社交网络的稳定性，存在的共病）进行个性化选择，并定期评估。

●难治性精神分裂症：强调排除假性难治性的必要性。在存在药物治疗耐药的情况下，强调了抗精神病药物氯氮平的重要性。氯氮平应该在联合抗精神病药物治疗前使用。

●心理治疗：强调应为每个精神分裂症患者提供认知行为治疗(CBT)，并明确规定了治疗内容和时间(至少16小时，最好超过25小时)。获得最高推荐等级的其他程序是心理教育、社交能力训练、认知矫正和与亲属一起工作。

●社会心理治疗：这类治疗(如艺术疗法、身体疗法、人体工程疗法)作为进一步治疗方法的重要性得到加强，但总体上推荐等级低于心理治疗。

●特殊治疗条件：本模块包含紧张症、抑郁和自杀倾向、创伤后应激障碍和物质使用障碍(酒精、烟草、大麻)的诊断和治疗建议。其他部分包括特定性别、怀孕和哺乳期以及关于危险阶段的新内容。

文献调查结束后发表的精选荟萃分析结果

基于68项研究的剂量反应荟萃分析，基于所有相关抗精神病药物的最新数据，计算出了用于治疗急性精神病症状的所谓95％有效剂量。例如，氨磺必利537毫克/天，阿立哌唑11.5毫克/天，奥氮平15.2毫克，氟哌啶醇6.3毫克/天。

一项新的网络荟萃分析包括402项随机对照试验(RCT)和53463名参与者，扩大了临床实践指南中关于抗精神病药物疗效和耐受性差异的网络荟萃分析的发现。在首次进行此类荟萃分析6年后，这篇新发表的文章证实，抗精神病药物制剂的疗效差异远远小于其不良反应的差异。

关于抗精神病药物的安全性，一项荟萃分析(596 RCT, 108747参与者)调查了短期死亡率终点，即从1天到>13周内的死亡。对于精神分裂症患者，抗精神病药物治疗的死亡率并不比安慰剂高(优势比0.69,95%CI [0.35;1.35])，而在痴呆患者和老年参与者中发现了较高的死亡率。

进一步的荟萃分析显示，附加认知行为疗法对阳性症状具有有益作用(SMD =-0.29;(−0.55;- 0.03]）；抗精神病药物与安慰剂相比，治疗反应的变异性更低(变异系数=0.86,p <0.001)，并且也证实了奥氮平和氯氮平可导致相当大的体重增加。根据最新数据，阿立哌唑、依匹哌唑、卡利拉嗪、氟哌啶醇、鲁拉西酮和齐拉西酮比其他抗精神病药物具有更有利的代谢特征。

图表修订后的德国临床实践指南的治疗算法(侧重于药理学)

总结

1.精神分裂症是最严重的精神疾病之一，不仅对患者本人，而且对其亲属或相关人员造成巨大的人身、社会和功能损害。

2.任何时候都应提供药理学、心理治疗和心理社会治疗。及时发