新生儿完全性大动脉转位的手术护理配合

新生儿完全性大动脉转位的手术护理配合
【摘要】目的探讨新生儿完全性大动脉转位术中护理配合的经验和要点。

方法2006年9月至2012年11月，对34例新生儿患者施行大动脉调转术。

手术期间，巡回护士配合要点包括：保证外周静脉通路通畅，体位舒适，采用灵活的保暖措施，配合麻醉医师进行输血以及确保最后安全转运。

器械护士需了解手术过程和难点，备好手术所用的精密器械和缝线，配合手术医师进行各项操作，包括妥善处理自体心包片和延迟关胸等。

结果手术配合顺利，死亡1例，其他患儿均安返CCU，其中延迟关胸5例。

结论术中精心的护理操作以及与医生的默契配合是手术顺利进行的重要保障。

【关键词】新生儿；完全性大动脉转位；护理配合
完全性大动脉转位（D-TGA）为常见的紫绀型先天性心脏病之一，其发病率仅次于法洛氏四联症，占先心病总数的7%～9%。

患儿出生后多伴有严重的低氧血症，绝大部分患儿必须及时手术，否则30%的D-TGA新生儿在出生后1周内死亡，50%左右在1个月内夭折[1]。

我院心脏中心自2006年9月至2012年10月共完成新生儿大动脉转位手术23例。

现将手术配合、护理体会报告如下。

1 临床资料
全组男23例，女11例；年龄为2～27 d，平均（8.3±2.5）d；体重2.8～4.3 kg，平均（3.3±0.63）kg。

D-TGA合并动脉导管未闭（PDA）和卵圆孔未闭（PFO）22例，D-TGA合并PDA和室间隔缺损（VSD）7例，D-TGA合并VSD和房间隔缺损（ASD）5例。

所有病例均经过超声心动图确诊为D-TGA，在全麻低体温体外循环下行switch术以及PDA切断缝合术和/或VSD、ASD修补术。

术中体外循环时间为95～210 min，平均（125±21.7）min，手术配合顺利。

1例TGA+PDA患儿，因左心发育不良，反复尝试不能脱离体外循环，术中死亡。

其余患儿安返CCU，其中延迟关胸5例。

2 手术室护士配合
2.1 巡回护士配合
2.1.1 准备通路，精确记录出入量
常规于术前1 d访视患儿及家属，并赠送“术前访视温馨提示卡”。

协助病房护士建立良好通畅的外周静脉通路，保留静脉留置针，便于进行术前补液和麻醉医师快捷用药。

若怀疑原有外周静脉通路不通畅，在患儿麻醉后，必须于其上肢或头部另建立新的静脉通路，保证术中用药或补液通畅。

为了更精确的记录出入量，我们采用新生儿吊桶输液，同时将新生儿吊桶改装成为尿桶以便精确记录尿量。

2.1.2 体位准备
患儿取仰卧位，在头部、肩胛部、臀部等容易受压部位的骨隆突处垫好硅胶垫，对于比较瘦弱的新生儿可以在臀部贴好防褥疮贴。

抬高胸部约10°左右，利于术中充分暴露心血管，双上肢平放于身体两侧，妥善固定。

摆放体位过程中注意保护各种插管，勿使其拖出或弯曲受压。

电刀负极板选择新生儿专用负极板，紧密黏贴，防止灼伤皮肤。

为避免无菌敷料单产生的重力压迫使监测出现误差，患儿安放血氧饱和度探头的手或脚置于血氧保护套内，（我们用废弃的250 ml生理盐水塑料瓶，剪掉前口，胶布粘贴边缘）。

2.1.3 保温措施
新生儿体温调节机制不健全，体表面积比成人相对大，皮下脂肪少，体温易受环境温度影响。

若持续处于低温状态会引起心率减慢、血压下降及各种心律失常，重者可引起室颤[2]。

因此，在手术期间采用灵活的保温措施尤其重要。

在患儿进入手术间之前，将室温度升至25℃～26℃，体外循环降温过程中将室温降至18℃～20℃，体外循环复温后再将室温升至25℃～26℃。

同时联合使用新生儿控温毯，在进行麻醉操作和建立动静脉通路时，将新生儿控温毯温度调至43℃，手术开始后调节为38℃，体外循环降温时停止使用控温毯，复温时再次打开控温毯并将温度提高至43℃，便于术后复温和保温。

2.1.4 输血配合
新生儿凝血机制尚未发育完善，经过长时间深低温体外循环后，凝血功能进一步恶化[3]因失血过多引起体液失衡。

这期间巡回护士应做到以下几点：①术前遵医嘱准备血制品，提前做好严格的输血前核查工作。

②严密监测生命体征，随时配合麻醉医师，为患儿输注相应的血制品以维持循环稳定。

所有血制品在输注之前均需加温至37℃，避免直接输注大量冷库血引起患儿体温迅速降低，导致凝血功能进一步恶化或引起室颤等严重并发症。

2.1.5 术后转运准备
转运前备好远红外床并预热，确保便携式监护仪、简易复苏囊及液体微量泵功能正常，备好转运氧气瓶保证供氧，并提前通知监护室工作人员做好接收患儿准备。

2.2 器械护士配合
2.2.1 手术操作的配合
器械护士必须了解手术过程和难点，提前备好手术所用的精密器械和缝线，配合手术医师进行各项操作。

D-TGA患儿年龄小，室缺位置较为特殊，术野难以暴露，补片较为困难，器械护士应准备合适的笔式持针器、精细镊子及6/0Prolene线、大小合适的涤纶片和四格宽度的长涤纶垫片，配合手术医师进行
加固缝合，防止缝线撕脱。

移植冠状动脉时，应提前备好各种型号角度的精细剪刀（前向剪、回头剪）以及冠状动脉刀、针式电刀头等手术器械，还应准备好型号合适的冠状动脉探条，用于游离冠状动脉并探查内径的大小。

为保证主肺动脉通畅，防止术后右心功能不全，吻合大动脉时多采用7/0Prolene线连续缝合，心包补片修复取冠状动脉造成的主动脉根部缺损亦用7/0Prolene线。

新建主动脉吻合完毕后，在开放阻断前一般需在其表面涂抹生物蛋白胶预防出血，也应提前做好准备。

2.2.2 自体心包片的处理
手术常规留取自体心包片，用于修补原主动脉根部冠状动脉缺损处，形成新建主肺动脉根部。

器械护士的职责之一包括妥善处理自体心包片，先将留取的自体心包平铺于纱布上并放置于弯盘内，然后用0.6%戊二醛均匀喷涂、固定15 min，再用生理盐水反复冲洗五遍，并将手套上的戊二醛残留液一同冲洗干净，保持心包平整挺括。

2.2.3 延迟关胸配合
新生儿完全性大动脉手术复杂，体外循环时间较长，常合并严重的心肌水肿和肺水肿，常规关胸会导致心脏组织受压、心排血量减小，影响循环稳定，此时需要延迟关胸[4]。

本组有5例延迟关胸病例，我们利用2 ml注射器及心包引流胶皮管制成两个小撑子，支撑于劈开的胸骨中间，使其不压迫心脏，然后用5/0Prolene线将进口人工皮肤缝合于皮肤切缘以保护切口。

3 体会
D-TGA患儿一般出生后病情危急，必须得到及时治疗方能存活。

Switch 手术是目前治疗D-TGA的最理想的手术方式，但由于其手术复杂，精细程度高，对外科技巧要求很高，也给手术室护理工作提出了更高的要求，需要有经验丰富的专科护士来配合完成[5]。

术中精心的护理以及与医生的默契配合是手术顺利进行的重要保障。

参考文献
[1] 刘迎龙.小儿心脏外科监护学.北京：科学出版社，2009：252.
[2] 李双梅，谢庆. 婴儿深低温体外循环的护理.现代护理，2006，12（26）：2052.
[3] 李春琦.12例新生儿行完全性大动脉调转术的护理配合.中华护理杂志，2008，8（8）：750.
[4] 张玉龙，李仲智，李晓峰.延迟关胸在小儿心脏外科应用的经验.中国体外循环杂志，2007，5（1）：20-22.
[5] 姚建爱，陈秋丽，鲍赛君.完全性大动脉错位患儿行大动脉转换术的术后监护.中国实用护理杂志，2006，22（10）：80.。