临床诊断思维XXXX(1课时)
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临床诊断思维方法
问题
• 发现问题
– 是一种能力 – 是创新 – 是解决问题的前提 – 是解决问题的一半
例题
• 问题一，自行车不能骑了 • 问题二，电脑打不开了 • 问题三，小男孩生病了
– 男性14岁，发热1天，伴少尿。X胸片正常。血常 规：白细胞1.2万/mm,中性92%。体检：神清，精 神萎，双瞳孔等大，对光反射正常，皮肤无皮疹及 黄染。血压76/58mmHg。心率96次/分，节律整齐。 双肺清，无罗音。腹部平坦，无压痛，未扪及包块。 四肢末端发冷，双下肢不肿。
神志淡漠、少尿和低血压为主要症状 病例的诊断过程
• 第一步，根据神志淡漠、少尿和低血压，医生就会与大脑中的休克诊断标 准相比较，两者相吻合，立即作出休克的诊断。（此时使用的是模板诊断 法）
• 第二步，医生根据休克的发病原因和机理进一步分析判断。已知休克可分 为：神经源性、低血容量性、感染性、心源性、代谢性及过敏性休克。在 已有的临床资料中寻找线索发现，患者的白血细胞计数和中性粒细胞分类 百分比显著增高，提示存在感染，就此诊断为感染性休克。（此时使用的 是病因机制诊断法）
• 第三步，医生开始查找感染的部位。（此时使用的是病变部位诊断法）在 肺部及皮肤等部位未发现感染的证据。当时正值夏季，医生考虑到有菌痢 的可能性（此时使用的是概率诊断法），虽然患者没有腹泻，但医生仍进 行了肛门指诊，粪检发现了大量脓细胞。
• 最后的诊断是菌痢并感染性休克。
诊断的基本环节
• 实践－－认识 －－再实践－ －再认识的过 程，是从现象 Байду номын сангаас本质的不断 深入过程。
完整的病史
• 所谓完整的病史不仅包括起病的时间、诱因、症状和 伴随症状，而且还应该包括患者受教育程度、家庭经 济环境、居住环境、工作上的压力等等一系列与诊断 治疗有关的资料。
• 应该引起重视的是，病人同时也是社会中的人，因此 就要受到社会环境的影响，包括受教育程度、家庭经 济环境、居住环境、工作上的压力等等，这些因素直 接影响到病人的主诉，直接影响到病人对疾病的态度。 如教育程度较低、经济收入较少的体力劳动者在病史 的叙述过程中，较少夸大病情，但常常会遗漏很多重 要的病史。这就需要医生耐心细致的询问和收集
• 病理解剖诊断(pathological diagnosis)其内容包括病变部位、 范围、器官和组织以致细胞水平的病变性质，如肺纤维化、 胸膜肥厚、二尖瓣狭窄、肝硬化及急性肾小球肾炎等。
• 病理生理（功能）诊断(Pathophysiological diagnosis)是以各 系统器官功能的改变、以及机体与周围环境相互关系的改变 为基础的诊断。它反映了病人机体所处的整体或部分机能状 态。病理生理诊断亦称器官功能诊断，如心功能不全、呼吸 衰竭、肺性脑病及休克等。
• 患者也越来越把疾病的诊断寄托在各种昂贵的检查上， 而不主动向医生详细叙述自己的各种症状。
医生可以知道患者的过去和未来
• 无论医学科学技术怎么发展，它都不能得知病 人的过去，无法预测病人的未来，它只能告诉 医生在检查的那一具体时刻，病人机体的病理 生理和病理解剖学的变化。
• 只有掌握丰富医学科学知识的人----临床医生， 通过动态了解病人的病史、体征和各种辅助检 查的结果，经过反复多次的推理判断，才能知 道患者疾病的演变过程、疾病对患者的全身影 响和患者目前的全身健康状况。这是任何现代 医疗仪器都无法替代的。
医生的职业越来越规范
• 现代科学技术飞速发展，各种先进的诊断技术 不断应用于临床。仿佛临床的日常诊断工作变 得更为简单了。人们希望有朝一日，临床诊断 工作变得就象一加一一样容易，这是极不现实 的。
• 实际上随着医学知识和科学技术的不断发展， 对人体和疾病的认识更加深入，各项检查技术 不断涌现，要求临床医生掌握的各项技术也日 趋增多，对一个精益求精的医生也就越来越难 作，这是信息爆炸的结果。
体格检查
• 是最快捷和廉价的检查方法，对评价患者的全 身健康状况具有重要意义。尤其在急诊患者的 急救中，是起决定性作用的方法。作为临床医 生应该熟练掌握。
• 在疾病的早期，体格检查则有较大的局限性。 有些部位的检查的准确性值得商榷。比如肝脏 的大小，超声波的结果就较为客观。但肺脏的 听诊，到目前为止还没有一种方法能取代。
辅助检查
• 辅助检查是指除症状和体检以外的所有检查， 可分为常规和特殊检查，这种划分方法主要是 根据检查费用的多少。随着社会经济的逐步增 长、医疗条件的改善，有些特殊检查也逐步地 变为常规检查。比如：血、尿、粪三大常规一 直持续到大约十年前，目前一些经济条件较差 的地区仍是三大常规。在我院的住院常规检查 中，除三大常规外，增加了Ｘ线胸片、ＥＫＧ、 肝肾脾Ｂ超、肝肾功能、电解质等辅助检查。
思维不当是误诊的主要原因
• 有学者统计８０－９０年代临床误诊率为２５ －３０％，而４０－５０年代约为３０％。还 有学者对各种疾病死亡者作病理检查发现生前 误诊率达４８％左右。
• 误诊率如此之高，原因是多方面的，其中因诊 断者的思维不当所致的误诊占较大比例，值得 临床医生重视。
临床诊断分类
• 病因诊断(etiological diagnosis)是根据致病因素所致提出的诊 断，它对疾病的防治具有重要的指导意义，是最理想的诊断。 如链球菌肺炎、结核性胸膜炎、风湿性心脏病等。
临床资料的收集
• 收集资料的过程并不是一个漫无目的、漫无边界的机 械过程，而是一个充满着主动思维的过程。例如：患 者主诉胸痛。医生应该首先从病史中主动寻找线索， 鉴别是什么性质和什么原因引起的胸痛，是由于外伤 引起的，还是心绞痛所致？是急性胸膜炎引起的，还 是肋软骨炎？等等。
• 针对性地向病人提出问题，把病人认为重要和不重要 的病史环节和症状进行客观、全面的收集，经过去伪 存真、去粗取精的过程，以便恰当地提出进一步的检 查项目。这就需要临床医生具有扎实的医学基础知识， 丰富的临床经验，强烈的责任心和逻辑、辩证思维能 力。
重视检查轻视人的现象
• 由于现代高科技在临床诊断中的应用，自然而然地使 医生在现代诊疗过程中，越来越强调各种辅助检查的 作用，换句话来说就是越来越强调各种复杂、庞大和 昂贵机器的作用，越来越轻视人在医疗活动中的作用。
• 医生越来越懒得动脑，轻视病史、轻视体检以致轻视 具体病人，脑中只有疾病和各种检查，一对一的入座， 溃疡病就是胃镜在胃或十二指肠发现溃疡，肺癌就是 在ＣＴ胸片上发现肿块。
问题
• 发现问题
– 是一种能力 – 是创新 – 是解决问题的前提 – 是解决问题的一半
例题
• 问题一，自行车不能骑了 • 问题二，电脑打不开了 • 问题三，小男孩生病了
– 男性14岁，发热1天，伴少尿。X胸片正常。血常 规：白细胞1.2万/mm,中性92%。体检：神清，精 神萎，双瞳孔等大，对光反射正常，皮肤无皮疹及 黄染。血压76/58mmHg。心率96次/分，节律整齐。 双肺清，无罗音。腹部平坦，无压痛，未扪及包块。 四肢末端发冷，双下肢不肿。
神志淡漠、少尿和低血压为主要症状 病例的诊断过程
• 第一步，根据神志淡漠、少尿和低血压，医生就会与大脑中的休克诊断标 准相比较，两者相吻合，立即作出休克的诊断。（此时使用的是模板诊断 法）
• 第二步，医生根据休克的发病原因和机理进一步分析判断。已知休克可分 为：神经源性、低血容量性、感染性、心源性、代谢性及过敏性休克。在 已有的临床资料中寻找线索发现，患者的白血细胞计数和中性粒细胞分类 百分比显著增高，提示存在感染，就此诊断为感染性休克。（此时使用的 是病因机制诊断法）
• 第三步，医生开始查找感染的部位。（此时使用的是病变部位诊断法）在 肺部及皮肤等部位未发现感染的证据。当时正值夏季，医生考虑到有菌痢 的可能性（此时使用的是概率诊断法），虽然患者没有腹泻，但医生仍进 行了肛门指诊，粪检发现了大量脓细胞。
• 最后的诊断是菌痢并感染性休克。
诊断的基本环节
• 实践－－认识 －－再实践－ －再认识的过 程，是从现象 Байду номын сангаас本质的不断 深入过程。
完整的病史
• 所谓完整的病史不仅包括起病的时间、诱因、症状和 伴随症状，而且还应该包括患者受教育程度、家庭经 济环境、居住环境、工作上的压力等等一系列与诊断 治疗有关的资料。
• 应该引起重视的是，病人同时也是社会中的人，因此 就要受到社会环境的影响，包括受教育程度、家庭经 济环境、居住环境、工作上的压力等等，这些因素直 接影响到病人的主诉，直接影响到病人对疾病的态度。 如教育程度较低、经济收入较少的体力劳动者在病史 的叙述过程中，较少夸大病情，但常常会遗漏很多重 要的病史。这就需要医生耐心细致的询问和收集
• 病理解剖诊断(pathological diagnosis)其内容包括病变部位、 范围、器官和组织以致细胞水平的病变性质，如肺纤维化、 胸膜肥厚、二尖瓣狭窄、肝硬化及急性肾小球肾炎等。
• 病理生理（功能）诊断(Pathophysiological diagnosis)是以各 系统器官功能的改变、以及机体与周围环境相互关系的改变 为基础的诊断。它反映了病人机体所处的整体或部分机能状 态。病理生理诊断亦称器官功能诊断，如心功能不全、呼吸 衰竭、肺性脑病及休克等。
• 患者也越来越把疾病的诊断寄托在各种昂贵的检查上， 而不主动向医生详细叙述自己的各种症状。
医生可以知道患者的过去和未来
• 无论医学科学技术怎么发展，它都不能得知病 人的过去，无法预测病人的未来，它只能告诉 医生在检查的那一具体时刻，病人机体的病理 生理和病理解剖学的变化。
• 只有掌握丰富医学科学知识的人----临床医生， 通过动态了解病人的病史、体征和各种辅助检 查的结果，经过反复多次的推理判断，才能知 道患者疾病的演变过程、疾病对患者的全身影 响和患者目前的全身健康状况。这是任何现代 医疗仪器都无法替代的。
医生的职业越来越规范
• 现代科学技术飞速发展，各种先进的诊断技术 不断应用于临床。仿佛临床的日常诊断工作变 得更为简单了。人们希望有朝一日，临床诊断 工作变得就象一加一一样容易，这是极不现实 的。
• 实际上随着医学知识和科学技术的不断发展， 对人体和疾病的认识更加深入，各项检查技术 不断涌现，要求临床医生掌握的各项技术也日 趋增多，对一个精益求精的医生也就越来越难 作，这是信息爆炸的结果。
体格检查
• 是最快捷和廉价的检查方法，对评价患者的全 身健康状况具有重要意义。尤其在急诊患者的 急救中，是起决定性作用的方法。作为临床医 生应该熟练掌握。
• 在疾病的早期，体格检查则有较大的局限性。 有些部位的检查的准确性值得商榷。比如肝脏 的大小，超声波的结果就较为客观。但肺脏的 听诊，到目前为止还没有一种方法能取代。
辅助检查
• 辅助检查是指除症状和体检以外的所有检查， 可分为常规和特殊检查，这种划分方法主要是 根据检查费用的多少。随着社会经济的逐步增 长、医疗条件的改善，有些特殊检查也逐步地 变为常规检查。比如：血、尿、粪三大常规一 直持续到大约十年前，目前一些经济条件较差 的地区仍是三大常规。在我院的住院常规检查 中，除三大常规外，增加了Ｘ线胸片、ＥＫＧ、 肝肾脾Ｂ超、肝肾功能、电解质等辅助检查。
思维不当是误诊的主要原因
• 有学者统计８０－９０年代临床误诊率为２５ －３０％，而４０－５０年代约为３０％。还 有学者对各种疾病死亡者作病理检查发现生前 误诊率达４８％左右。
• 误诊率如此之高，原因是多方面的，其中因诊 断者的思维不当所致的误诊占较大比例，值得 临床医生重视。
临床诊断分类
• 病因诊断(etiological diagnosis)是根据致病因素所致提出的诊 断，它对疾病的防治具有重要的指导意义，是最理想的诊断。 如链球菌肺炎、结核性胸膜炎、风湿性心脏病等。
临床资料的收集
• 收集资料的过程并不是一个漫无目的、漫无边界的机 械过程，而是一个充满着主动思维的过程。例如：患 者主诉胸痛。医生应该首先从病史中主动寻找线索， 鉴别是什么性质和什么原因引起的胸痛，是由于外伤 引起的，还是心绞痛所致？是急性胸膜炎引起的，还 是肋软骨炎？等等。
• 针对性地向病人提出问题，把病人认为重要和不重要 的病史环节和症状进行客观、全面的收集，经过去伪 存真、去粗取精的过程，以便恰当地提出进一步的检 查项目。这就需要临床医生具有扎实的医学基础知识， 丰富的临床经验，强烈的责任心和逻辑、辩证思维能 力。
重视检查轻视人的现象
• 由于现代高科技在临床诊断中的应用，自然而然地使 医生在现代诊疗过程中，越来越强调各种辅助检查的 作用，换句话来说就是越来越强调各种复杂、庞大和 昂贵机器的作用，越来越轻视人在医疗活动中的作用。
• 医生越来越懒得动脑，轻视病史、轻视体检以致轻视 具体病人，脑中只有疾病和各种检查，一对一的入座， 溃疡病就是胃镜在胃或十二指肠发现溃疡，肺癌就是 在ＣＴ胸片上发现肿块。