第十五章 结核分枝杆菌

二、结核杆菌的致病性
二、结核杆菌的致病性
胸 片
结核结节
二、结核杆菌的致病性
X 光 片
二、结核杆菌的致病性
如果宿主（如婴幼儿）抗感染能力 较弱，在尚毒力的结核杆菌，结 核杆菌经气管淋巴道或血液播散，形成 全身性粟粒性结核（如粟粒性肺结核、 结核性脑膜炎、腹膜炎、胸膜炎，肾结
二、结核杆菌的致病性
可能致病机制： ①细菌在组织细胞内大量繁殖引 起的炎症； ②菌体成分和代谢产物的毒性作 用； ③机体对菌体成分产生的免疫损
伤。
二、结核杆菌的致病性 1.致病物质
结核杆菌细胞壁含有脂质、蛋 白质和多糖复合物。
脂质主要为磷脂、脂肪酸和腊 质等。脂质含量与细菌的毒力呈平 行关系。
二、结核杆菌的致病性
病例讨论
查体：T38℃，P80次/分，R16
次/分。患者非急性病病容。右上肺
叶可闻及啰音。叩诊无浊音。胸部X
光：右上肺叶后段浸润提示空洞。
病例讨论
问题： 1. 应做哪二项痰液检查，才能 提供有关疾病病原的快速诊断？ 病程记录：痰的革兰染色法显 示，无优势细菌的混合菌群。抗酸 染色法显示有大量细长、粉红色杆 菌。痰标本送去做分离培养。
二、结核杆菌的致病性 2.传染源与传播途径
传染源：患者和带菌者
传播途径：结核杆菌主要通过飞 沫或尘埃经呼吸道传播。
二、结核杆菌的致病性 3.所致主要疾病
肺部感染
二、结核杆菌的致病性 １）原发感染 2 ）原发后感染
二、结核杆菌的致病性

原发感染：结核分枝杆菌出次感染在肺内形成 病灶，称为原发性肺结核。
菌落图
粟米大 小的粗 糙型菌 落，菌 落淡黄 色，干 而粗糙， 不透明， 许多菌 落堆积 呈花菜 状。
结核分枝杆菌粗糙型菌落
花椰菜别名花菜、菜花。
一、结核杆菌的生物学特性
1882年， Koch首先在结核病 灶中发现了一种细长略带弯曲的杆 菌━结核杆菌，开创了 结核病研究的新纪元， 获得诺贝尔医学与生理 学奖。
一小部分未被杀死的结核杆菌长 期潜伏。当机体抵抗力减弱时，潜伏 的结核杆菌可能复活，引起继发性结 核病（内源性感染）；或从外界吸入 结核杆菌（外源性感染），多发生于 成年人。
二、结核杆菌的致病性

继发感染：原发灶内结核分枝杆菌或外源结核 分枝杆菌再次引起的感染。 再次感染 干酪样坏死 发炎

菌体（内源、外源）
结核杆菌
为细长稍弯的杆菌，常 单个存在、呈分支状排列 或聚集成团。抗酸染色为 红色。其他细菌和背景为 蓝色。
一、结核杆菌的生物学特性
结核杆菌对紫外线敏感，怕热， 不怕冷，在湿润或干燥痰中可存活 数周或数月，在尘埃中10d仍保持 传染性。
抵抗力（四怕）

对乙醇敏感 对湿热敏感:62~63 15min（巴氏消毒） 对紫外线敏感 对链霉素、异烟肼、利福平、环丝氨酸、乙胺丁 醇、卡那霉素、对氨基水杨酸等抗痨药物敏感， 但长期用药容易出现耐药性
二、结核杆菌的致病性
由于机体已形成了对结核杆菌
的特异性细胞免疫，因此，对再次 入侵的结核杆菌产生强烈的迟发性
超敏反应，将侵犯的结核杆菌控制
在局部，而不会让结核杆菌长直驱
入引起淋巴－血行播散。
二、结核杆菌的致病性
继发感染主要破坏肺组织，使 之溃疡、干酪样坏死。
如果治疗及时合理，肺内的炎 症可吸收消散，干酪样坏死部分也 可钙化，成为残留的纤维硬结核灶。
结核病
结核病危害人类健康已经有几 千年的历史了。
结核病
结核病是一种古老的疾
病，几乎有人类就有结 核病的存在。在据今 7000年以前的石器时代 已有结核性疾病。死于 公元前3800年的古埃及 木乃伊、中国马王堆出 土的西汉干尸，均发现 有结核病的痕迹。
結核病与名人艺术家特別有缘


一、结核杆菌的生物学特性
抗酸染色法
用5%石炭酸复红初染时，结核
杆菌的分枝菌酸易与酸性复红牢固结 合，加上腊质包膜的完整性，可抵抗 盐酸酒精脱色，用美蓝复染时，被染 成红色，即结核杆菌为抗酸性细菌。 非分枝结核杆菌则被染成蓝色。
一、结核杆菌的生物学特性
抗酸染色阳性，分枝状排列的细长杆菌
结核分枝杆菌抗酸染色
一、结核杆菌的生物学特性
●
营养要求高，结核杆菌生长
十分缓慢，12－18h才分裂一次，在 固体培养基上15－30d才出现肉眼可 见的象“菜花”一样的菌落。
●
结核杆菌具有腊质包膜，不
易被一般染料着色。
罗氏（Lowenstein-Jensen）培养基

PH6.5-6.8，生长 缓慢，18h分裂一 次，2-4W出现粟 米大小的粗糙型 菌落，菌落乳白 或淡黄色，干而 粗糙，不透明， 许多菌落堆积呈 花菜状。
一、结核杆菌的生物学特性
1815年，法国赖萘克医生提出 结核病不是一个局部疾病，可以侵 犯全身，可在身体任何部位发生结 核病灶。 1856年，魏立明证明结核结节 具有传染性。
一、结核杆菌的生物学特性
1881年，Koch致力于结核病病
因的研究。
Koch认为，“结节、结核”里
肯定存在具有传染性的病原菌。
二、结核杆菌的致病性
结核杆菌引起的结核病是一种 慢性传染病，全身各脏器均可发生。 但以肺结核最为多见。肺结核的临 床表现有： ……黛玉一翻身，却原来是一 场恶梦。喉间犹是哽咽，心头还是 乱跳，枕头上已经湿透，肩背身心， 但觉冰冷。
二、结核杆菌的致病性
……一回儿咳嗽起来 。 …… 紫鹃开了屋门去倒那痰盒时，只见 满盒子痰，痰中好些血星…… ……紫鹃一手搂着黛玉坐起， 一手端着汤送到唇边。黛玉微微睁 眼喝了两三口，便摇摇头儿不喝了。
二、结核杆菌的致病性
……“林姑娘脸上一点血色也 没有，摸了摸身上，只剩得一把 骨头”。 黛玉挣扎着伸出那只手来狠命 的撕那绢子，却是只有打颤的分儿， 那里撕得动。
二、结核杆菌的致病性
只见黛玉肝火上炎，两颧红赤。 ……喘成一处，只是出气大入
气小，已经促疾的很了。
“宝玉，宝玉，你好……”，说到 “好”字，便浑身冷汗，不作声了。
态生两靥之愁，
娇袭一身之病。
泪光点点，
娇喘微微。 闲静时如姣花照水， 行动时如弱柳扶风。
病例讨论
主诉：男，20岁，咳嗽数周。
病史：病人是新近来自东南亚的移 民，1个月前开始疲乏，食欲不振。过1 周左右，他感觉发热并开始咳嗽，起初 为干咳，但过去的1周，他每天咳几勺绿 色带血丝的痰。近1个月内，体重减轻10 磅。患者不吸烟，没有接触过工业呼吸 道污染物。
结核菌素试验属于第IV型超敏 反应皮肤试验，用来测定受试者对
结核杆菌是否有迟发型超敏反应，
可判定受试者是否受过结核杆菌的
感染或接种过卡介苗。
四、防治原则
纯蛋白衍生物
结核菌素试验阴性，一般表示 无结核杆菌感染，机体无免疫力， 应接种卡介苗。
四、防治原则
2）发现和治疗痰菌阳性者
四、防治原则 2.治疗原则
当机体抗感染能力强时，可产生 有效的细胞免疫，将结核杆菌就地围 歼，阻止它们由淋巴管或血流扩散。 死亡的结核杆菌、吞噬细胞、淋 巴细胞、上皮样细胞、局部坏死肺组 织和网状纤维组成“结核结节”。
二、结核杆菌的致病性
结核杆菌的磷脂刺激巨噬细胞 转化为上皮样细胞，后者相互融合 或经核分裂形成多核巨细胞，同时 抑制蛋白酶对组织的溶解，使病灶 组织溶解不完全，产生干酪样坏死， 周围包着上皮样细胞，外有淋巴细 胞、巨噬细胞和成纤维细胞，形成 结核结节（即结核肉芽肿）。
在四大古典名著之一的《红楼梦》中，多愁善感的林 黛玉，不仅心思纤细、文采卓著，而且始终羸弱多病 的体质更是惹人怜惜。小说中的林黛玉一生郁郁寡欢， 不仅在爱情方面遭遇悲剧，而且最终久病不治，啼血 而逝。跟据考证，她的病正是当时无法医治的肺结核。 鲁迅、茶花女等 电影《乱世佳人》女主角费雯丽 鋼琴詩人肖邦都因结核病而离开人世。 18世纪中叶，结核病曾成为当时世界上危及人们生命 的“第一杀手”。
二、结核杆菌的致病性
态生两靥之愁，
娇袭一身之病。
泪光点点，
娇喘微微。
闲静时如姣花照水，
行动时如弱柳扶风。
二、结核杆菌的致病性
病史：病人是新近来自东南亚 的移民，1个月前开始疲乏，食欲 不振。过1周左右，他感觉发热并 开始咳嗽，起初为干咳，但过去的 1周，他每天咳几勺绿色带血丝的 痰。近1个月内，体重减轻10磅。 胸部X光：右上肺叶后段浸润提示 空洞。
二、结核杆菌的致病性
如果不加以治疗，由于组织破坏 与修复交替进行，可发展为慢性纤维 空洞型肺结核，结核杆菌经气管播散， 成为重要传染源。 肺内空洞形成后，如果治疗恰当， 可使空洞逐渐缩小或闭合；即使肺空 洞存在，但肺内结核杆菌可被全部消 灭，不再传染他人。
二、结核杆菌的致病性
由于结核杆菌是一个顽强的敌 人，吞噬细胞并不能一下子将所有 结核杆菌消灭掉，而是通过轮翻的 战斗，最终控制结核杆菌的繁殖。 这就决定了战斗的相对持久性，即 结核病是慢性病，疗程必须相对长。
国际防痨和肺病联合会推荐
“直接督导下的短程化疗”，即
异烟肼、利福平、吡嗪酰胺强化
2个月，维持4－6个月，共6－8
个月。
四、防治原则
① 早发现； ② 联合用药，药物要适量，有 规律地全程用药，切勿停药； ③ 认真注意休息，增加营养； ④ 定期复查。
四、防治原则
耐药性变异：结核杆菌耐药检 出率为20～50%,多重耐药率为 5%～20%。多重耐药结核杆菌 (MDRTB)是指至少耐异烟肼和利福 平两种抗结核药的结核杆菌。结核 杆菌的耐药性变异主要与其染色体 基因突变有关。
磷脂：可引起机体的单核细胞增 生，形成结核结节和干酪样坏死。 脂肪酸（如结核菌酸）：能促进 结核结节的形成。 蜡质（如硫酸脑苷脂）：抗吞噬 作用，使病菌在吞噬细胞中长期存在； 使坏死组织不能完全溶解，而呈结核 病灶中特有的干酪样坏死状态。
二、结核杆菌的致病性
蛋白质（如结核菌素）：能与 蜡质结合注入体内可诱发迟发型超 敏反应。 多糖（如索状因子）：与结核 杆菌的毒力有关，能抑制白细胞游 走和引起慢性肉芽肿。

结核分枝杆菌 肺泡 吞噬细胞 释放 肺泡渗出性炎症（原发灶） 淋巴结 淋巴结肿大 纤维化
刺激机体免疫
繁殖 肺门

内源性感染来源
二、结核杆菌的致病性
淋巴节病变：吞噬细胞将结核
杆菌沿淋巴管带至肺门淋巴结，引
起肺门淋巴结肿大，出现渗出性炎
症，含有丰富的浆液状的渗出物，
使肺组织呈膨胀现象。
二、结核杆菌的致病性
结核病
20世纪80年代以来，由于HIV 与结核杆菌混合感染、移民以及耐 药结核杆菌的出现，结核病又在全
球全面复活。
目前，结核病已成为传染病中
的第一杀手和最大死因。
结核病
全球已处于结核病紧急状态！
一、结核杆菌的生物学特性
很早以前，法国杜鲍阿通过尸 体解剖发现，结核病人肺部有白色 的、较硬的，象粟粒大小的一颗颗 小结节，类似坚果的核，称之为 “结核”。 1700年，日内瓦孟格脱医生发 现了“结核”和“干酪样物质”。
病例讨论
问题：
2. 最可能的诊断是什么？ 3. 如何选择该疾病的抗菌药物治疗？ 有耐药性的问题吗？ 4. 该菌是怎样传播的？ 5. 怎样在实验室培养该菌？目前常用的 该菌快速诊断法是什么？ 6. 对于他的家庭成员应做哪些预防？
肺结核
肺结核是一种慢性消耗性传染 病。 结核杆菌不断侵蚀肺组织，引 起肺部各种炎性细胞的浸润，使肺 组织发生炎症，造成渗出、增生、 坏死及纤维钙化等病变。
核、骨关节结核等）。
二、结核杆菌的致病性
原发感染的主要病变是结核结 节。 机体对大多数原发感染能逐步 形成细胞免疫，控制结核杆菌的感 染，发展结局大多为良性。
二、结核杆菌的致病性
结核坏死，转变为一种颗粒性 的“干酪状团块”，并逐渐①纤维 化；②钙化；③液化，产生空洞； ④吸收消散，不治而愈。
二、结核杆菌的致病性 2）原发后感染
二、结核杆菌的致病性
肺外感染
结核性脑膜炎
肾结核
肠结核
结核性腹膜炎
丘疹坏死结核疹
疣状皮 肤结核
疣状皮肤 结核
三、微生物学检查法
1）痰液标本的抗酸染色法镜检 2）分离培养（应考虑作细菌L型培养）
3）PCR
四、防治原则
1.预防原则
1）给新生儿接种卡介苗是预防
结核病的最有效的措施。
四、防治原则
据我国科学家调查，在内蒙古农牧民肺结核病人中，
有10.6％的患者有喝生牛奶的习惯。
抵抗力（四不怕）

对干燥的抵抗力特别强（干痰中存活6-8月）
对酸（3% HCl或6% H2SO4) 或碱（4% NaOH) 有抵 抗力，15min不受影响 对碱性染料（孔雀绿）有抵抗力 对青霉素等抗生素耐药