非酮症高血糖性癫痫发作15例临床分析

本研 究 中 ９例 患 者 （６０％ ）既往 无 糖 尿病 史 ，以 癫 痫 发作 首 发 ，提 示 老 年 人 隐 性 糖 尿 病 不 容 忽 视 。 发病 到 就诊 的 时 间 间 隔为 １～６０（８．０７±１４．８３）ｄ， 说 明临床 上对 本病 认识 不足 ，常 常延误 诊 治 ，影 响 预 后 。临床 表 现 以单 纯 部 分 性 发 作 为 主 （１２／１５），部 分呈 单纯 部分 性发 作持 续状 态或 继发 全 面性强 直 阵 挛 发作 ；亦 有 复杂部 分 性 发 作 和 全 面性 强直 阵挛 发 作 ，但 相对 少见 。这 与 以往研 究 ， 类 似 。单纯 部 分性 发作 多表 现 为头 眼 向一 侧偏 转 ，伴 头 面部 、同侧 肢 体 强直 、阵挛 或 强 直 阵 挛 ，常伴 失 语 ，持 续 时 间短 暂 ，发 作频 繁 ，意识保 留。值得 注 意 的是 本组 有 ２例 伴 发 作性 视觉 症状 （１例视 幻 觉 、１例 视 物 变形 ），这 与 以往 关 于 非 酮 症 高 血 糖 引起 枕 叶 癫 痫 的研 究 Ｊ 类 似 。本组 患者 均 处 于 严 重 高血 糖 状 态 ，血 浆 渗 透 压 正 常或轻 度升 高 ，尿酮 体除 ２例外 其余 均 为阴 性 ， ３例行 腰 穿检查 ，２例 脑 脊 液蛋 白轻 度 升 高 ，其 临 床 意 义 尚不清 楚 ，是 否 提 示 非 酮 症 高 血糖 状 态 下 血 脑 屏 障破 坏 或 是 非 特 异 性 炎 症 的存 在 ，尚需 进 一 步 研 究 。
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例 继发全 面性 强直 阵挛发作 ；复 杂部分 性发作 １例 ； 全 面性强 直 阵挛发作 ２例 。单纯部 分性 发作 多表 现 为头 眼向一侧偏 转 ，伴 同侧 面部 或肢体 抽搐 ，可 以为 强 直 （４例 ）、阵挛 （６例 ）或 强 直阵 挛发 作 （２例 ），持 续 数秒 到十余 分钟 不等后 缓解 ，常伴失 语 （８例 ），意 识 保 留 。发作 频率 不一 ，从 １～２次／周 到数 百次／ｄ， 严重 时呈持续 状态 ，甚 至继 发全 面性强 直 阵挛 发作 。 ３例 伴发 作后短 暂性一 侧肢 体瘫 痪 ，持 续数 小 时 ～２ ｄ不等 后 恢 复 。２例 伴 发作 性 视 觉 症 状 （１例 视 幻 觉 ，１例视 物变形 ）。神 经系统 查体 １例左 偏 身 痛觉 减退 ，１例病理征 阳性 ，其余无阳性体征。 ２．３ 实验室 检查 入 院急 查 血糖 为 ２０．Ｏ６—３７．９４ （２７．５７ ４－５．４４）ｍｍｏＬ／Ｌ。血 浆 渗 透 压 为 ２８９．３０～ ３３２．１４（３１２．１２ ４－１１．０４）ｍｏｓｍ／Ｌ。尿 酮 体 １例 为 （＋１），１例为（４－），其余 均为 （一）。３例行腰穿检 查 ，脑 脊 液 压 力 均 正 常 ；脑 脊 液 糖 含 量 均 升 高 ，为 （５．９３±１．２２）ｍｍｏＬ／Ｌ（正 常 ２．５～４．５ ｍｍｏＬ／Ｌ）；２ 例脑 脊液蛋 白水 平 轻 度 升 高 ，分 别 为 ６Ｏ、５６ ｍｇ／ｄＬ （正常 ２０—４０ ｍｅ，／ｄＬ）；余生化常规正常。 ２．４ 影像 学 和 电生理 １５例 均行 头 ＣＴ检 查 ，５例 行头 ＭＲＩ检查。７例影像学正常 ，４例显示脑萎缩 ， ５例存在脑 白质脱髓鞘改变 ，５例发现有腔隙性脑梗 塞 ，均未发现能引起癫痫发作的责任病灶 。１３例行 常规 脑 电图检 查 ，８例 发 现痫 性 放 电，异 常率 为
非 酮 症 高 血 糖 引起 癫 痫 发 作 的机 制 仍 存 在争 议 ，可能 是 多 因 素 的 ，包 括 高 血 糖 和 高 渗 透 压 、ＧＡ— ＢＡ水平 下 降 、局灶 性脑 缺血 及免 疫异 常 等 。具 体 机制分 析 如下 ：① 快 速 高血 糖 在 神 经元 内外 产 生 渗 透 压 梯 度 ，导 致 神 经 元 脱 水 ，酶 活 性 改 变 ，膜 的 Ｎａ ．Ｋ ．ＡＴＰ泵功能受损 ，细胞 内钾 丢失 ，钠蓄积 ， 破坏 了膜 稳定 性 ，使 细胞 发生 去极 化 ，从 而 引起癫痫 发作 。② 高 血 糖 患 者 体 内 三 羧 酸 循 环 受 到 抑 制 ， ＧＡＢＡ代 谢增 加 ，从 而 降低 癫 痫 发 作 阈值 。与 此 相 反 ，临床 发现 癫痫 发作很 少发 生 于酮症 酸 中毒患 者 ， 因 为酮症 患者 细胞 内酸 中毒 ，提 高 了 ＧＡＢＡ合 成 酶 的活性并减少其转氨化 ，从而增加 了 ＧＡＢＡ这一抑 制性 神经 递质 的含 量 。ＧＡＢＡ与突触 敏 感性 的快 速 变化 有关 ，它作 用 于神经元 的结合位 点 ，增 加氯 离子 的通 透性 ，使 细胞膜 电位 处 于稳定 静息 电位水 平 ，从 而减 弱 了突 触 兴 奋 性 输 入 的 反 应 ，防 止 癫 痫 发 生 。 这也从 另 一 侧 面说 明 了 ＧＡＢＡ 含 量 降 低 在 非 酮 症 高血糖患者引起癫痫发作 的作用机制。③糖尿病高 血 糖 时血浆 纤维 蛋 白原 显著 增 加 ，红 细 胞 和血 小 板 容 易 聚集 ，血液 处于 高凝状 态 ；同时加 重糖 尿病 原有 的微 循环 障碍 和小 动 脉 透 明样 变 ，微 血 管 内皮 细胞 功能 失调 ，脑血 流 自动调 节 受 损 ，局 部 脑 血流 下 降 ， 引起 缺血缺 氧性 损 害 ，导致 皮 质细胞 的功 能变化 ，成 为 “癫 痫细 胞 ”，此 种 细胞 对 代 谢 紊 乱 敏 感 ，是 癫 痫 发 作 的 电生 理基 础 ，特 别 是 在 高血 糖 状 态 下容 易 诱 发 癫痫 发作 。④ 免疫 异 常 ：在 １型 糖 尿 病 和癫 痫 患 者 中都 有谷 氨 酸脱羧 酶 自身抗 体存 在 。Ｐｅｌｔｏｌａ等研 究 ５１例难治性癫痫 ，发现这类患者的自身抗体都是 阳性 ，且大多数抗体效价与 １型糖尿病相似 ，表明两 者 间可 能有 某种 内在 联 系 ，支 持 免 疫 功 能异 常 参 与 了糖尿 病性 癫 痫 的发 生 Ｌｌ 。⑤ 最 近有 研 究 认 为 非 酮 症高 血糖 性癫痫 发 作与 长期 高血糖 引起 血脑屏 障 破 坏有关 。但 是 大 多 数 糖 尿 病 患 者 血 糖 增 高 时 无 癫痫 发作 ，故血 糖 升高不 是癫 痫发作 的唯一 因素 ，
１９６５年 Ｍａｃｃａｒｉｏ等 首 先 报 道 了非 酮 症 高 血 糖 并 发部 分性 癫痫 发 作 ，具 有 高 血糖 、无 酮症 、意识 清 楚 和部分 性 发作 ４个 特征 。此 后很 多研 究描 述 了 这一 临床ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ综合 征 Ｊ。非 酮症 高血糖 患 者癫 痫 发作 的 几率 为 １９％ 一２５％ ，多 见 于 ５０岁 以上 患者 ，男 女 发病 率无 差 异 “］。超过 一半 的患者 癫 痫发 作 前 未 确 诊糖 尿病 ，但 可 能 已存 在烦 渴 、多 尿 等 糖 尿 病 症 状 Ｊ。 已确 诊糖 尿病 患 者 出现癫 痫 发 作说 明血 糖 控 制不 良 。
收 集 ２００５年 １月 ～２０１０年 １２月大 连 医科 大学 附属 第 一医 院收治 的非 酮症 高血糖 伴 随癫 痫 发作 的 病例 １５例 ，排 除其 他 引 起 癫痫 发作 的原 因 ，如 急性 脑血管病 、糖尿病酮症酸 中毒、高渗综合征 、低血糖 症 、电解 质紊 乱 等 。对 其 临床 表 现 、实验 室检 查 、影 像 学和 电生理 资 料 、治 疗 及 预 后 等进 行 分 析 。数 据 采 用 ±ｓ来 表达 。 ２ 结 果 ２．１ 一 般 资 料 １５例 患 者 的 年 龄 为 ４９—１００ （６８．３３±１６．６８）岁 ，男 ９例 （６０％ ）、女 ６例 （４０％ ）。 已确 诊 糖 尿 病 ６例 ，确 诊 时 间 为 １～２０（６．８３± ７．１７）ａ；另 外 ９例为首 次诊 断糖 尿病 ，即以癫痫 发作 为 首发 症状 的糖 尿病 。所有 患者 从发 病到 就诊 的时 间间隔 为 １～６０（８．０７ ４－１４．８３）ｄ。 ２．２ Ｉ临床 表现 发 作类 型 以单 纯 部分 性 发 作 为 主 （１２例 ），其 中 ３例 呈 单 纯 部 分 性 发 作 持 续 状 态 ，３
关键词 ：癫痫 ；非酮症高血糖 ；糖尿病 中图分类号 ：Ｒ７４２．１ 文献标志码 ：Ｂ 文章编号 ：１００２－２６６Ｘ（２０１２）３２－００４８－０３
非酮 症高 血 糖 ＿１ 可 引起 多种 神 经 系统 表 现 ， 如癫 痫发作 、偏 身舞 蹈症 、偏盲 、认知 功能 障碍 ，甚 至 昏迷 ¨ Ｊ。非 酮症 高血糖 性癫 痫发 作 国内外 已有 一 些报 道 Ｊ，但其 ｌ临床 特 点 和发 病 机 制 尚不 完全 清 楚 。本 文对 １５例 非 酮症 高 血 糖性 癫 痫 发 作 患 者 的 临床资料进行分析 ，结合 国内外文献 ，探讨其发病 机制 。 １ 资 料与 方法
山东 医药 ２０１２年第 ５２鲞
６１．５％ 。其 中散在 出现 棘慢 波 、尖 慢波 ６例 （以一侧 为 主 ４例 ），阵 发性 高波 幅棘波 １例 ，一侧 尖 慢 波 长程 发放 （伴 Ｉ临床 发作 ）１例 。 ２．５ 治疗 及 预后 患 者 均采 用 小 剂 量 胰 岛 素静 脉 微 量泵 泵人 控 制 血 糖 ，胰 岛素 以 ４～６ Ｕ／ｈ进 入 体 内 ，监 测血 糖 ，调 整 泵 速 。 同时积 极 补 液 ，纠 正 电解 质 紊乱 。待 血糖 降 至 １３．９ ｍｍｏｌ／Ｌ时 ，改 为皮 下 注 射胰 岛素或 口服 降糖 药 。３例部 分 性 发作 持 续 状 态 和 ４例 发作 频 繁 的 患 者 给 予 口服 抗 癫 痫 药 物 治 疗 （丙 戊 酸钠 ２例 、卡 马西平 ５例 ），待病 情平 稳后 ２ 月 内逐 渐停 药 。１５例 患 者 癫 痫 发 作 随 血 糖 控 制 而 终 止 ，从 治疗 开始 到癫 痫发 作停 止 时间为 １２ ｈ一５ ｄ 不 等 。发作 终止 时血 糖波 动于 ９～１６ ｍｍｏｌ／Ｌ之 间 。 ３ 讨 论
本 组 影像 学 检 查 大 多正 常 ，或 存 在 陈 旧性 腔 隙 性 脑梗 塞 、脑 白质脱 髓 鞘 改 变及 脑 萎 缩 等 年 龄 相 关 性 异 常 。这 与 以往 大 多数 研 究 ’５ 相 似 。但 最 近 有
研 究 ｕ描 述 了非 酮 症 高 血 糖 致 癫 痫 发 作 时 头 ＭＲＩ的一 过性 改 变 ，表 现 为 可 逆 性 加 权 和 Ｆｌａｉｒ 皮质 区高信 号 ，皮质 下 白质低 信 号及 ＤＷＩ显示 细胞 毒性 水肿 。其 机制 尚不 清 楚 ，可 能 由 于痫 性 发 作 时 皮质 缺血 及 血管性 水 肿 ，引起 自由基 的 聚集 和 铁 的 沉积 ；也有 学者 认 为这 些 改变 与 长期 高 血 糖 引 起 的血脑 屏 障破 坏 有 关 ¨ 。近 期 一 项 研 究 对 非 酮 症 高血糖 性癫 痫 患 者 进 行 ＥＥＧ和 ｆＭＲＩ联 合研 究 ， 能更 好 的定位 痫性 放 电部 位 ，有 助 于探 讨 其 发 病 机 制 １３］。本组脑电图异常率较高 ，可能与本组患者发 作频 率较 高 、程度较 重有 关 。
山东 医药 ２０１２年第 ５２卷第 ３２期
非 酮 症 高 血 糖 性癫 痫 发 作 １５例 临床 分 析
王 莹 。宋 凡 （大连 医科 大 学附属 第一 医院 ，辽 宁 大连 １１６００１）
摘要 ：目的 对 １５例非酮症高血糖性癫痫发作患者的临床资料进行 分析 ，结合 国内外文献 ，探 讨其发病机 制。 方法 回顾性 分析 ｌ５例非酮症 高血糖性癫痫发作患者 的临床表现 、实验室检查 、影像 学和 电生理 资料。结果 １５ 例患者的年龄 为 ４９～ｌＯＯ（６８．３３±１６．６８）岁 ，男 ：女为 ９：６。９例 （６ｏ％ ）为首次诊断糖尿病 。人院急查血糖为２０．ｏ６ ～ ３７．９４（２７．５７±５．４４）ｍｍｏｌ／Ｌ。血浆渗透压为 ２８９．３—３３２．１４（３１２．１２±１１．０４）ｍｏｓｍ／Ｌ。发作类型 以单 纯部分性 发作 为主（１２／１５），其 中 ３例呈单纯部分性发作持续状 态 ，３例继发全面性强直 阵挛发作 ；复杂部分性发作 １例 ，全 面性 强直阵挛 发作 ２例 。影像学检查均未发现可 以解释癫痫发作的责任病灶 。脑 电图异常率为 ６１．５％ ，多表现为 棘慢 波、尖慢波散在发放 。所 有患者通 过积极控 制血糖和 补液治疗使 病情得 到改善 ，部 分患者 （７例 ）因发作 频繁 同时联合 短期 抗癫痫药 物 １２１服治疗 。结论 非酮症 高血糖性癫 痫发作 ｆ临床并不少 见 ，其发病 机制 尚不完全清 楚。 早期识别这一综合征并与其他引起癫痫发作的原因相鉴别是 至关重要 的，因为本病可 以通过纠正高 血糖 和补液治 疗 使 病 情 迅 速 得 到 改 善 。