糖尿病病历模板35436知识讲解

糖尿病病历模板

35436

入院记录

主诉：糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周

现病史：患者发现血糖增高至今有3年余。表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。当时查空腹血糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物（二甲双胍，美吡达、消渴丸，量不详）血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。每逢血糖增高时，就会出现头晕，头痛，心慌，体乏无力。一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，同时小便较前有所增加，无抽搐、昏迷；无双下肢浮肿，双视力无明显下降。今为求进一步治疗，前来我院，门诊查以“糖尿病”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神可，多食，多饮，小便多，大便尚可，体重明显减轻3公斤。

既往史：患者既往健康状况一般；患有“糖尿病”病史3年；无手术外伤、输血及献血史。无食物药物过敏史。预防接种不详。

个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水、疫区接触史；无其

它特殊不良嗜好。

婚育史：适龄结婚；家人均健康，家庭关系和睦。

家族史：父母均已故，原因不详，否认有家族性遗传病和传染性疾病史。

体格检查

T 36.6℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg

发育正常，营养中等，自动体位，神困体乏，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。病理反射未引出。

专科检查

神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。感觉系统无异常，右侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）右侧巴彬斯基征（-）左侧（-）。

辅助检查

血脂：总胆固醇5.55mmol/L甘油三酯2.47mmol/L;血清葡萄糖32.55mmoi/L；肝肾功能：无明显异常改变（-）；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度增快；腹部彩超示：1.肝弥漫性回声改变2.双肾小结石；心电图示：窦性心动过速，心电轴正常。

初步诊断：糖尿病

医师：

2017-04-12 16：30 首次病程记录

患者***，女71岁，以“糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周”为主诉入院。患者发现血糖增高至今有3年余。表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。当时查空腹血糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物（二甲双胍，美吡达、消渴丸，量不详）血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。每逢血糖增高时，就会出现头晕，头痛，心慌，体乏无力。一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，同时小便较前有所增加，无抽搐、昏迷；无双下肢浮肿，双视力无明显下降。今为求进一步治疗，前来我院，门诊查以“糖尿病”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神可，多食，多饮，小便多，大便尚

可，体重明显减轻3公斤。患有“糖尿病”病史3年。查：T 36.6℃ P 80次/分 R 20次/分BP 130/80mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，神困体乏，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。病理反射未引出。辅助检查：血脂：总胆固醇5.55mmol/L甘油三酯2.47mmol/L;血清葡萄糖32.55mmoi/L；肝肾功能：无明显异常改变（-）；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度增快；腹部彩超示：1.肝弥漫性回声改变2.双肾小结石；心电图示：窦性心动过速，心电轴正常。初步诊断：糖尿病。诊断依据:1.糖尿病病史3年余；2.头晕、胸闷、胸闷、体乏； 3.血清葡萄糖32.55mmoi/L。诊疗计划：1.饮食疗法（低糖饮食）；2.降糖；3.预防感染；4.对症及支持治疗。

医师：

2017-04-13 8:00

今日查房：患者自诉头晕、头疼、胸闷、体乏稍有所减轻，口渴口干减轻，饥饿感缓解，饮食减少；查体：T 36.7℃ BP 135/84mmH 神志清、精神可、饮食减少、睡眠差、易

惊醒，大小便正常。心肺功能无异常，生命体征平稳；余无不适，注意休息。按原用药方案治疗。

医师:

2017-04-15 8:30

今日查房,患者自诉头痛,头晕、胸闷、心悸，体乏较前有明显减轻；口渴口干减轻，饥饿感缓解，饮食减少查体：T 36.5℃ BP 125/70mmH 神志清、精神好转、饮食增加、睡眠改善，大小便正常。心肺功能无异常，生命体征平稳；余无不适；注意休息。按原方案继续治疗。

医师:

2017-04-18 8:20

今日查房,患者自诉头痛,头晕、胸闷、心前区不适症状较前有明显减轻；口渴口干减轻，饥饿感缓解，饮食减少。查体：T 36.1℃ BP 118/65mmH 神志清、精神好转、饮食增加、睡眠改善，大小便正常。心肺功能无异常，生命体征平稳；昨日复查：葡萄糖

18.7mmoi/L，余无不适；注意休息。按原方案继续治疗。

医师：

2017-04-20 9:00

今日查房,患者自诉头痛,头晕、胸闷、心悸，体乏无力明显改善。查体：T 36.6℃BP 120/80mmH 神志清、精神转佳、饮食如常、睡眠良好，大小均便正常；心肺功能无异常，生命体征平稳；昨日复查：葡萄糖7.91mmoi/L，余无不适。患者要求出院于家中继续巩固治疗，告知院外注意事项。

医师：