非特异性下腰痛的临床与康复

非特异性下腰痛的临床与康复

非特异性下腰痛（Nonspecific low back pain,NLBP)是一类临床找不到确切的组织病理结构改变，又不能通过客观检查确诊病因的下腰痛总称。下腰痛(low back pain,LBP)是指下腰、腰骶、骶髂、臀部或腿部一组疼痛的的主观感觉，伴有腿部疼痛、麻木和无力就称为坐骨神经痛。有60%-80%的成年人在生活中有过LBP的经历，是仅次于上呼吸道疾患儿就诊的第二位常见的临床症状，是45岁以下人群最常见的致残原因

英美政府相继颁发的LBP联邦指南把LBP分为三类1.潜在的严重的脊柱疾患：脊柱肿瘤、感染、骨折或马尾综合征等“红牌”性LBP；2.坐骨神经痛：腰痛伴有下肢症状，提示有神经根受累的LBP；3.非特异性下腰痛(nonspecific low back pain,NLBP)：始发于腰部的症状，既没有神经根受累也没有严重的潜在疾患的LBP。

一、非特异性下腰痛特点和病因

（一）特点

非特异性下腰痛的恢复一般较快。发病3天以内的病人90%在2周内恢复。多样化样本的断面研究预后不理想。这与初级保健的指导水平有关。大多数急性和慢性疼痛问题不管治疗还是不治疗都以其自然的方式缓解。1/3的病人在1周内、2/3的病人在7周内充分地改善。复发很常见，6周内约有40%的病人复发。大多数的复发不致残，但呈现出慢性反复进行性加重。

（二）病因

到目前为止，非特异性下腰痛的病因还不清楚，主要危险因素如下：

1．年龄的增长对椎间盘的直接血供在15-20岁之间丧失，此后椎间盘成为人体中最大的无血供组织，因而椎间盘容易发生退行性改变，从而导致纤维环脆性增加，纤维环容易撕裂。20岁出现纤维环撕裂的人占7%，30岁20%，40岁41%，50岁53%，60岁85%，70岁以上92%。随年龄的增加患腰痛的可能性明显增加。但老年人的其他高危因素（如骨质疏松）增加，导致NLBP最终有转化成特异性LBP（压缩性骨折、椎骨滑脱）的趋势。

2．首次发作史首次LBP发作后，再发的可能性增加4倍。一旦患过LBP，即有可能再发第二次。NLBP病史是最好的LBP预测指标。

3．职业因素职业因素包括搬重物时上举、扭转、身体震动以及重复次数，以及心理状态（职业满意度）相关。研究发现工作时躯干屈曲＞60度，总时间＞5%，躯干旋转＞30度，总时间＞10%，搬物负重＞25kg，一天工作重复＞15次，

NLBP的危险显著增加。然而在没有这些危险因素（久坐）的人群也常有NLBP.Waddell认为支持重体力劳动引起LBP观点的证据很少。在考虑职业强度时必须考虑脊柱的耐受性。提高脊柱的耐受性能有效地减少和预防NLBP的发生，这也是运动疗法和三级预防的理论基础。

4．一天中的时间睡眠时脊柱负荷去除，在力学特性的水合作用下，椎间盘充盈，脊柱变长，身高增加约1%，站立2h后，增高部分约减少1/2。清晨椎间盘内压增加140%，6Am-11Am向前弯腰的危险增加3倍。正常椎间盘组织在屈曲和含水多时受压，很容易引起纤维环内的脱出。宇航员持续在太空生活，没有地心引力驱使水分返回组织，身高高出约5cm，回地面时常伴有LBP.McKenzie观察到大多数精神狂乱性LBP(derangement-LBP的一种)病人多在中午以前发作。Snook通过简单的指导，NLBP在清晨限制前屈或坐可明显地减少疼痛。

5．遗传因素NLBP有家族遗传倾向，即家族性易患体质。双胞胎和兄弟姐妹研究，显示遗传学因素远比职业因素和以前想像得更重要。

6．肥胖因素随体重的增加，腰痛的发病率稳定地增加，身体指数（body mass）高于20%时更加明显．大样本双胞胎的研究发现肥胖LBP的发病率呈中等度相关，特别是对慢性或反复发作性LBP

7．吸烟因素研究发现吸烟与NLBP的发病率有剂量关系，得出严重吸烟与NLBP之间有微弱相关证据的结论，但没有确切的坐骨神经痛与吸烟相关的证据。Deyo与Bass发现持续积累的被动吸烟和最大限度地被动吸烟LBP的危险性增加。对Bohns Hopkins医学院的1300名毕业生进行52年的随访发现，有吸烟史的人与不吸烟的人相比有25%人更容易发生慢性LBP，其中84%的人更可能发生椎间盘退变。这些调查结果支持“血管学说”，提示血管堵塞减少脊柱的血供，可能是导致LBP发生的重要因素。

8．气候因素气候的变化与NLBP有一定关系，McGorry等调查温度、湿气压、降雨量、大气压力、风速、相对湿度、日照百分比、Leuven指数与LBP的关系，结果发现疼痛指数与温度和湿气压显著有关，提示气候与慢性NLBP有互感作用，在治疗中应加以考虑。

9．心理社会行为因素心理社会对LBP的发生及延缓康复和导致慢性残疾是不可忽视的问题，心理因素导致下腰残疾占40%；心理消沉和疾病行为占31%。循证医学发现：①心理社会因素与急性LBP转变成下腰残疾相关；②心理因素与LBP发生有关；③心理社会的变化对下腰残疾的影响比生物医学或生物力学因素个更重要。这些变量包括职业种类、治疗策略及实施以及职业满意度、性格、与顾主的冲突、赔偿法律、失业和诉讼等。在LBP和LBP残疾之间不是平行关系（相关系数仅为0.3%）。有些人LBP很重，但不残疾。另一些人很轻但残疾很重。必须明确地区别LBP和LBP残疾。

二、非特异性下腰痛的诊断

85%LBP病人不能给出确切的诊断，NLBP是最确切的诊断。对LBP病人的诊断应集中在：①有无系统性疾病；②有无心理社会性因素使疼痛扩大或延长；

③是否有神经受累而需要外科手术。

（一）病史和检查

病史和检查对鉴别有无更严重的疾患是非常重要的,如:发热、体重减轻、外伤、肿瘤病史、高龄、膀胱和直肠功能异常对鉴别“红牌”LBP是非常重要的。X线对NLBP诊断价值不大，对临床检查提示有全身性疾病、外伤或经过4-6周后疼痛没有改善的病人，X线应该限制应用。X线对肿瘤早期和炎症敏感性不高，还须结合实验室检查如红细胞沉降率和血常规以助鉴别。但65岁以上人群其他高危因素增加，推荐早期使用X线检查以便排除特异性LBP的可能。

对没有“红牌”表现的不应给予X线、CT、或MRI检查。CT和MRI在无症状的人群中根据年龄、选择性和对椎间盘突出的定义不同，椎间盘突出的阳性率从20%-70%，特别是老年人群。其它特殊检查如肌电图、热像图和超声波也不一定能显示其临床价值。

据估计LBP病人的40%担心自己患了严重的疾病，过度诊断必然加重焦虑、担心、

对医疗的依赖、不必要的检查和对现有疾病的夸大。过度诊断直接导致过度治疗。

（二）非特异性下腰痛的康复评估

评估是康复医学的重要组成部分，没有临床评估就不能实施有效的治疗。临床诊断是作出有无“疾病（disease）”的定性判断，疾病定义为机械论（认为生命所有现象仅是物理的和化学的）意义上的生理学失调;评估是在疾病和“不健康（illness）”两者之间作出定量的区别，“不健康”定义为人为使他（或）她适应自己环境的方式而导致生理学失调。在临床上，即使疾病诊断相同的病人，其功能状况也不尽一样，特别是日常生活活动（ADL）或工作方面的δ懿煌 床屑菜 讲煌 馐谴 沉俅舱锒纤 荒鼙泶锏摹 LBP的评估包括疼痛时间、部位和程度，以及疼痛与功能、心理和社会的影响。常见的评估工具有：

1. 日记与疼痛图能记录疼痛的时间、部位和程度。Margolis等报告疼痛图的相关在0.82-0.93之间。高指数患者与慢性NLBP、高住院率、Minnesota多相人格量表（MMP）显示的癔症性格及McGill疼痛问卷（MPQ）指数升高有关。

2. V AS视觉模拟量尺V AS指数从0-100，由患者在其中画出与自己疼痛程度相匹配的指数，指数0-30为轻度疼痛，〉30-70为中度疼痛，〉70为重度疼痛。指数越大疼痛程度越大。其可信度和重复性高达0.99，与其他评估工具相比相关性0.75,与MPQ系数为0.63。被大量运用于疼痛研究和临床试验。