1急性脑卒中院前救治培训教材

03
救人员的救护车到达现场的时间
PAR>90% 05
院前卒中评分、最后看起来正常时间记录 完成的比例
出车时间<2Min 02
急救车组接到派遣指令到救护车出发时间
04 平均现场时间<15Min
急救人员转运患者之前在现场诊治患者的 时间，不包含解救、搬抬转运过程
06 THR=100%
送至可行急诊静脉溶栓治疗医院的比例
成功的原因：预防措施改善、卒中发病初期救治流程的改善。 （2）而中低收入国家病死率却仍在上升。近年来，中国急性脑卒中致死率、 致残率已居国内慢病首位。 （3）“院前延误”是患者无法及时接受溶栓治疗的主要原因 我国80%AIS患者不能在发病3h内到院 （中国脑卒中医疗质量评估协作组CHINAQUEST、中国国家卒中登记CNSR ,Stroke 2011 ）
• 对有气道阻塞或误吸风险及怀疑颅内压增高的患者，建议 床头抬高 15-30°；
• 急救人员应根据具体病情分析选择，并兼顾患者的耐受性。
院前急救处理----血压管理
急性期 24h内血压升高应谨慎处理，对收缩压≥200mmHg或舒张压 ≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患 者可予降压治疗，并严密监测血压变化，避免血压急剧下降。
对有低血压 （指血压显著低于病前状态或收缩压 ＜120mmHg）的疑 似卒中患者，保持头位放平和使用等渗盐水可增加脑灌注
院前急救处理----血糖管理
• 低血糖会导致类卒中样发病，每一位可疑卒中患者必须测血糖，如发 生低血糖应尽快纠正。严重及持续性的低血糖会造成永久性脑损伤， 对于血糖低于 60mg/dl（3.3mmol/L）的患者给予葡萄糖口服或注 射治疗。
来自百度文库
是不是卒中病人
是不是卒中病人
辛辛那提院前卒中量表 (cincinnati prehospital stroke scale CPSS)
面部下垂正常：两侧面部运动对称异常：一侧面部运动不如另一侧 上肢漂移正常：两上肢运动一致或完全不能活动异常：一侧上肢不能活动， 或与另一侧肢体相比有向下漂移 言语正常：用词正确，发音不含糊异常：用词错误，发音含糊或不能讲
缺血性卒中患者
症状＜4.5hrs
4.5hrs≤症状＜6hrs
症状≥6hrs
IV tPA
有溶栓禁忌
多模式影像评估 存在缺血半暗带
或后循环
NIHSS＞8 疑似大血管闭塞
IA机械或 动脉溶栓
常规治疗
重度狭窄低灌注
支架成型
静脉溶栓和动脉取栓都具有明显的时间依赖性
国际卒中生命链“ 8D ”，院前急救几乎需要干预所有环节
5
公众健康教育缩短院前延误
• 虽然多项研究表明通过院前急救医疗服务(EMS)转运患者可减 少院前、院内时间延误，增加实施溶栓和进入卒中单元的可 能性
• 但美国近年调查显示，卒中患者只有53%使用EMS • CNSR资料显示，我国仅19%的患者采用了呼叫急救车的模式
到达急诊
6
脑梗死急性期最有效的治疗：静脉溶栓和动脉取栓
双手握手、摸手背 额纹对称否、伸舌歪斜否 自己或家人感觉说话不一样 需要关注、提示大血管闭塞
持续性眩晕伴眼震、共济失调
压眶或疼痛刺激一侧肢体回缩
发病时间是什么时候？------最后一次看起来正常的时间
1.从几点钟开始？当时在做什么？有人看到吗？患者本人还是家属提供病史？ （精确到半小时内） 2.怎么不对的？（关注面瘫、凝视、口齿不清、偏瘫、偏身麻木） 3.以前有没有这种情况？（既往梗死后遗症状还是新发症状）
转运
• 获得简要病史：询问发病时间；近期患病史、既往病史（既往卒中、癫痫、糖尿 病、高血压、房颤、外伤史等）；近期用药史（降糖药、抗凝药、药物滥用等）
• 鉴别非血管性病因（脑外伤、中毒、血糖异常、重要脏器功能严重障碍引起的昏 迷如肝性昏迷、肾性昏迷、肺性脑病等）
院前急救处理----体位管理
• 卒中患者最佳体位尚不确定，对可以耐受平躺且无低氧的 患者取仰卧位；
——引自《筛查和干预中年人的“中风”风险刻不容缓》
脑卒中患者年轻化趋势明显，平均发病年龄比美国提前10余年
偏瘫、肢体麻木、偏盲、语言障碍、抑郁状态 记忆力下降、口眼歪斜、吞咽困难、呛食呛水、 共济失调、头晕头痛、慢性疼痛
脑卒中患者重返社会困难
脑卒中全球疾病负担状况
（1）过去20年里，高收入国家缺血性卒中发病率和死亡率分别降低13%和 37%，美国自2008 年起，卒中就从多年的第3位死因降至第4位，实现了 AHA/ASA10年前的承诺,即到2010年卒中、冠心病和心血管风险下降25%。
急性脑卒中院前救治培训
Acute stroke pre-hospital treatment program
宁波市第二医院 李达
卒中是我国巨大的医疗负担
• NESS-China研究：2013年开展的一项全国性入户调查研究 • 共纳入31个省市、155个城市或农村地区、480687名年龄≥20岁的成人
院前
1 、 Detection ：发现，识别卒中的症状和体征。（目击者及病人，社会培训） 2 、 Dispatch ：派遣，拨打急救电话， EMS 优先派遣。 （120调度，MPDS） 3 、 Delivery ：转运，迅速运输，院前通知医院。（院前救护车---有救治能力医院）
交接 院内
4 、 Door ：到院，立即急诊分诊。（院前与院内）
快速、准确地将患者转送至可行急诊静脉溶/取栓的医院
卒中中心 24 h进行急诊CT检 查和具备溶栓条件
高级卒中中心 具备24h取栓条件
国家卒中急救地图APP、微信端院前急救
智能评分
智能推荐医院
预通知医院
院前处置
到院交接
急救无缝对接
病人
院前急救系 统
医疗机构
患者与医疗机构建立连接的首要媒介
提供现场救治，开通绿色通道，与急诊人员交接
电话回拨： 1.患者意识清楚吗？（人知道吗？） 2.言语清楚吗？（能说话吗？） 3.微笑一下脸对称吗？（牙齿呲开脸歪吗？） 4.双手同时抬起有一边掉下来吗？
如怀疑卒中： 请将患者平卧头偏向一侧，保护并安慰患者，不要自己服药，等待救援。
院前急救处理----处理流程
• ①处理气道、呼吸和循环问题；
• ②吸氧，保持呼吸道通畅，供氧使患者血氧饱和度>94%；对于意识障碍且舌后 坠影响气道通畅者应放置口咽通气管。
2. 全国各省市、地区陆续开 展区域卒中急救地图
进行院前急救处理
“三个目标”
快速、准确地将患者转送至 可行急诊静脉溶/取栓的医院
预先电话通知院前信 息报给目标医院
“三个问题”
是不是卒中病人？
发病时间是什么时候？ 是不是怀疑大血管闭塞？
院前急救处理----调度中心 医疗优先分级调派系统 MPDS
• 在电话受理中：通过精心设计的询问流程以及呼救人对应的回答， MPDS知识体系能够准确地产生出对病人情况的评估。
让其微笑，举起双臂并维持，连贯说短句(1分钟内识别卒中)
是不是卒中病人
洛杉矶院前卒中筛查 Los Angeles prehospital stroke scale
LAPSS
卒中识别---新出现的神经系统缺损症状体征
• ①一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木； • ②一侧面部麻木或口角歪斜； • ③说话不清或理解语言困难； • ④双眼向一侧凝视； • ⑤一侧或双眼视力丧失或模糊； • ⑥眩晕伴呕吐； • ⑦既往少见的严重头痛、呕吐； • ⑧意识障碍或抽搐
醒后卒中或意识障碍：最后一次见到患者正常的时间。 一般为入睡时间，如中途有起床活动要询问患者起床时有无异常。
是不是怀疑大血管闭塞（Large Artery Occlusion LAO）
卒中现场评估分诊量表 FAST-ED ≥4分
是不是怀疑大血管闭塞（Large Artery Occlusion LAO）
• 对无低血糖患者进行过多葡萄糖输液可能加重脑组织损伤，因此在需 要补充液体时，应使用 0.9%氯化钠溶液。
院前急救处理----心脏监护、静脉通路
• 建议对患者进行心电图检查及心电监测，院前心电监测有助于发现导 致卒中及卒中并发症的心房纤颤或严重心律失常
• 对患者现场建立静脉通道，不仅便于院前药物和液体的输入，同时可 达到缩短急诊治疗时间的目的。在可能的情况下，在转运途中采集患 者的血样，以便到达医院时立即将血样送检，以缩短实验室检查时间。
5 、 Data ：数据，急诊评估，迅速进行实验室和 CT 检查。（院前可以直接送达ＣＴ） 6 、 Decision ：决策，诊断和决定适合的治疗。（院前提前谈话，先入为主） 7 、 Drug ：用药，给予适当的药物和其他干预措施。或转诊（边溶栓边转运）。 8 、 Dispositon ：安置，及时收入卒中单元、重症监护室。或转诊（救护车）。
公众健康教育缩短院前延误
• 患者不能及时到达医院的原因主要是卒中知识匮乏： —不了解卒中早期症状 — 发生疑似卒中症状后如何做出正确反应
• 在美国呼叫911的卒中患者中，不到半数能在发病1小时内呼叫，而这些 呼叫者中也只有不到1/2认识到自己症状是由卒中引起
• 美国密歇根州一项调查显示，仅1/3的被调查者知晓重组人组织型纤溶 酶原激活物（rt-PA）溶栓为卒中的治疗手段，仅1/6知晓溶栓时间窗
卒中患者数据 首发卒中 1643例 (345/10万人年) 死于卒中 765例 (159/10万人年) 卒中存活 7672例 (1596/10万人)
Wang W, et al. Circulation. 2017 Feb 21;135(8):759-771.
• 由此推算，我国每年有240万新 发卒中，110万卒中相关死亡， 有1110万卒中患者
时间就是大脑 Time is brain
每次卒中 每小时 每分钟 每秒钟
神经元死亡
12亿 1.2亿 190万 32,000
加速老化
36年 3.6年
3.1周 8.7小时
急性缺血性卒中超早期阿替普酶（rtPA）静脉溶栓是唯一有效的药物治疗； 静脉溶栓时间窗3-4.5小时；研究显示， 每缩短15分钟可使卒中院内死亡减少 5%。
脑卒中绿色通道
急救无缝对接：完善急诊医疗服务体系
院前与急救系统无缝对接，加 强急救人员的卒中知识培训
1. 能尽快识别卒中患者 2. 确定卒中发病时间 3. 区域协同救治 4. 现场救治策略 5. 准确与急诊交接
制定当地的急救地图，实现区 域协同救治
1. 2017年10月15日 中国卒 中急救地图正式发布
脑卒中患者年轻化趋势明显，致死/残率高
脑卒中患者中， 40~64岁劳动力人口占近50%
脑卒中致残率高达75% 是引起成人残疾的首要原因
中国老龄化的问题已经呈现，人口抚养比正在快速攀升 （如2010年老年抚养比为19%，2020年将达到33%，2030年 达到40%），如果届时一大批中年人由于脑卒中而早死或残疾 的话，将会对社会经济的发展产生不可估量的严重影响
• 在救护车到达之前：提供清晰地、易于遵从的指令指导现场人员力所 能及地采取措施自救和互救，以稳定病人的情况。
• 在派车时：给予被救助的病人区分轻重、急缓的响应，做出不同的调 派决定（如救护车种类、响应时间分级等）。
院前急救处理----调度中心
如遇突发昏倒、持续头晕、头痛、麻木、言语不清或自诉中风
院前急救处理----处理流程
• 应注意以上任何救治措施的进行都不应延误对患者的运送， 可在转运途中完成。
• 能叙述病史和发病情况的代理人应陪同患者一同前往医院 就诊。
• 转运过程中可介绍静脉溶栓或动脉取栓概念。
是不是卒中病人
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是不是卒中病人
• 见到乏力、麻木、言语含糊、头晕、头痛、 嗜睡、视物模糊、抽搐症状，使用FAST评分
大血管闭塞6小时内可通过机械取栓或 动脉溶栓或支架植入等方法达到血管再 通；（IA推荐） 大血管闭塞6-24小时可经过多模式影像 学评估，如有较大缺血半暗带仍可血管 内治疗。（IA、IIB推荐）
进一步压缩院前及院内延误，缩短发病至 溶栓时间（ONT），则要求建立绿色快捷 的卒中急救通道。
规范化的多模式血流重建决策
洛杉矶运动评分 LAMS ≥4分
是不是怀疑大血管闭塞（Large Artery Occlusion LAO） 动脉闭塞快速评分 RACE ＞4分
快速、准确地将患者转送至可行急诊静脉溶/取栓的医院
派车时间<2Min 01
急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间
平均EMS反应时间<20Min
EMS接听呼叫电话到配备有合适装备和急