病案首页填写ppt课件

代码8：其他社会保险（生育保险、工伤保险、农 民工商保险等）
代码9：其他。
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②出生日期：与身份证一致； ③出生地：省、市、县； ④户口地址：省、市、县、街道； ⑤籍贯：市或县； ⑥电话：手机号码11位；省直号码8位；市县区号码7位； ⑦邮政编码：6位 。
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⑧ 新生儿出生体重、新生儿入院体重：单位为克（g）； ⑨ 年龄与婚姻要相匹配； ⑩ 婚姻： ⑪ 联系人姓名：
病案首页填写说明
信息回访办 朱艳红
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1
CONTENTS
01
03
目 录
首
页
02
填
的
写
重
规
要
范
性
常 见 问 题
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2
Chapter
章 节
1
病案首页的重要性
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3
重要性
DRGs分组依据、 绩效评价、付费
医院评审、重点 专科评价
医疗服务质量和 技术水平的体现
分析病种数量和质 量，反映诊疗结果
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重要性
病案首页填写的完整性和准确性直接影响评价结果影 响评价结果
例：高血压性心脏病 心律失常
应选择：高血压性心脏病 I11.9
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2.治疗的疾病优先： 对本次住院治疗和未治疗的疾病，应选择已治疗的疾病为
主要诊断 例：急性胃肠炎（已治疗） 高血压性心脏病（未治疗）
应选择：急性胃肠炎 A09.9
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3.当有多个诊断且没有一个病情更为突出，而多个诊断又可分类 到一个被称为“多发······”类目时，选择“多发······”类目的编码为主 要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。
在住院期间新发生本出院诊断在入院时明 确没有
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代码
1
出院情况
治愈
释义
指疾病经过治疗后，疾病症状消失，功能完成恢复，当疾病症状消 失，但功能受到严重损害者，只记为好转;如果疾病症状消失，功 能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈。
2
好转
指疾病经过治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。
3
未愈
Biblioteka Baidu
指疾病经过治疗后未见好转(无变化)或恶化。
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颅内昏迷时间 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计， 间断昏迷填写各段昏迷时间的总和。只有创伤性颅脑损伤的患者需要 填写昏迷时间，其他昏迷患者不需要填写。
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21
⑦ 其他项目
◆该项的选择前后要一致，符合逻辑
◆按过敏药物的大类填写
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⑧死亡患者尸检 ◆死亡并做了尸检的选“1”，死亡未尸检的选“2”。 该项只针对死亡患者，其他患者不填，为“-” ⑨ 手术及操作项目填写不完整，存在缺项、 漏填等； ⑩ 切口/愈合等级填写不准确； ⑪手术级别填写不准确；
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例1：脑出血后偏瘫，本次入院为治疗偏瘫 应选择：偏瘫 G81.9
例2：陈旧性股骨骨折 骨折连接不正，入院行手术治疗
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26
Chapter
章 节
1
诊断编码填写问题
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一、主要诊断选择的原则 ➢ 总则（三大原则）： 1. 对患者健康危害最大 2. 花费医疗精力最多 3. 住院时间最长的疾病
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2. 花费医疗精力最多 此次住院的目的和主要治疗的疾病 例： 膝骨性关节炎 股骨头坏死 住院行人工髋关节置换术
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① 入院途径有4种： 代码1：急诊 代码2：门诊 代码3：其他医疗机构转入（统计“双向转诊”开展情况） 代码9：其他途径
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14
入院病情
有 临床未确定
情况不明 无
代码
1 2
3 4
释义
对应本出院诊断在入院时已经明确 对应本出院诊断在入院时临床未确定或入 院时该诊断可疑诊断
对应本出院诊断在入院时情况不明
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34
例1：HIV病毒同时引起的分枝杆菌感染、卡波西肉瘤
应选择：合并编码
人类免疫缺陷病毒【HIV】病造成的分类于他处的多种疾 病 B22.7
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例2：2型糖尿病 糖尿病性血管病变 糖尿病性神经病变 入住内分泌科
应选择： 2型糖尿病伴多个并发症 E11.7
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4. 后遗症（晚期效应），要选择正在治疗的疾患， 后遗症可作为附加编码。
➢ 病案首页完整率>95% ➢ 主要诊断正确率100%
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5
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6
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7
Chapter
章 节
2 病案首页常见问题
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8
常见问题
01
漏项 缺项 填写不规范
医师签名漏项
其他项目漏填 填写不准确
03
主要诊断、 主要手术
其他诊断、
操作选择错误 其他手术
操作选择错误
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02 04
9
① 医疗付费方式有9种： 代码1：城镇职工基本医疗保险； 代码2：城镇居民基本医疗保险； 代码3：新型农村合作医疗； 代码4：贫困救助； 代码5：商业医疗保险； 代码6：全公费； 代码7：全自费；
应选择：股骨头坏死 M87.95
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29
3. 住院时间最长的疾病 治疗时间长的疾病
例：全身重度烧伤 肺炎
共住院128天，其中肺炎治疗“7天”，疗效是“治愈” 应选择：重度烧伤 T29.3
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主要诊断选择的细则和方法
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1.病因优先：
(1)对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般 的临床表现，则选择病因作为主要诊断。
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④ 签名信息 1.医师签名要能体现三级医师负责制（三级医师指住院医师、主治医师 和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。）
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2. 责任护士:指在已开展责任制护理的科室，负责该病人整体护理 的责任护士 ； 3. 编码员：指负责病案编目的分类人员； 4. 质控医师:指对病案终末质量进行检査的医师； 5. 质控护士:指对病案终末质量进行检查的护士； 6. 质控日期：由质控医师填写。
指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生 服务机构进一步诊疗、康复。用于统计“双
指患者未按照医嘱要求自动出院
5
指患者在住院期间死亡
9 指除上述5种离院方式外的其他情况
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③ 是否有出院31天内再住院计划
指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如 果有再住院计划，则需要填写目的
4
死亡
5
其他
指住院病人的死亡，包括已办完住院手续并收容入院后死亡者及未 办理住院手续但实际上已收容入院的死亡者。
包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及其他原因而离院的病 人。
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② 离院方式
离院方式
医嘱离院
医嘱转院
医嘱转社区卫生服务 机构/转乡镇卫生院
非医嘱离院
死亡
其他
代码
1 2 3
4
释义
指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进 一步康复等情况 指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机进一步 诊治。用于统计“双向转诊”开展情况