万古霉素合理使用ppt课件
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对肠球菌属的生长具有抑制作用；
革兰阳性杆菌如白喉杆菌等棒状杆菌；
厌氧革兰阳性杆菌：艰难梭菌，放线菌属，李斯 特菌等
对青霉素过敏者
.
3
正确的病人
金葡菌皮肤黏膜常驻菌：创面、导管 长期使用抗G-菌作用的药物 院内感染金葡菌80%为MRSA
高热、皮疹、低血压、多脏器功能损伤 化脓性感染
.
5
正确的病人
不推荐： 轻中度艰难梭菌肠炎 预防：心内膜炎（除青霉素过敏）；外科
（除假体植入）；置管患者 中性粒细胞减少发热96h内的经验治疗 1次血培养为凝固酶阴性的葡萄球菌
.
6
正确的病人
禁用：
1. 对万古霉素有既往过敏性休克史的患者。
2. 对本品及糖肽类抗生素、氨基糖苷类抗生 素有既往过敏史患者。
万古霉素合理使用 ——文献阅读
.
1
万古霉素合理使用
正确的病人： 正确的药物： 正确的用法： 正确的时间： 正确的途径：
.
2
正确的病人
说明书：MRSA及其它细菌所致的感染
对金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、化脓链球菌、 肺炎链球菌、草绿色链球菌等多数革兰氏阳性菌 包括耐β-内酰胺类抗生素的菌株具有杀菌作用；
16
TDM
有效浓度下限 有效浓度上限
指南推荐范围
指南
>10ug/ml 避免耐药（IIIB）
说明书
<10ug/ml（1977年的研 究：5-10ug/ml）
复杂性感染如菌血
症、心内膜炎、骨
髓炎、脑膜炎和医
院获得性金葡菌肺
炎的临床预后，推
荐谷浓度维持在1520mg/L。 （MIC<1mg/L） （IIIB)
2000mg
• 推荐监测透析前谷浓度
透析前谷浓度
透析后剂量
ug/ml
ABW<80kg
ABW>=80kg
<10
1250mg
1500mg
10-17
1000mg
1250mg
18-23
750mg
1000mg
24-28
500mg
750mg
>28
NONE
NONE
.
14
TDM
不推荐监测峰浓度减少肾毒性（IA）
.
11
2011-专家共识
.
12
UCMC
Crcl<60ml/min，10-15mg/kg
肌酐清除率
给药间隔
>100
q8-12h
60-99
q12h
40-59
q12-24h
15-39
q24-48h
<15或急性肾衰竭
给一剂，然后监测血药浓度
（初始剂量24-48h后的随机浓度）
间歇性血液透析
见表
CRRT
.
4
正确的病人
呼吸系统：肺炎、肺脓肿、脓胸
（英国：支扩和社区MRSA肺炎：利奈唑胺）
心血管系统：败血症(导管）、感染性心内膜炎 消化系统：腹膜炎
假膜性结肠炎（口服） 中枢神经系统：脑膜炎（英国） 泌尿系感染：复杂尿路感染 妇科、生殖系统：？？？ 皮肤软组织：灼伤、手术创伤等浅表性继发感染 骨关节：骨髓炎、关节炎
Antimicrob Chemother.
不推荐万古霉素持续输注（IIA）
2012 Jan;67(1):17-24.）
*重症感染者（败血症、脑膜炎、感染性心内膜炎），予以
25-30mg/kg负荷剂. 量（1.75-2.1g）（IIIB）
9
.
10
肾功能损伤？
并非为达到AUC/MIC>400这一重点目标设计。
3. 因糖肽类抗生素、氨基糖苷类抗生素所致 耳聋及其他耳聋患者（可使耳聋加重）；
4. 哺乳期妇女
5. 对于肾功能正常者（70-100ml/min）， MIC≥2mg/L，考虑其他药物替代治疗
.
7
抗菌药物折点
抗菌药物折点：来界定体外试验敏感和耐 药的标准，指具体的MIC值；
MIC =4mg/L 治疗失败率60% CLSI 2006年将金黄色葡萄球菌敏感折点降
溶液等要分开输注
.
18
相互作用
万古霉素为阳离子药物，一般不应与其他 经肾小管排泄阳离子的药物合用，如二甲 双胍；
万古霉素可使华法令作用增强45% 氨基糖苷类合用肾损伤14%-35%
.
19
安全监护——肾损伤
• 单用：肾毒性发生率5-7%，没有证据支持C可以预防肾毒 性（Cantu TG,1994）。仅比其他没有肾毒性的抗生素发 生率稍高。
病态肥胖患者 老年人、新生儿 合用其他耳肾毒性药物 入住ICU或肿瘤患者
UCMC 血液动力学不稳定 肌酐清除率15-40ml/min
肾功能不稳定 目标治疗
经验治疗>5d 肥胖 >65岁
血液动力学稳定：每周监测一次；
血液动力学不稳定：增加监测次数，有些需要每天监测，
以预防出现药物毒. 性。IIIB
负荷：15-25Βιβλιοθήκη Baidug/kg（<2g）；
维持剂量：10-25mg/kg（<2g），q24h
• 年轻患者、复杂感染、高血液动力学：q8h
• 50-89岁，q12h
• >90岁，q24h .
13
UCMC
间歇性血液透析：负荷15-25mg/kg（<2g）
实际体重 50-69kg
70-89 >90
负荷剂量 1000-1250mg 1500-1750mg
浓度 共识：5g/L
0.5g+100ml
速度 1g>1h（共识：<10mg/min）
说明书：每次>60min以上
1.5-2g:1.5-2h(IIIB)（给药前给予抗组胺 万古霉素连续输注治疗革兰
药）
氏阳性菌感染与肾毒性的风
时间依赖性：持续输注并不能更有效地 险显著降低有关（J
改善患者预后。(IIA)
至2mg/L FDA2008年认可
.
8
正确的用法用量
指南推荐
其他推荐
用法 15-20mg/kg，每8-12h给药1次。 用量 MIC<1mg/L(IIA)
1-1.5g，q8-12h （70kg） 每次<2g
*重症感染 、病态肥胖 ——负荷剂量 （UCMC2.5g）
说明书 0.5，q6h 1g，q12h
最低血药浓度持续超过 30μg/mL以上，可出现 肾、听力损害等副作用。
10-20ug/ml（共识）
.
17
给药途径
口服不吸收：125mg qid;500mg,qid 静脉滴注 脑室内注射：10mg/d*9d，浓度可达
606mg/L
输注顺序：PH3-5稳定 氨茶碱、磷酸地塞米松、苯巴比妥及碱性
• 非浓度依赖性 • 万古霉素对金葡
菌的活性与其浓 度无关， AUC/MIC=400
•抽取血液样本：最早第4次给药前（第3次给药后）（IIB） 透析给药后6h
.
15
TDM
指南 表观分布容积变动大（IIA）
肾功能损伤 肾功能不稳定（恶化或显著改善）
目标浓度15-20mg/L的患者 长期治疗（>3-5d）（IIB）
革兰阳性杆菌如白喉杆菌等棒状杆菌；
厌氧革兰阳性杆菌：艰难梭菌，放线菌属，李斯 特菌等
对青霉素过敏者
.
3
正确的病人
金葡菌皮肤黏膜常驻菌：创面、导管 长期使用抗G-菌作用的药物 院内感染金葡菌80%为MRSA
高热、皮疹、低血压、多脏器功能损伤 化脓性感染
.
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正确的病人
不推荐： 轻中度艰难梭菌肠炎 预防：心内膜炎（除青霉素过敏）；外科
（除假体植入）；置管患者 中性粒细胞减少发热96h内的经验治疗 1次血培养为凝固酶阴性的葡萄球菌
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正确的病人
禁用：
1. 对万古霉素有既往过敏性休克史的患者。
2. 对本品及糖肽类抗生素、氨基糖苷类抗生 素有既往过敏史患者。
万古霉素合理使用 ——文献阅读
.
1
万古霉素合理使用
正确的病人： 正确的药物： 正确的用法： 正确的时间： 正确的途径：
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2
正确的病人
说明书：MRSA及其它细菌所致的感染
对金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、化脓链球菌、 肺炎链球菌、草绿色链球菌等多数革兰氏阳性菌 包括耐β-内酰胺类抗生素的菌株具有杀菌作用；
16
TDM
有效浓度下限 有效浓度上限
指南推荐范围
指南
>10ug/ml 避免耐药（IIIB）
说明书
<10ug/ml（1977年的研 究：5-10ug/ml）
复杂性感染如菌血
症、心内膜炎、骨
髓炎、脑膜炎和医
院获得性金葡菌肺
炎的临床预后，推
荐谷浓度维持在1520mg/L。 （MIC<1mg/L） （IIIB)
2000mg
• 推荐监测透析前谷浓度
透析前谷浓度
透析后剂量
ug/ml
ABW<80kg
ABW>=80kg
<10
1250mg
1500mg
10-17
1000mg
1250mg
18-23
750mg
1000mg
24-28
500mg
750mg
>28
NONE
NONE
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TDM
不推荐监测峰浓度减少肾毒性（IA）
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2011-专家共识
.
12
UCMC
Crcl<60ml/min，10-15mg/kg
肌酐清除率
给药间隔
>100
q8-12h
60-99
q12h
40-59
q12-24h
15-39
q24-48h
<15或急性肾衰竭
给一剂，然后监测血药浓度
（初始剂量24-48h后的随机浓度）
间歇性血液透析
见表
CRRT
.
4
正确的病人
呼吸系统：肺炎、肺脓肿、脓胸
（英国：支扩和社区MRSA肺炎：利奈唑胺）
心血管系统：败血症(导管）、感染性心内膜炎 消化系统：腹膜炎
假膜性结肠炎（口服） 中枢神经系统：脑膜炎（英国） 泌尿系感染：复杂尿路感染 妇科、生殖系统：？？？ 皮肤软组织：灼伤、手术创伤等浅表性继发感染 骨关节：骨髓炎、关节炎
Antimicrob Chemother.
不推荐万古霉素持续输注（IIA）
2012 Jan;67(1):17-24.）
*重症感染者（败血症、脑膜炎、感染性心内膜炎），予以
25-30mg/kg负荷剂. 量（1.75-2.1g）（IIIB）
9
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10
肾功能损伤？
并非为达到AUC/MIC>400这一重点目标设计。
3. 因糖肽类抗生素、氨基糖苷类抗生素所致 耳聋及其他耳聋患者（可使耳聋加重）；
4. 哺乳期妇女
5. 对于肾功能正常者（70-100ml/min）， MIC≥2mg/L，考虑其他药物替代治疗
.
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抗菌药物折点
抗菌药物折点：来界定体外试验敏感和耐 药的标准，指具体的MIC值；
MIC =4mg/L 治疗失败率60% CLSI 2006年将金黄色葡萄球菌敏感折点降
溶液等要分开输注
.
18
相互作用
万古霉素为阳离子药物，一般不应与其他 经肾小管排泄阳离子的药物合用，如二甲 双胍；
万古霉素可使华法令作用增强45% 氨基糖苷类合用肾损伤14%-35%
.
19
安全监护——肾损伤
• 单用：肾毒性发生率5-7%，没有证据支持C可以预防肾毒 性（Cantu TG,1994）。仅比其他没有肾毒性的抗生素发 生率稍高。
病态肥胖患者 老年人、新生儿 合用其他耳肾毒性药物 入住ICU或肿瘤患者
UCMC 血液动力学不稳定 肌酐清除率15-40ml/min
肾功能不稳定 目标治疗
经验治疗>5d 肥胖 >65岁
血液动力学稳定：每周监测一次；
血液动力学不稳定：增加监测次数，有些需要每天监测，
以预防出现药物毒. 性。IIIB
负荷：15-25Βιβλιοθήκη Baidug/kg（<2g）；
维持剂量：10-25mg/kg（<2g），q24h
• 年轻患者、复杂感染、高血液动力学：q8h
• 50-89岁，q12h
• >90岁，q24h .
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UCMC
间歇性血液透析：负荷15-25mg/kg（<2g）
实际体重 50-69kg
70-89 >90
负荷剂量 1000-1250mg 1500-1750mg
浓度 共识：5g/L
0.5g+100ml
速度 1g>1h（共识：<10mg/min）
说明书：每次>60min以上
1.5-2g:1.5-2h(IIIB)（给药前给予抗组胺 万古霉素连续输注治疗革兰
药）
氏阳性菌感染与肾毒性的风
时间依赖性：持续输注并不能更有效地 险显著降低有关（J
改善患者预后。(IIA)
至2mg/L FDA2008年认可
.
8
正确的用法用量
指南推荐
其他推荐
用法 15-20mg/kg，每8-12h给药1次。 用量 MIC<1mg/L(IIA)
1-1.5g，q8-12h （70kg） 每次<2g
*重症感染 、病态肥胖 ——负荷剂量 （UCMC2.5g）
说明书 0.5，q6h 1g，q12h
最低血药浓度持续超过 30μg/mL以上，可出现 肾、听力损害等副作用。
10-20ug/ml（共识）
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17
给药途径
口服不吸收：125mg qid;500mg,qid 静脉滴注 脑室内注射：10mg/d*9d，浓度可达
606mg/L
输注顺序：PH3-5稳定 氨茶碱、磷酸地塞米松、苯巴比妥及碱性
• 非浓度依赖性 • 万古霉素对金葡
菌的活性与其浓 度无关， AUC/MIC=400
•抽取血液样本：最早第4次给药前（第3次给药后）（IIB） 透析给药后6h
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15
TDM
指南 表观分布容积变动大（IIA）
肾功能损伤 肾功能不稳定（恶化或显著改善）
目标浓度15-20mg/L的患者 长期治疗（>3-5d）（IIB）