关于阿片类药物的滴定课件
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多发骨转移 肝脏转移 左肾上腺转移 疼痛治疗： 部位：右上腹、胸背部、腰部，左下肢疼痛，夜间和活动 后为主。 服药：口服硫酸吗啡缓释片60mg q12h 2周，偶加服氨酚 羟考酮 1片 tid。 评分：NRS 8分
第一天滴定
初始剂量：硫酸吗啡缓释120mg/2=60mg
氨酚羟考酮15mg≈19.875mg
以此方法疼痛调整NRS<2分。
给药60分钟后再评估 镇痛疗效和不良反应
疼痛评分 未变或增加
疼痛评分 降至4~6
增加50%~100%的 速释吗啡
重复相同剂量的 速释吗啡
如果2~3个剂量周期后 疗效不佳，考虑静脉滴定 和/或后续疼痛处理和治疗
疼痛评分 降至1~3
12小时后 重复相同剂量的 奥施康定
疼痛评分 控制至1~3
关于阿片类药物的 滴定
1
滴定
滴定前的注意事项 滴定中的具体过程 滴定后的后续问题
阿片类药物的滴定
滴定：阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大的个体 差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量。
充分迅速的控制疼痛 确定药物的合理剂量 确保不同药物及剂型之间的平稳过渡 全程掌握药物的解救量
阿片类药物的滴定时机
June 2011
如需增加剂量，按原来剂量25%-50%增加 ，无需增加次数.
从小剂量开始，24-36小时剂量滴定一次。
数千年 未知
病例 一
患 者: 张XX，男性，农民，75岁 诊断：胃腺癌 IV期
肝脏转移 疼痛治疗： 部位：腹部钝疼 服药：氨酚双氢可待因1片tid,3天 评分：NRS 8分
滴定过程---第1个24小时
奥施康定滴定法（未使用阿片类药物） 第1天：固定量= 奥施康定10mg q12h, 解救量=吗啡即释片5-10mg q1h-prn 第2天：固定量=前日总固定量+总解救量 解救量=当日总固定量的10-20%
以此方法疼痛调整NRS<2分。
简化滴定法
奥施康定滴定法（使用阿片类药物） 第1天：固定量=前24小时所需阿片类药物总量，转化 为等效的奥施康定再除以2,(q12h) 解救量=吗啡即释片(总固定量的10-20%) 第2天：固定量=前日总固定量(奥）+总解救量（吗） 解救量=当日总固定量的10-20%
硫酸吗啡
20mg
17h NRS 2分
观察
23h NRS 3分
后续滴定
+ 第2日 前日量： 奥施康定 80mg 硫酸吗啡即释片 70mg
基础量： 奥施康定 60mg q12h po 解救量： 硫酸吗啡 20mg
稳定量：奥施康定 70mg q12h po
综合治疗原则 维持量：奥施康定 30mg q12h po
阿片耐受患者
第1天 基础量：奥施康定 40mg po q12h NRS 8分
解救量：硫酸吗啡 20mg
1h NRS 6分
硫酸吗啡
20mg
2h NRS 4分
硫酸吗啡
20mg
3h NRS 3分
硫酸吗啡
10mg
4h NRS 1分
观察
动态评估
12 h NRS 1分
奥施康定
40mg po
动态评估稳定
16h NRS 5分
滴定后续问题
爆发痛：速效吗啡，剂量24小时口服量的10---20%。 1/10患者需提高单次剂量，或增加给药频率。
正确滴定: TIME原则
Elevate Manage Increase Titrate
每日使用即释药物控制间断性疼痛超过2次 时,需要增加每次剂量
当爆发痛发生时，应用即释吗啡来处理，其 剂量是12小时控释剂量的1/4-1/3.
滴定剂量转换
原则：次日总固定量=前24h总固定量+前日总滴定量。
本患者：
固定量： 吗啡
40mg
解救量： 吗啡
75mg
第2日药物： 吗啡总量 115mg
转换为： 美施康定 60mg po q12h
以此类推，滴定同第1天。 维持量： 美施康定 70mg po q12h 原发病姑息化疗
病例二
患 者: 石X，男性， 43岁，住院号2012xx569 诊断：小细胞肺癌（广泛期）
曲马多
吗啡
美施康定
癌痛药物如何选择
多瑞吉
吗啡
奥施康定
目的 、 安全、有效
安全
有效
Leabharlann Baidu
镇痛，我们需要……
方便 快速 安全 高效广谱 长期稳定 生活质量高
总结：体会与心得
滴定前：评估很重要（药物选择，剂量确定） ❖ 原则下的灵活机动（药物、途径、起始量） ❖ 规范中的严谨细致 （最大量） ❖ 按时按需的结合 （爆发疼）
吗啡口服：非口服 3:1
吗啡：羟考酮缓释 1.5-2:1
芬太尼：吗啡缓释：羟考酮 缓释 4.2mg q72h:30mg q12h:15mg q12h.
滴定前熟知的数据
吗啡半衰期 3.5--4h 解救量 ：全天总量10-20% 静脉评估：15分钟 肌注评估：30分钟 口服评估：60分钟
未使用过阿片类药物的患者 弱阿片类药物疗效不满意，需更换为
强阿片类药物的患者 使用强阿片类药物的患者，因疼痛性
质程度改变，需要调整为更高剂量者 长期用药不足，需要快速高强度干预
者
滴定前注意事项
肿瘤急症疼痛： 骨折、脑转移、感染、穿孔、梗
阻等
阿片耐受与否： 剂量的调整、药物的选择
滴定前熟知的数据
滴定前熟知的数据
疼痛强度 幅
7-10 100%
4-6 2-3
剂量增
50%-
25-50% <25%
滴定原则NCCN
滴定原则NCCN
滴定方法
即释吗啡滴定法： 第1天：固定量= 吗啡5-10mg q4h, 解救量=吗啡2.5-5mg q2-4h 第2天：固定量=前日总固定量+总解救量 解救量=当日总固定量的10-20%
以此方法疼痛调整NRS<2分，改为等效缓释剂型。
滴定方法
缓释吗啡滴定法： 第1天：固定量= 吗啡缓释片10-30mg q12h, 解救量=吗啡即释片2.5-5mg q2-4h 第2天：固定量=前日总固定量+总解救量 解救量=当日总固定量的10-20%
以此方法疼痛调整NRS<2分。
简化滴定法
第一天滴定
初始剂量：硫酸吗啡缓释120mg/2=60mg
氨酚羟考酮15mg≈19.875mg
以此方法疼痛调整NRS<2分。
给药60分钟后再评估 镇痛疗效和不良反应
疼痛评分 未变或增加
疼痛评分 降至4~6
增加50%~100%的 速释吗啡
重复相同剂量的 速释吗啡
如果2~3个剂量周期后 疗效不佳，考虑静脉滴定 和/或后续疼痛处理和治疗
疼痛评分 降至1~3
12小时后 重复相同剂量的 奥施康定
疼痛评分 控制至1~3
关于阿片类药物的 滴定
1
滴定
滴定前的注意事项 滴定中的具体过程 滴定后的后续问题
阿片类药物的滴定
滴定：阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大的个体 差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量。
充分迅速的控制疼痛 确定药物的合理剂量 确保不同药物及剂型之间的平稳过渡 全程掌握药物的解救量
阿片类药物的滴定时机
June 2011
如需增加剂量，按原来剂量25%-50%增加 ，无需增加次数.
从小剂量开始，24-36小时剂量滴定一次。
数千年 未知
病例 一
患 者: 张XX，男性，农民，75岁 诊断：胃腺癌 IV期
肝脏转移 疼痛治疗： 部位：腹部钝疼 服药：氨酚双氢可待因1片tid,3天 评分：NRS 8分
滴定过程---第1个24小时
奥施康定滴定法（未使用阿片类药物） 第1天：固定量= 奥施康定10mg q12h, 解救量=吗啡即释片5-10mg q1h-prn 第2天：固定量=前日总固定量+总解救量 解救量=当日总固定量的10-20%
以此方法疼痛调整NRS<2分。
简化滴定法
奥施康定滴定法（使用阿片类药物） 第1天：固定量=前24小时所需阿片类药物总量，转化 为等效的奥施康定再除以2,(q12h) 解救量=吗啡即释片(总固定量的10-20%) 第2天：固定量=前日总固定量(奥）+总解救量（吗） 解救量=当日总固定量的10-20%
硫酸吗啡
20mg
17h NRS 2分
观察
23h NRS 3分
后续滴定
+ 第2日 前日量： 奥施康定 80mg 硫酸吗啡即释片 70mg
基础量： 奥施康定 60mg q12h po 解救量： 硫酸吗啡 20mg
稳定量：奥施康定 70mg q12h po
综合治疗原则 维持量：奥施康定 30mg q12h po
阿片耐受患者
第1天 基础量：奥施康定 40mg po q12h NRS 8分
解救量：硫酸吗啡 20mg
1h NRS 6分
硫酸吗啡
20mg
2h NRS 4分
硫酸吗啡
20mg
3h NRS 3分
硫酸吗啡
10mg
4h NRS 1分
观察
动态评估
12 h NRS 1分
奥施康定
40mg po
动态评估稳定
16h NRS 5分
滴定后续问题
爆发痛：速效吗啡，剂量24小时口服量的10---20%。 1/10患者需提高单次剂量，或增加给药频率。
正确滴定: TIME原则
Elevate Manage Increase Titrate
每日使用即释药物控制间断性疼痛超过2次 时,需要增加每次剂量
当爆发痛发生时，应用即释吗啡来处理，其 剂量是12小时控释剂量的1/4-1/3.
滴定剂量转换
原则：次日总固定量=前24h总固定量+前日总滴定量。
本患者：
固定量： 吗啡
40mg
解救量： 吗啡
75mg
第2日药物： 吗啡总量 115mg
转换为： 美施康定 60mg po q12h
以此类推，滴定同第1天。 维持量： 美施康定 70mg po q12h 原发病姑息化疗
病例二
患 者: 石X，男性， 43岁，住院号2012xx569 诊断：小细胞肺癌（广泛期）
曲马多
吗啡
美施康定
癌痛药物如何选择
多瑞吉
吗啡
奥施康定
目的 、 安全、有效
安全
有效
Leabharlann Baidu
镇痛，我们需要……
方便 快速 安全 高效广谱 长期稳定 生活质量高
总结：体会与心得
滴定前：评估很重要（药物选择，剂量确定） ❖ 原则下的灵活机动（药物、途径、起始量） ❖ 规范中的严谨细致 （最大量） ❖ 按时按需的结合 （爆发疼）
吗啡口服：非口服 3:1
吗啡：羟考酮缓释 1.5-2:1
芬太尼：吗啡缓释：羟考酮 缓释 4.2mg q72h:30mg q12h:15mg q12h.
滴定前熟知的数据
吗啡半衰期 3.5--4h 解救量 ：全天总量10-20% 静脉评估：15分钟 肌注评估：30分钟 口服评估：60分钟
未使用过阿片类药物的患者 弱阿片类药物疗效不满意，需更换为
强阿片类药物的患者 使用强阿片类药物的患者，因疼痛性
质程度改变，需要调整为更高剂量者 长期用药不足，需要快速高强度干预
者
滴定前注意事项
肿瘤急症疼痛： 骨折、脑转移、感染、穿孔、梗
阻等
阿片耐受与否： 剂量的调整、药物的选择
滴定前熟知的数据
滴定前熟知的数据
疼痛强度 幅
7-10 100%
4-6 2-3
剂量增
50%-
25-50% <25%
滴定原则NCCN
滴定原则NCCN
滴定方法
即释吗啡滴定法： 第1天：固定量= 吗啡5-10mg q4h, 解救量=吗啡2.5-5mg q2-4h 第2天：固定量=前日总固定量+总解救量 解救量=当日总固定量的10-20%
以此方法疼痛调整NRS<2分，改为等效缓释剂型。
滴定方法
缓释吗啡滴定法： 第1天：固定量= 吗啡缓释片10-30mg q12h, 解救量=吗啡即释片2.5-5mg q2-4h 第2天：固定量=前日总固定量+总解救量 解救量=当日总固定量的10-20%
以此方法疼痛调整NRS<2分。
简化滴定法