阑尾炎中医病历模板

急性化脓性阑尾炎中医病历模板

主诉：转移性右下腹疼痛8小时，伴发热2小时。

现病史：患者8小时前无明显诱因出现上腹部及脐周阵发性隐痛不适，伴恶心，无呕吐，当时未在意，此后疼痛逐渐转移至右下腹，呈持续性绞痛，疼痛无腰背及会阴部放射，期间恶心、呕吐2次，均为胃内容物，无呕血，伴有腹胀，无腹泻，无咳嗽、咳痰，2小时前开始出现发热，最高温度38.5℃，自行口服“头孢氨苄”症状缓解不明显，急来我院就诊，门诊经查体后考虑“急性化脓性阑尾炎”收住我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食差，大便秘结，小便黄赤。

既往史：既往体健，无手术史，否认病毒性肝炎、伤寒、肺结核等传染病病史及密切接触史。否认有高血压、糖尿病等慢性病史，无输血史。无药物过敏史。预防接种随当地。

个人史：原籍出生，无长期外地居住史。学生。无烟酒嗜好。无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。无冶游史

婚育史：未婚。

家族史：父母非近新婚配。否认有家族遗传性疾病病史

中医望闻问切：

神色形态：神志清，精神可，表情痛苦。面色蜡黄，发育正常，营养良好，体型中等，体质可。被人扶入病房。

声息气味：呼吸急促，语言清晰，可闻及痛苦呻吟声，无咳嗽、呃逆、嗳气之声。未闻及异常气味。

皮肤毛发：毛发浓密，无白发，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。

舌象：舌质红，苔黄腻，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。

脉象：脉弦滑数。

头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列整齐，左右上下第三磨牙均未萌发，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。

胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，右下腹压痛、反跳痛及腹肌紧张，拒按，无青筋暴露。

腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。

前后二阴及排泄物：肛门发育未见异常。大便秘结，小便黄赤、量少，无涕，无痰。

上述内容记录属实。陈述者签名：日期：

体格检查

T：℃P：次/分R：次/分BP：/ mmHg

患者青少年男性，发育正常，营养较好，神志清，精神差，查体尚合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无水肿，睑结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射和调节反射存在。外耳道无分泌物。通气良好，无分泌物，鼻窦无压痛。口唇无紫绀，牙龈无出血及溢脓，舌苔薄白，颊粘膜无出血点，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大，声音无嘶哑。颈

部对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张，颈动脉搏动正常，颈部大血管区未闻及血管杂音。肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，胸式呼吸，两侧乳房未触及包块。两侧呼吸动度相等，节律规整。胸骨无压痛，两侧语颤无差别，无胸膜摩擦感。两肺呈清音，肺下界正常。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，两侧语音传导正常。心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线上，无弥散性搏动。心尖搏动位置与视诊相同，无震颤及心包摩擦感。心浊音界正常。心率116次/分，心律规则，心音低钝，无心音分裂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。桡动脉：脉率116次/分，脉律规整，血管壁中等硬度，脉搏强弱正常。周围血管征：无毛细血管搏动及股动脉枪击音。腹部查体见专科检查。前后二阴无异常。脊柱四肢无畸形，双下肢活动正常。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴宾斯基征、脑膜刺激征未引出。经络走行区无异常皮疹及斑点，腧穴无压痛，耳穴无明显反应点。

专科检查

腹部平坦、对称，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。腹紧，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，肝、脾肋下未触及。肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝区无叩痛，移动性浊音（－）。肠鸣音3次/分，未闻及血管杂音。

辅助检查

2017.08.08 阑尾彩超右下腹阑尾炎性改变本院

2017.08.08 血常规wbc 15.6*10^9 本院

中医诊断：肠痈

湿热蕴结证(酿脓期)

西医诊断：急性化脓性阑尾炎

医师签名：

日期：首次病程记录

患者姓名：,性别：,年龄：岁,职业：学生,婚姻：未婚。主因“转移性右下腹疼痛8小时，伴发热2小时”为主诉，以“急性化脓性阑尾炎”为诊断由门诊收入院。

病例特点:

1.患者青少年男性，急性起病，进展迅速，既往体健。

2.患者8小时前出现上腹部及脐周疼痛，初呈轻微阵发性疼痛，后渐转至右下腹痛，呈持续性绞痛，伴恶心、呕吐，2小时前出现发热，口服抗生素未见好转，急来我院就诊。

3.入院查体：T38.7℃，P116次/分，R20次/分，BP110/69mmHg，心肺（-）专科检查：腹部平坦、对称，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。腹紧，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，肝、脾肋下未触及。肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝区无叩痛，移动性浊音（－）。肠鸣音3次/分，未闻及血管杂音。

4.辅助检查:2017.08.08 阑尾彩超:右下腹阑尾炎性改变(本院)

2017.08.08 血常规wbc 15.6*10^9 本院

5.中医望闻问切：

神志清，精神可，表情痛苦。面色蜡黄，扶入病房。呼吸急促，可闻及痛苦呻吟声，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。右下腹压痛、反跳痛及腹肌紧张，拒按。大便秘结，小便黄赤、量少。

初步诊断:

中医诊断：肠痈

湿热蕴结证(酿脓期)

西医诊断：急性化脓性阑尾炎诊断依据:

中医辨病辩证依据：腹痛剧烈，右下腹压痛，反跳痛明显，肌紧张明显，但局限于右下腹，无扩散趋势。大便秘结，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。

西医诊断依据：

1.转移性右下腹疼痛8小时，伴发热2小时。

2.体格检查：T 38.7℃，右下腹压痛反跳痛明显，伴有腹肌紧张

辅助检查: 2017.08.08 阑尾彩超:右下腹阑尾炎性改变(本院)

2017.08.08 血常规wbc 15.6*10^9 本院

3.鉴别诊断:

中医鉴别诊断：

1、膈痛：此病由脾胃功能紊乱，气机升降失司，清升浊降障碍，气滞湿阻，瘀凝不通，郁久化热，湿与热搏阻于中焦而成。

2、胃脘痛:胃肠功能紊乱，致使穿孔，胃有形之物流入腹腔，乃致中焦气机突然闭塞，闭塞不通则痛。

西医鉴别诊断：

1、右侧输尿管结石：多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈疼痛，疼痛向会阴部放射，右下腹无明显压痛，或沿右输尿管路径的轻度深压痛，尿中查到多量红细胞，B超可查到结石影。