神经内科不良事件分析

科室创甲评审阶段性计划

根据朋院长（在医院等级工作推进会上的讲话）内容以及医院等级评审冲刺阶段工作安排的通知，经过科室认真讨论，特制定了一下评审计划。

一、创甲工作阶段性计划：

1.于8月1 日-8 月30 日，完成科室创甲盒的建立，并落实分工。负责人：高江飞

2.2017年9 月1日-12 月1日：基本完成创甲的9%任务，按具体分工落实任务并迎接医院创甲办的督导检查，并及时整改。

3.2018年1 月-2018 年6月查漏补缺，全员培训，应知应会，全面完成创甲任务，并准备接受现场评审。

4.2018年7 月-2018 年11月：接受现场评审，及时整改，落实。

5.2018年底：接受正式评审工作。

二、科室创甲任务分工：

1.高江飞科主任全面负责科室创甲工作，并负责自查

2.贺黎护士长负责护理单元的创甲任务。

3.感控

医院不良事件培训

时间：2018年 02月 06日地点：神内一医办室

参加人员：

主讲人：高江飞

培训内容：医院不良事件培训附学习记录

（一）不良事件定义

不良事件一般是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可

能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠

纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件。

（二）不良事件分级

不良事件按其严重程度分为 4 个等级。

I级不良事件一警告事件，指非预期的死亡，或非疾病自然进程过

程中造成患者永久性功能丧失，严重物理性或精神性的伤害，以及由此产生的危险。

II级不良事件一不良后果事件，在疾病医疗过程中因诊疗活动而非

疾病本身造成的患者机体与功能永久损害。

皿级不良事件一未造成后果事件，虽然发生了错误事实，但未造成

不良后果，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。

W级不良事件一隐患事件，接近错误事件（隐患事件），由于发现及时，缺陷或错误在造成后果之前被及时纠正，并未形成事实。

（三）不良事件分类

1.不良事件按性质分为两大类：一是与医疗行为相关的不良事件；

二是与医疗行为无关的不良事件。

2.根据医院不良事件所属类别不同，大致可分为 7类。

（1）诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时，院内感染等。

（2）不良治疗：包括错误用药、过量用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。

（3）意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死、锐器伤、液体外渗、非计划拔管、压疮等。

（4）辅助诊查问题：包括各种检查报告错误、标本丢失、标本错误、漏做标本、检查过程中出现严重并发症等。

（5）手术相关问题：如手术患者、部位或术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械、异物遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。

（6）医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言或行为冲突等。

（7）发生的非上述情况导致出现不良后果的事件。

三、职责分工

（一）管理职责

医院质量与安全管理委员会是医院（安全）不良事件管理的最高组

织，委员会委托质控科具体负责日常工作。质控科负责将各职能部

门的调查取证及处置结果进行统一汇总，按照相关要求上报省卫计

委；质控科每季度对全院的不良事件进行一次分析、评价，通报，体现医院

（安全）不良事件的统一管理，持续改进。

（二）具体分工

1.医教部分管医疗安全不良事件；

2.护理部分管护理安全不良事件；

3.感控科分管院内感染相关不良事件；

4.药剂科分管药品等不良事件；

5.设备科分管医疗设备、器械等不良事件；

6.服务统筹办公室分管其管辖范围内服务环节发生的不良事件；

7.后勤保障科分管设施等不良事件；

8.治安保障科分管人身、治安等不良事件；

9.有职能交叉或争议的不良事件由质控科统筹组织协调处置。

四、报告原则

（一）内部报告与管理

1.所有科室必须建立医院（安全）不良事件登记本，由科室指定专

人负责保管，对于发生在本科室的医疗不良事件或者疑似医疗不良

事件应当详细记载在医疗不良事件登记本中，记录要点包括：事件

名称、事件发生经过、产生的后果、采取的补救措施等。登记工作要做到及时、准确、相关证据真实可信，并及时报告给科室负责人。

2.科室应当按照事件的分级，紧急情况可先电话向主管职能部门报告（夜间及节假日报告医院总值班），必要时直接向主管院长汇报，并填写《医院（安全）不良事件报告表》同时报主管部门及质控科。

3. 报告时限

(1)I级不良事件：立即电话报告主管部门，并于 2小时内书面报

送至主管部门及质控科；

(2)H级不良事件：24小时内书面报告主管部门及质控科；

(3)皿级不良事件：48小时内书面报告主管部门及质控科；

(4)W级不良事件：一周内书面报告主管部门及质控科；

(5)对于I、H级不良事件应当在规定时间内由主管职能科室/质控科/ 总值班向主管院长口头或书面汇报。

4.发生医疗不良事件后，科室在报告的同时，应采取积极有效措施，对事件遭遇者实施医疗救治，防止损害后果的扩大，减少患者损失。必要时由医院组织、协调开展医疗救治工作。

5.科室应当对发生的医疗不良事件进行详细调查(包括事件经过、发生原因、性质、相关责任人以及后果等)，并在一周内组织全科讨论，总结分析，提出处理意见，制定切实可行的整改措施并组织实施，持续改进医院质量与安全管理工作。

6.凡与医疗不良事件有关的病案、原始资料、样本等应妥善保存，不得涂改、伪造、隐匿和销毁，以备鉴定。对发生严重不良事件的病案，医教部与患者家属以及其他机构人员共同对现场实物、资料依法进行封存备查，医教部专人保管。未经主管副院长、医教部批准不得查阅。

7.医疗争议办公室要向投诉患者做好解释说明工作，并告知医疗事故争议

处理的程序；治安保障科负责维护确保正常工作秩序；宣传

科负责媒体的接待与沟通工作