糖尿病下肢动脉病变的临床诊疗(全文)

糖尿病下肢动脉病变的临床诊疗（全文）

全世界的糖尿病(diabe-tesmellitus,DM)患者呈逐年上升趋势[1]，我国糖尿病患者也越来越多，DM的一个重要并发症就是外周动脉病变(Peripheralarterialdisease,PAD)。PAD可表现为多种多样，动脉粥样硬化（Atherosclerosis,AS）是其最直接、最重要的原因和表现形式；PAD 主要发生在下肢动脉，是全身AS的一部分，DM患者下肢AS发生率高、出现早，进展迅速，涉及范围广，可出现弥漫性病变，是导致急慢性肢体缺血的主要原因[2]，往往可以造成间歇性跛行，静息痛，下肢溃疡甚至截肢等严重后果。近年PAD的发生率也在逐年上升，这主要归因于居民普遍寿命延长、人口老龄化加速、DM发病率增加以及诊疗手段的提高[3]。

1.流行病学研究

1.1 PAD在人群中的患病情况以及与T2DM的关系

各国乃至我国各地区报道PAD的患病率差异较大，除因为各国人口饮食结构、老龄化程度不同外，还与诊断方法相关。据美国一项在1999年至2004年所做的国民健康与营养检查的调查数据，人口中ABI≤0.90者为5.9％，其中，40岁以上者为5.8％，即680万人[4]；排除这当中患有心血管疾病的患者，其发生率仍可达4.7％，相当于560万糖尿病患者同时患有PAD[5]。根据Murabito等[6]1997年所做的Framingham心脏研究报道，症状性的PAD患者中，有20％的患者合并糖尿病。而根据Belch等[7]报道，通过检查ABI，40岁以上的糖尿病患者下肢动脉疾病的

发生率为20％。我国DM合并下肢血管病变尚无明确统计数据，目前糖尿病患者达9.7％，即我国目前已有1亿多糖尿病患者[8]，按照上述比例，我国DM合并PAD的患者数目应该很高。这些只是症状性的PAD，如果将无症状PAD患者也予以计算，那么DM合并PAD的患病率将会更高。一项统计德国6880例65岁以上人口的研究中，以ABI≤0.90作为PAD 的诊断标准，发现DM合并PAD患者高达26.5％，而非糖尿病人群中这一患病率仅15.3％，差别具有统计学意义[9]。可见DM与PAD具有高度相关性。

1.2 PAD的发病因素研究

除检查手段这一重要因素外，PAD发病率还与种族、性别、年龄有一定关系。与冠心病的发病因素相似，PAD的发病因素也包括高龄、吸烟、高盐高脂饮食、高血压、糖尿病等[10]。此外，PAD与心脑血管疾病密切相关。以下情况时，患者出现PAD的风险增加：患者年龄大于70岁；年龄虽在50-69岁之间，但患者有糖尿病史或吸烟；患者年龄在40-49岁，合并糖尿病，并且吸烟或合并其它引起动脉粥样硬化的危险因素。相同年龄段不同种族中，黑人患病率最高，黄人最小[11]；但也有报道美籍亚裔在移民后第一代其患病率与原种族相当，而其第二代以后则患病率与当地类似，故Yang等[12]提出PAD的发生与饮食习惯相关性较大。由于高血压、心脏病等慢性疾病在男性中更为常见，人们更相信PAD应该在男性更为普遍，而事实上，根据Poredos等[13]的报道，两性之间的ABI减低率并未出现显著差异；而Sigvant等[14]的报道则认为PAD在女性患者中更为常见。

2.PAD的主要分型

根据管腔狭窄的程度，远端组织器官缺血表现依次有：间歇性跛行、静息痛、溃疡或坏疽。目前应用最为广泛的分型方法是Rutherford分型和Fontaine分型，其分型按照动脉病变程度，随着级别增高，患者症状加重[15]（见表1）。通常PAD会循着分级和分类而逐渐加重，但如果出现血栓、动脉栓塞、重度脱水、高凝状态等情况时，PAD可能突然加重而出现急性事件，如处理不及时将面临截肢的风险。

表1.外周动脉病变（PAD）的分型。

Fontaine分型

Rutherford分型

分级

临床症状

分级

分类

临床症状

I级

无临床症状

无临床症状

IIa级

轻度间歇性跛行

I

1

轻度间歇性跛行

IIb级

中度到重度间歇性跛行I

2

中度间歇性跛行

III级

缺血性静息痛

I

3

严重间歇性跛行

IV级

溃疡、坏疽

II

4

缺血性静息痛

III

5

小块组织缺损、非愈合性溃疡，局灶性坏疽伴足底弥漫性缺血改变IV

6

大块组织缺损，超过跖骨平面，足部功能无法保留

3.DM患者PAD的诊断

3.1 踝肱指数（ankle-brachialin-dex,ABI）和平板车运动试验（exercisetreadmilltesting,ETT）：ABI是指是仰卧休息5-10min后所测的足踝收缩压（主要是胫后动脉收缩压）和肱动脉收缩压比值，反映下肢动脉狭窄和阻塞的程度，正常值为0.90-1.30。ABI已经被确立为诊断PAD的主要标准之一，也是目前在下肢动脉病变的重要筛查指标，无论是在用于评估临床治疗效果，还是用于流行病学研究，其应用价值均得到公认[16]。临床上，检测ABI可以提示患者下肢是否得救，患肢术后伤口是否能够顺利愈合，以及预测患者手术风险。之所以将ABI诊断PAD的阈值设为0.90，是因为在出现50％以上的下肢动脉狭窄时，其诊断的敏感性为95％，特异性为100％[17]。有学者提出将ABI与ETT相结合，在

做ETT前后行ABI检查，对比前后ABI变化，该法增加了ABI的灵敏度[18]。并且还有其它作用，比如：检测出受试者运动极限，便于开出个体化运动处方；便于分别患者严重程度，也便于检测患者治疗后血管改善情况[18]。

3.2 影像学检查：血管造影是目前认为术前最重要的检查手段之一，也被认为是诊断血管狭窄的金标准[19]。但由于其是有创性检查，可能会出现出血、感染和血管破裂等风险，而由于检查中需要用到造影剂，相应的风险如造影剂过敏、肾脏毒性等也随之而来。血管造影以及其衍生检查数字剪影血管造影目前主要用于腔内治疗之前病灶的确认以及治疗的同

时进行定位[20]。

近年发展出多种无创性影像学技术对周围血管进行检查，如血管彩超、多层螺旋CT血管造影(computedtomographyangiography,CTA)和核磁共振血管造影(magneticreso-nanceangiography,MRA)等均已经在临床上得到广泛应用。临床实践证明，以上检查手段较之传统血管造影，不论是精确度还是可行性方面具有明显的优势。血管彩超检查快速、方便，且精确度较高，可重复检查，应用广泛，然而其局限性在于其准确性取决于操作者的技术水平，对于腹腔内血管的检查受到肠气的限制，同一部位出现多根血管狭窄时其精确度下降[21]。CTA和MRA虽然费用较贵，但可不受以上情况限制。Meta分析数据显示，对于50％以上的血管狭窄，CTA诊断的敏感性和特异性分别是95％和96％；而MRA诊断这类血管狭窄的敏感性和特异性分别是94.7％和95.6％，与CTA相似[21,22]。然而，此二者亦有相应的局限性，CTA检查中也需要用到造影剂，故而也面临造影剂过敏、肾脏毒性的问题，尤其是在慢性肾功能不全