胎儿心脏学习笔记 (2)

胎儿心脏超声学习笔记

胎儿心脏超声是胎儿超声检查中最重要也是最复杂的一项工作。因为胎心异常是所有胎儿先天性畸形中最常见的一种，约占4‰－8‰。而且严重的胎儿畸形大部分都累及心脏，其中40％又合并染色体畸形。据统计，儿童期死亡病例中先天性心脏病超过半数。胎儿心脏超声检查一般选择孕18－22周即在胎儿畸形筛选超声（screening scan）的孕周内进行。

先天性心脏病多为散发性，大部分无明显高危因素。但有些情况提示产科超声医生必须重点检查胎儿心脏：

1、高危病史或家族史

（1）有先天性心脏病家族史的孕妇，胎儿心脏异常的风险率为1:50；如果夫妇之一有先天性心脏病，或曾经分娩过心脏畸形儿，再次怀孕胎儿心脏畸形的风险率为1:10。

（2）孕妇本人或家族内有与心脏畸形有关的综合征或异常。

（3）妊娠期接触某些物质或药物，如酒精、锂、维生素A、抗惊厥药、反应停、类固醇、苯丙胺、麻醉药及口服避孕药，胎儿心脏畸形的机会是1:50。孕妇为糖尿病患者其胎儿心脏畸形机会是原有基础的5倍。大剂量的辐射、宫内感染如风疹病毒、巨细胞病毒、柯萨奇病毒均可能造成胎心畸形。

2、存在与胎心异常有关的情况

（1）超声难以获得正常胎心切面图像，应怀疑心脏有缺陷。

（2）心血管异常症状如心律失常、非免疫性胎儿水肿、妊娠11－14周胎儿颈项透明层增厚。胎心畸形与早孕期颈项透明层关系密切，有统计染色体正常胎儿颈项透明层越厚，胎心畸形的发生率就越高。文献报道严重心脏畸形的胎儿在妊娠11－14周颈项透明层增厚者占56％。普通人群妊娠10－14周颈项透明层增厚的发生率约为5％，透明层＞3.5mm的发生率约1％－2％，其中半数最终发现或是染色体异常或是发生宫内死亡。妊娠能维持到18周后的多数是透明层≤3.5mm 及染色体正常者。因此，对11－14周透明层＞3.5mm的病例，妊娠至18周后一定要请有经验的超声专业人员检查心脏，因为其中心脏异常的发生率达6％。对于透明层≤3.5mm的病例也应仔细检查心脏。在透明层增厚合并心脏畸形的病例中，最多见的是主动脉缩窄、主动脉瓣狭窄及左心发育不良。

学习发现对妊娠11－14周颈项透明层增厚的病例，同时进行静脉导管血流测定，发现以后确诊心脏畸形但染色体正常的胎儿，在11－14周检查静脉导管时均出现过异常血流，A波消失或返向。染色体正常且无心脏畸形，但11－14周颈项透明层增厚的胎儿，静脉导管血流都显示为正常。所以，对妊娠11－14周颈项透明层增厚的胎儿结合测定静脉导管血流，能有助于心脏畸形的早期筛查。

（3）妊娠32周前出现对称性宫内发育迟缓。

（4）超声发现某些心外畸形问题存在，如脑积水、小头畸形、胼胝体缺失、脑膨出、膈疝、消化道闭锁、内脏反转、腹壁缺损如脐膨出、肾发育不良、单脐动脉等时候，要重点扫查心脏，查看有无合并心脏畸形。

（5）很多染色体异常和遗传综合征均可合并心脏畸形。对产前检查发现染色体异常而又继续妊娠者，必须仔细检查胎儿心脏及其全身器官。反之，超声发现心脏畸形时也必须检查染色体。现总结如下：21-三体综合征最常见的心脏畸形是房室通道；18-三体综合征是室间隔缺损及/或多个瓣膜畸形；13-三体综合征是室间隔缺损或房室通道、瓣膜异常、主动脉狭窄或永存动脉干；45XO是主动

脉缩窄及左心室发育不良。这四种常见的染色体异常中，主动脉峡部狭窄是很常见的。一般来说，狭窄程度越严重颈项透明层也越厚。三倍体多合并室间隔缺损。（6）双胎妊娠，单绒毛膜囊单羊膜囊双胎心脏畸形的发生率增加。

3、孕妇年龄超过35岁、母血生化测定结果异常而又拒绝检查染色体者，胎心异常的风险率也增加。

因此，一旦超声发现心脏缺陷必须仔细检查全身器官，并建议染色体检查。心脏畸形合并心外畸形的机会是50%。反之，一旦发现心外畸形也应详细检查心脏。有些心脏畸形常常合并心外畸形如法洛氏四联症；有些心脏畸形往往合并染色体异常如房室通道；也有一些心脏畸形很少合并心外畸形如三尖瓣闭锁、大动脉转位。如果对大动脉转位诊断非常肯定，可不提议染色体检查。但通常情况下，以防万一，对每一位想继续妊娠者都应进行染色体检查。

心脏畸形胎儿有时还会出现非免疫性水肿及心律失常。一旦出现水肿，提示胎儿出现心力衰竭。心衰的表现还有心脏增大，心包和胸腔积液及腹水，其预后一般都很差。另外，左心发育不良、房室通道、永存动脉干、右室双流出道、法乐氏四联症合并肺动脉闭锁、三尖瓣闭锁、Ebstein畸形、主动脉缩窄等都可能出现胎儿水肿和心衰。心脏畸形也会合并心律失常，最多见的心律失常是完全性房室传导阻滞。有报道称完全性房室传导阻滞中半数病例有心脏畸形。

当超声检查发现胎心畸形时，产科医生、儿科心脏科医生应与孕妇及其家属交谈或咨询，首先要注意如实告诉异常情况，告之这类心脏畸形的自然发展、转归情况与结局，有哪些治疗措施，并详细解释医生们所考虑的产科处理方案及产后治疗计划。

一、正常声像图

（一）四腔心切面

四腔心切面是心脏超声最常用也是最基本的平面。观察的主要内容有：①心脏位置：正常心脏位于胸腔内，偏前偏左，心尖指向左侧胸壁。②心轴角度：心轴角度的测量方法是横切胎儿获得标准四腔心平面，从脊椎正中至前胸壁胸骨正中画一连线，再于房室间隔画一连线，两条连线相交的角度即心轴角度，正常范围28°－59°，平均45°。③心脏的面积：约为胸腔面积的三分之一，晚期妊娠超过三分之一，足月妊娠时近二分之一。可利用超声仪的椭圆面积测量功能键，紧贴心脏外缘测量心脏面积；再紧贴肋骨外缘测量胸腔面积，然后进行二者比对计算。

四腔心平面能显示心脏的四个心腔：即左心房、左心室、右心房、右心室。左心房最靠近脊柱，右心室最靠近前胸壁。左心室是心脏在胸腔内最左侧的部分，右心房是心脏在胸腔内最右侧的部分。左、右心房大小相当，左、右心室也基本相等。32周后右心室略大于左心室。左、右心房间有房间隔，房间隔上的卵圆孔瓣膜随着每次心房收缩而开关，方向开向左心房。心尖或心底四腔心平面上见肺静脉回流入左心房。左心室略长而窄，右心室略短而宽。右心室内乳头肌和腱索较明显。两心室间为室间隔，越近心尖部室间隔越厚，近心房处的室间隔较薄，为室间隔膜部。房室瓣（二尖瓣及三尖瓣）与房间隔、室间隔基本垂直，形成“十字相交”，但三尖瓣在室间隔的附着处较二尖瓣略低，即相对近心尖部。“十字相交”处即心内膜垫。心脏收缩舒张时，房室瓣随之开放与关闭，方向开向心室。

在心尖四腔心平面及心底四腔心平面，还可利用彩超观察房室瓣的血流。心尖四腔心平面上，血液从心房流向心室，血流方向朝向探头，见两条红色血流出现在心室舒张期，呈平行状，两者之间相隔一定距离，左右两束彩色血流信号