(蒙诺)ACEI对CKD患者的心肾保护

Circulation 2003;108;2154-2169
阻断RAS系统在CKD、CVD中的 意义
CKD合并CVD的机制
J Am Soc Nephrol 17: 943–955, 2006.
Ang-Ⅱ水平升高造成的靶器官损害
卒中 动脉粥样硬化* 血管收缩 血管肥厚 内皮功能紊乱
高血压
血管 紧张 素Ⅱ
ACEI得到权威指南的普遍推荐

K/DOQI临床实践指南：


2006ACC/AHA冠心病二级预防指南：

无论有无高血压，ACEI均作为CKD 治疗的优选药物之一

ACEI被推荐为冠心病二级预防大 初始和持续用药 ACEI是唯一被推荐用于心衰治疗 各阶段的药物

2007欧洲高血压指南、中国ACEI专家 共识：
Mark J. Sarnak, et al. Hypertension. 2003;42:1050-1065.
中国CKD合并CVD的发病率
慢性肾脏病患者心血管合并症的情况
70
60 患病率（%） 50 58.5%
我国5个省市、自治区7家三级甲等医 院2002年至2003年收治的1239例慢性 肾脏病患者进行的流行病学调查。
Weiner DE, Tabatabai S, et al.Am J Kidney Dis 2006; 48: 392–401.
CKD患者心血管疾病死亡风险的增加在微量 蛋白尿期即开始
Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). Am J Kidney Dis 2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290.
阻断RAS在CKD和CVD中的作用
阻断RAS
心脏重塑
↓左室体积； ↓心肌纤维化； ↓胶原合成 ↓新发的心房颤动； ↓QT离散度； ↓伴左室肥厚和心房颤动的高血压患者卒中风险 改善内皮功能—↑动脉壁细胞外超氧化物歧化酶， ↑NO的生物利用度 改善血管收缩功能—↓内皮细胞间黏附分子（ICAM-I）的表 达 ↓血管内膜中层厚度； ↓脂肪斑块； ↓人内皮细胞COX-2 mRNA表 达和COX-2以来的TxA2和PGF2α产生；抑制LDL氧化，Ox-LDL 受体表达，Ox-LDL摄取；抑制炎症 ↓血小板聚集； ↓PAI-1； ↓组织因子； ↓由AngⅡ和TxA2类似物诱导的血小板形态改变；
A期：有冠心病、高血压、糖尿病而无左心室功能受损、心肌肥厚及各房室腔几何构型 的改变者；B期：无心衰症状但有左室肥厚功能受损证据的患者；C期：现在或过去曾 有过心衰症状且有器质性心脏疾病的患者；D期：症状反复发作的严重心衰患者。
Hunt SA, et al.. Circulation. 2005; 112: 154-235.
2005ACC/AHA心衰指南
ACEI是唯一被推荐用于心衰治疗各阶段的药物
D期
在A、B和C期的治疗基础上（如ACEI）给予恰当的 治疗以及临终关怀，此外还可采用一些特别的治疗 措施包括心脏移植等
C期
B期 A期
ACEI（不耐受者ARB）；β受体阻滞剂；利尿剂
ACEI（不耐受者ARB）；β受体阻滞剂
伴血管疾病或糖尿病的心衰患者推荐ACEI /ARB
Mancia G., et al. J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.
ACC/AHA冠心病二级预防指南推荐
（2006 update）
ACEI为冠心病二级预防的初始和持续用药，
而ARB仅作为ACEI不耐受时的替代
合并左室射血分数≤40%的患者；合并高血压、糖尿病或慢 性肾病的患者均应开始并持续接受ACEI治疗,除非有禁忌:
心 血 管 效 应
致心律失常
内皮功能不全
血管重塑或动 脉粥样硬化
血栓形成和血 小板聚集
ຫໍສະໝຸດ Baidu
肾 脏 效 应
↓2型糖尿病和非糖尿病肾病的蛋白尿； ↓2型糖尿病和慢性移植物肾病的TGFβ水平；保护肾小球和小管间质结果； ↓肾小球膜孔径
Ferrario CM JRAAS 2006;7:3-14
权威指南认证： ACEI在心肾保护中的地位
2007欧洲高血压指南和中国ACEI专家共识 推荐： 联合ACEI是优选的降压方案之一
噻嗪类利尿剂
-阻滞剂
血管紧张素受体 拮抗剂
-阻滞剂
钙拮抗剂
ACE 抑制剂
ACEI + CCB
ACEI + 利尿剂
降压达标 ，降低长期心血管风险
2007欧洲高血压指南: 不同降压药物的相关适应症

ACEI

Lancet 1997; 349: 1857–63
ACEI有效降低尿蛋白、延缓糖尿病肾病 进展的作用
在随访超过1年的2型糖尿病中
的ACEI试验
Ravid et al Ann Int Med 1993 Lebovitz et al Kid Int 1994 Bakris et al Kid Int 1996 Ahmad et al Diab Care 1996
ACEI
I (A)
其它所有患者均可以考虑使用ACEI:I (B)
ARB
合并心衰或左心室射血分数≤40%的心梗患者，如不耐受 ACEI则可应用ARB: I(A) 其它不耐受ACEI者则可考虑使用ARB:I (B) 与ACEI联合应用于收缩性心力衰竭的患者：IIb (B)
Smith SC, et al. Circulation. 2006;113:2363-2372.

2005ACC/AHA心衰指南：

联合ACEI是优选的降压方案之一
K/DOQI临床实践指南： ACEI在心肾保护中的杰出地位
ACEI作为CKD治疗的优选降压药物之一
ACEI 在CKD治疗中的优选地位
分类 糖尿病 肾病 非糖尿 病肾病* 初始血压 BP≥130/80mmHg BP<130/80mmHg BP≥130/80mmHg ACEI作为优选药物之一 推荐级别 A A A
研究终点 总样本数
94 121 52 103
降低蛋白尿
MICRO-HOPE 亚组研究: ACEI对于蛋白尿程度的影响
3.0 平 均 白 蛋 白 肌 酐 比 例 2.5 2 1.5 1 0 0 1 2 时间（年）
Lancet 2000; 355: 253–59
↓显性肾病 24%
安慰剂 ACEI
P=0.02
/
P=0.00 1
3
4.5
REIN 研究:ACEI有效降低蛋白尿和GFR的下 降率，提高肾脏生存率
ACEI
35例
高危患者数 ACEI 无ACEI
Ruggeneti P et al. N Engl J Med 2004；351：1941-51.
%
6
12
18
24
32
36
42
48
时间（月） 601 503 469 441 417 399 380 311 220 603 463 424 405 376 357 338 270 188
ACEI作为CVD治疗的优选降压药物之一
伴收缩功能 障碍的心肌 梗死后
CVD类型 是否优选 ACEI
收缩性心 力衰竭
冠心病高危 人群
预防卒中 复发




Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). Am J Kidney Dis 2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290.
1
15-29
<15
eGFR（ml/min/1.73 m2）
• Go等分析了北美加州的110万成人（平均年龄52岁），中位随访2.84年，根据MDRD公式计算eGFR并分层， 以eGFR≥60 ml/min/1.73 m2 为对照，经校正合并症和患者基本情况等因素后，随eGFR下降，CVD风险显 著增高 • CVD包括：冠状动脉疾病、心力衰竭、缺血性卒中、外周血管疾病

ARB

心力衰竭 左室功能不全 心肌梗死后
心力衰竭 心肌梗死后 糖尿病肾病


糖尿病肾病
非糖尿病肾病 左心室肥厚 颈动脉粥样硬化 蛋白尿/微量白蛋白尿 心房颤动 代谢综合征


蛋白尿/微量白蛋白尿
左心室肥厚 心房颤动 代谢综合征 ACEI诱导的咳嗽
非糖尿病肾病是ACEI独有的适应症
K/DOQI临床实践指南： ACEI在心肾保护中的杰出地位

无论是何种原因引起的CKD病人，均是CVD 的高危人群， 需要接受推荐药物的治疗 心血管死亡是非糖尿病肾病的首要致死原因 非糖尿病肾病的患者更易发生心血管死亡而非进展为肾衰 竭

K/DOQI临床实践指南： ACEI在心肾保护中的杰出地位
蛋白尿提高缺血性心脏病患者的死亡率
100 98 无白蛋白尿
生存率 (%)
96
白蛋白尿
94
92 90 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (年)
Bakris GL. AJKD 2000; 36: 646-61
美国国际肾脏基金会和美国心脏病学会
CKD患者应被考虑是心血管疾病的最高危人群
CKD患者应预防、检查和治疗CVD危险因素
ACEI的肾脏保护作用
ACEI肾脏事件链保护证据确切
Micro HOPE
BENEDICT
REIN
AIPRI
ESBARI
BENEDICT研究： ACEI可降低微量白蛋白尿的发生
微 20 量 白 蛋 15 白 尿 的 10 累 计 发 5 生 率 （ 0 ） 0 评估的加速因子 0.44；P<0.001 无ACEI 66例
BP<130/80mmHg

C
*点时间尿蛋白与尿肌酐比值≥200mg/g患者
为降低CKD病人的CVD风险，目标血压应<130/80mmHg(B)
Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). Am J Kidney Dis 2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290.
Go AS., et al. N Engl J Med. 2004; 351(13): 1296-305.
合并CVD可提高CKD患者的全因死亡率
90 全因死亡率（每1000患者/年） 80 70 85.4
60
50 40 33.6 32.7
30
20 10 0 CKD+CVD CKD CVD 无CKD或CVD 10.3
AT1 受体
左心室肥大 纤维化 重塑 细胞凋亡
肾小球滤过率 蛋白尿 醛固酮释放 肾小球硬化
心力衰竭 心肌梗死
死亡
肾功能衰竭
*临床前数据 Adapted from Willenheimer R et al Eur Heart J 1999; 20(14): 9971008, Dahlöf B J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S37S44, Daugherty A et al J Clin Invest 2000; 105(11): 16051612, Fyhrquist F et al J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S19S24, Booz GW, Baker KM Heart Fail Rev 1998; 3: 125130, Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories 1999: 16821704, Anderson S Exp Nephrol 1996; 4(suppl 1): 3440, Fogo AB Am J Kidney Dis 2000; 35(2): 179188
40
30 20 10 0 冠状动脉疾病 左心室肥厚 充血性心衰 16.5% 27.7%
31.5%
大血管动脉 粥样硬化
侯凡凡等. 中华医学杂志. 2005; 85(7):458-63.
CKD是预测CVD出现的独立危险因子
4.0 3.5 心血管事件经调整的危害比 3.4 2.8 2 1.4
3.0
2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 ≥60 45-59 30-44
ACEI 对CKD患者的 心肾保护
目 录

CKD合并CVD的流行病学 阻断RAS系统在CKD、CVD中的意义 权威指南认证ACEI心肾保护的作用 ACEI的肾脏保护作用 ACEI的心脏保护作用


透析患者的ACEI应用
优化阻断RAS制剂治疗
CKD合并CVD的流行病学
国外CKD合并CVD的发病率