首次病程记录

首次病程记录

2016 -6-20 11:55

杜朝波男21岁汉族，已婚。家住夹石镇廖园村三组，因“意识障碍1余小时”2016年6月20日22时39分入院。

一、病史特点：

1、杜朝波男21岁，以“意识障碍1余小时”为主症。

2、患者父亲代述1小时前患者与家人争吵后饮白酒250+ml后，出现意识障碍，表现为呼之不应，推之不醒，当时无呼吸困难、气促、呕吐、抽搐等。被家人送入我院，为进一步治疗，转我院治疗。门诊以“急性酒精中毒”收入我科。病后意识障碍，大小便未解。

3体查：T：36.5℃ P:76次／分 R:20次／分 BP:106/65mmHg。急性病容，抬入病房，神志呈浅昏迷状，查体不合作，全身皮肤温暖，口唇红润。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率76次／分，律齐，心音有力，无杂音。腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹软，肝脾未扪及，移动性浊音阴性。神经系统检查：神志呈浅昏迷状，双侧瞳孔圆形等大，直径约2.0mm，对光反射迟钝，四肢肌力查不出，肌张力适中，生理反射存在，病理反射未引出。

4、辅查：暂缺

二、初步诊断：酒精中毒

三、诊断依据：患者青年女性，有大量饮酒病史，饮酒后出现意识障碍。入院体查T：36.5℃ P:76次／分 R:20次／分 BP:106/65mmHg，急性病容，抬入病房，神志呈浅昏迷状，查体不合作，全身皮肤温暖，口唇红润。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率76次／分，律齐，心音有力，无杂音。腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹软，肝脾未扪及，移动性浊音阴性。神经系统检查：神志呈浅昏迷状，双侧瞳孔圆形等大，直径约2.0mm，对光反射迟钝，四肢肌力查不出，肌张力适中，生理反射存在，病理反射未引出。结合患者病史及体征考虑该诊断。

四、鉴别诊断：1. 一氧化碳中毒：患者有燃有煤火的密闭房中居留史，发病后可表现为不程度的头昏，气促、呼吸困难，恶心、呕吐、心悸和四肢无力，幻觉、视物不清，口唇粘膜可呈樱红色，重者可出现昏迷、胸闷、呼吸困难，肺水肿。心律失常或心力衰竭，

2.脑血管意外：有头部外伤史或伴有高血压病史，伤后原发意识障碍时间较长，生命体征多变，行头颅CT检查可见脑实质内多发点状高密度影，结合病人病情，可排除该诊断。

诊疗计划：

1、暂禁食，防止误吸护理。

2、大剂量补液，利尿促醒、奥美拉唑保护胃粘膜。

3、输葡萄糖、维生素B6促进酒精代谢，维生素C抗氧化，极化液营养心肌。

4、请示上级医生查房

医师签名:吴晓琛

2016年6月21日 08:30 徐尚权医疗组长查房记录

今日随徐尚权医疗组长查房，患者神志清楚，未诉特殊不适。徐尚权医疗组长查看病人后分析：一、病例特点：1、患者，青年男性，急性起病。2、1+小时前，患者与家人争吵后饮白酒250+ml后，出现意识障碍，表现为呼之不应，推之不醒，当时无呼吸困难、气促、呕吐、抽搐等。被家人送入我院，无口唇发绀、口吐白沫、抽搐等。为进一步治疗，转我院治疗。门诊以“急性酒精中毒”收入我科。3、体查：T：36.5℃ P:76次／分 R:20次／分 BP:106/65mmHg。急性病容，抬入病房，神志呈浅昏迷状，查体不合作，全身皮肤温暖，口唇红润。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率76次／分，律齐，心音有力，无杂音。腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹软，肝脾未扪及，移动性浊音阴性。神经系统检查：神志呈浅昏迷状，双侧瞳孔圆形等大，直径约2.0mm，对光反射迟钝，四肢肌力查不出，肌张力适中，生理反射存在，病理反射未引出。二、诊断分析：急性酒精中毒：患者青年男性，有大量饮酒病史，饮酒后出现意识障碍。入院体查T：36.5℃ P:76次／分 R:20次／分BP:106/65mmHg，急性病容，抬入病房，神志呈浅昏迷状，查体不合作，全身皮肤温暖，口唇红润。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率76次／分，律齐，心音有力，无杂音。腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹软，肝脾未扪及，移动性浊音阴性。神经系统检查：神志呈浅昏迷状，双侧瞳孔圆形等大，直径约2.0mm，对光反射迟钝，四肢肌力查不出，肌张力适中，生理反射存在，病理反射未引出。结合患者病史及体征考虑该诊断。三、鉴别诊断：1. 一氧化碳中毒：患者有燃有煤火的密闭房中居留史，发病后可表现为不程度的头昏，气促、呼吸困难，恶心、呕吐、心悸和四肢无力，幻觉、视物不清，口唇粘膜可呈樱红色，重者可出现昏迷、胸闷、呼吸困难，肺水肿。心律失常或心力衰竭，2.脑血管意外：有头部外伤史或伴有高血压病史，伤后原发意识障碍时间较长，生命体征多变，行头颅CT检查可见脑实质内多发点状高密度影，结合病人病情，可排除该诊断。四、诊疗计划：患者酒精中毒明确，目前神志清楚，未诉特殊不适，治疗上无特殊，可嘱其清淡饮食，保护胃粘膜治疗等。遵执！

住院医生：吴晓琛

2013年08月04日 08:40

患者及家属要求出院，请示喻松副主任医师后予办理出院手续。患者出院时情况：T：36.6℃ P:70次／分 R:14次／分 BP:108/60mmHg，神志呈清楚，全身皮肤温暖，口唇红润。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率70次／分，律齐，心音有力，无杂音。腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹软，肝脾未扪及，移动性浊音阴性。神经系统检查：神志清楚，双侧瞳孔圆形等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏，四肢肌力查不出，肌张力适中，生理反射存在，病理反射阴性。

李枝坏

2013年08月03日 21:47 抢救记录

患者因“意识障碍8+小时”于2013-08-03 20:52入院。入院体查：T：36.5℃P:76次／分 R:20次／分 BP:106/65mmHg，急性病容，抬入病房，神志呈浅昏迷状，查体不合作，全身皮肤温暖，口唇红润。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率76次／分，律齐，心音有力，无杂音。腹平坦，无胃