透析患者营养状态评估及治疗 SS

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维持性血液透析病人的营养评价及营养支持治疗

维持性血液透析病人的营养评价及营养支持治疗终末期慢性肾衰和维持性血液透析(MHD)治疗的患者容易发生蛋白质-能量营养不良（PEM），而PEM是预测肾衰接受维持性血液透析患者的生存质量及其相关并发症的重要指标，目前对PEM的治疗手段主要是采用营养干预。

口服营养补充剂（ONS）是迄今较常用的肠内营养支持的首选。

本文是针对维持性血液透析患者的营养评价及进行ONS肠内营养支持治疗，以有效改善维持性血液透析患者的体质。

资料与方法1.一般资料60例患者均为我院血液净化中心定期血液透析患者，原发病为慢性肾小球肾炎22例，系统性红斑狼疮5例，慢性肾盂肾炎6例，梗阻性肾病5例，多囊肾4例，糖尿病肾病9例，高血压肾病9例。

内生肌酐清除率0～29 ml/min，每周透析8～12 h。

随机分为两组，对照组30例，男17例，女13例，年龄（47±14）岁；观察组30例，男16例，女14例，年龄（49±15）岁。

两组性别、年龄、病变类型等比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2.方法对照组治疗期间不控制饮食，观察组治疗期间给予ONS 肠内营养支持治疗，予立适康（低蛋白型）补充营养，此为专为肾脏疾病患者设计的低蛋白肠内营养配方，蛋白质的摄入量为0.4～0.6 g ・kg-1・d-1。

分别对两组患者于治疗前、治疗后3个月、治疗后6个月进行主观综合营养评估(SGA)：包括体重减少、厌食、皮下脂肪、肌肉重量四项，对其中每一项进行主观评分，1～2分为严重营养不良，3～5分为轻中度营养不良，6～7分为营养正常。

以及人体测量法：包括体重、身高、皮褶厚度（标志身体脂肪）、中臂肌围（MAMC，标志肌肉含量）及身体脂肪、体重指数（BMI）。

血液生化指标：血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、胆固醇（Cho）。

3.统计学方法观察指标用均数±标准差（-�±s）表示，统计学软件为SPSS 13.0，经正态性检验，组间比较用两样本比较t检验，治疗前后比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

维持性血液透析病人的营养评价及营养支持治疗

ＯＮＳＴｈｕｊｃｉｅｃｍｐｅｅｓｖｕｒｔｎｌａｓｓｍｅｔＳ．ｅｓｂｅｔｖｏｒｈｎｉｅｎｔｉｉａｓｅｓｎ（ＧＡ）ｎｔｒｐｍｅｒｃｉｄｃｔｒｎｉｃｅｃｌｉｄｃ — ｏ、ａｈｏｏｔｉｎｉａｏｓａｄｂｏｈｍｉａｎｉａ
作用。【关键词】维持性血液透析；营养不良；价评文章编号：０３１８（０２０ —００－０１０ — ３３２１）１０８３
ｄｉ１．９９ｊｉｓ．０３３３２１．１０３ｏ：０３６／．ｓｎ１０ —１８．０２０．０
（西壮族自治区南溪山医院内六科，西桂林５１０）广广４０２【要】目的摘观察维持性血液透析病人服用口服营养补充剂（Ｓ的临床效果。方法ＯＮ）６终末期慢性肾Ｏ例
衰和维持性血液透析（ＭＨＤ）者随机分为两组，照组治疗期间不控制饮食，察组治疗期间给予ＯＮ患对观Ｓ肠内营养支持治疗，于治疗前、疗后３月及治疗后６个月以主观综合营养评估（ＧＡ）人体测量指标和生化指标观察效治个Ｓ、
・
８・
查江垦学２１年第４卷第１０２ｏ期ＹｕａｇＭｅｉｌｏｒａ２１，ｏ．０Ｎ．ｏｊｎｄａＪｕｎｌ０２Ｖ１ｏ１ｉｃ４
维持性血液透析病人的营养评价及营养支持治疗

透析患者营养管理

基酸和肽类10-30g）炎症反应(透析膜的生物不相容性可导致机体的炎症反应)
营养状态的评价
饮食调查
3日或7日日记式记录表法，用计算机程序或食物成分表分析
营养状态的评价
蛋白质代谢指标

血清尿素氮与肌酐的比值蛋白质分解率（PCR），蛋白质摄入量不足，PCR （低于0.8g/kg/d提示营养不良）
国内研究结果： 56例患者平均透析14.5个月营养不良的发生率53.6%，轻、中度占39.3%，重度达14.3%
透析患者营养不良及其影响
营养不良增加死亡率
Bilbrey为期14个月的研究表明：重度营养不良组死亡率23.8% 中、轻度 14.3% 无营养不良组 10.9%
透析患者营养不良及其影响
牛奶
海带
3.3
8.2
69
258
5.0
56.2
4.0
0.1
120
1177
93
216
157
1503
大米
鱼肉面苹果
8.0
16 6.1 0.4
353
100 221 56
76
2.0
3.6
1.7
40 44 1.4
9.0
43 19 11
203
172
284 152 110
127
88 9
49 18
0.2 0.5
香蕉

热量蛋白质、脂肪、碳水化物限制水、钠和钾补钙与降磷维生素及矿物质
血透患者每天营养物质需要量
热量 >35kcal/kg 60kg计 2100kcal
蛋白质
碳水化合物脂肪
1.2g/kg

维持性血液透析患者营养不良的评估与防治

维持性血液透析患者营养不良的评估与防治临床肾脏病杂志2()【】9年1月第9卷第』!!巳!!!!!!!:?专家笔谈?维持性血液透析患者营养不良的评估与防治王莉蛋白质一能量营养不良(PEM)是影响维持性血液透析患者长期存活率和生存质量的重要因素,根据不同营养评估方法,血液透析患者营养不良的发生率为2()～7().较多的研究发现,低体重指数伴有低血清白蛋白,低血尿素氮(BUN),低血肌酐(SCr)患者死亡危险明显增加.有学者对13473例血液透析患者进行回顾性分析发现,血清白蛋白为35～39g/L时,死亡危险的比数比(OR)值为1.48;血清白蛋白为3()～34g/L时,OR值为3.13;血清白蛋白为25～29g/L时,0R值为7.08;血清白蛋白低于25g/L时,死亡的危险高达12.8倍.血液透析患者的体重指数与患者的病死率呈明显负相关.与普通人群不同的是,超重的血液透析患者有较高的存活率,体重指数每增加1,死亡的危险降低3().因此,对于血液透析患者,应重视并加强对营养不良的监测和管理.一,营养不良的原因1.透析不充分:透析不充分是营养不良最常见的原因,由于此类患者透析前血BUN水平常降低,易误认为是透析充分.有研究发现,将Kt/V值从().82提高到1.32,其蛋白分解率(PCR)可由0.81g/kg提高至U1.()2g/kg.2.食物摄入不足:尿毒症毒素引起食欲不振,味觉改变,以及伴随疾病,心理压力,获得和准备食物困难,吞咽困难等均可致食物摄入量减少.部分尿毒症患者特别是糖尿病患者常合并胃轻瘫,造成胃排空延迟引起摄入量减少.近年来,有研究发现,血液透析患者血清瘦素水平增加,而瘦素可能通过下丘脑刺激患者产生饱胀感,而影响食物的摄人.3.分解代谢增加:尿毒症本身以及血液透析过程所致的慢性炎症状态(如使用生物不相容性透析器和低纯水透析)引起蛋白质分解代谢增强,导致营养不良,酸中毒亦可能促进蛋白质分解代谢和氨基酸的氧化.作者单位:6…}72成都,四川省医学科学院四川省人民医院肾脏科4.营养物质的丢失:透析治疗本身可引起营养物质(如氨基酸,肽类,蛋白质,葡萄糖,水溶性维生素和其他生物活性物质)的丢失.有研究发现,每次血液透析可丢失氨基酸4～1()g.5.内分泌紊乱:尿毒症可引起内分泌紊乱如高胰岛素血症,生长激素减少以及继发性甲状旁腺功能亢进,这些激素水平的异常可促进负氮平衡.6.其他:药物(如磷结合剂)影响营养物质的吸收.水负荷过重与营养不良相关,改善水负荷后可以改善营养状况.二,营养不良的评估没有任何一种单一的方法能够综合反映蛋白质一能量营养状态,应采用综合,有效的方法评估维持性血液透析患者的营养状态,多种方法相结合可使营养不良的判断更具敏感性和特异性.常见的营养评估指标有饮食蛋白质和能量摄入,人体测量指标,身体组成测定,血生化指标和综合性营养评估法.临床可以应用一组数据评估营养状态,这组数据应该包括饮食蛋白质摄入量,人体测量指标和至少一种血清蛋白水平.在评估营养不良时,应该重视病史及体格检查,它可以提供营养不良的重要线索:如患者饮食情况,准备食物的能力,有无消化道症状,有无合并疾病(如消化道疾病,糖尿病,抑郁症),近期体重改变及容量状态的评估均有助于营养不良的诊断.1.饮食蛋白质和能量摄人:准确评估患者的饮食摄入量是营养评估的重要内容,应每半年进行一次.可采用3d的日记法计算患者的饮食中蛋白质摄人量和饮食中能量摄人量.饮食记录应当包括透析日和非透析日.饮食蛋白质和能量摄入量还可以根据尿素动力学公式计算PCR和标准化非蛋白氮呈现率(nPAN)获得,这两种指标仅在正氮平衡的情况下才能反映饮食蛋白质和能量的摄入量.2.人体测量法:人体测量法是一种快捷,无创,可重复评估身体成分包括脂肪和肌肉含量的方法.人体测量指标包括体重指数,标准体重百分比,皮褶临床肾脏病杂志2009年11月第9卷第11期JC1inNephrol,November2()(J9,V o1.9,No.11厚度,上臂中部肌围.目前尚缺乏透析人群的正常参考值范围的数据.美国进行的一项针对相对健康透析人群的多中心研究发现,除了小于55岁的女性非糖尿病和女性黑人糖尿病患者的人体测量值低于正常外,其余患者的人体测量值与NHANESII测定的正常人群无明显差异.因此,可以参照正常人群的标准进行营养评估.测定值高于正常人95考虑营养状况良好,为正常人的95～7O提示存在营养不良的风险,低于正常人的70提示有明显的营养不良.该法受容量负荷和人为因素影响较大,所有测量指标应在患者达干体重时进行,并由同一人完成可能更为可靠.近年来发展了更准确的身体成分测定方法,包括双能X线吸收测定法和生物电阻抗分析法.双能X线吸收测定法可以评估身体脂肪含量,去脂体重和矿物含量,该法准确度较高,但费用昂贵,难以在临床广泛开展.生物电阻抗分析法可以评估患者体内的脂肪,水和骨矿物含量及分布,是一种有前途的营养评估方法,一项针对腹膜透析患者的研究发现,双能X线吸收测定法和生物电阻抗分析法测定结果有较好的相关性.但是,目前缺乏这两种方法应用于血液透析患者的研究,其正常参考值与传统营养不良指标的相关性以及与预后的关系均有待深入研究.3.血生化指标测定:血清白蛋白是反映机体蛋白质储存最重要的指标.因为白蛋白由肝脏合成,半衰期长,储备量大,血清白蛋白水平降低是营养不良相对较晚出现的临床表现.许多研究均已证实,血清白蛋白水平是透析患者预后的强预测因子.容量的改变会影响血清白蛋白水平.透析患者出现慢性炎症时如使用生物不相容的透析膜或者血管通路感染也可导致低白蛋白血症.前白蛋白是营养不良的早期指标,因其半衰期短,对营养状态的改变反应快速,可用于对营养不良治疗反应的评估.前白蛋白在肾脏排泄和代谢,肾功能不全时可出现前白蛋白升高的假象.因此,单次测定不一定能准确预测营养不良,连续测定可能有助于对营养不良的评估.转铁蛋白可用于评估正常肾功能患者的营养不良状况,但是对于血液透析患者,可能受机体铁储存状况的影响,其中使用促红细胞生成素的患者,同时还可受到炎症反应的影响.血清胆固醇是临床上有效的,反映血液透析患者营养状态的指标.血清胆固醇水平低,则其死亡危险度增加.低胆固醇血症与PEM及炎症相关.血清胆固醇低于正常(约3.9～4.7mmo1/L)或处于下降趋势者应检查是否存在营养不良.此外,SCr和BUN水平降低也提示营养不良,透析前SCr和BUN水平低的患者死亡的危险增加.因此,出现这种情况时应该首先检查患者饮食摄人,测量相应的营养指标.4.营养不良综合评估:Desky在80年代提出主观综合营养评估法(SGA),NKF_K/DOQI推荐用于维持性血液透析患者的营养评估.SGA是根据患者近期体重和营养摄入变化,胃肠道症状,水肿情况,皮下脂肪和肌肉消耗程度,活动能力等,对患者营养状况进行评估.有研究发现,SGA与透析患者的预后有相关性.在此基础上发展起来的透析营养不良评分(DMS),营养不良炎症评分(MIS),营养危险筛查(NRS)等也能较好反映营养状态.有学者比较各营养指标对血液透析患者预后的影响,对所有患者随访3年,发现MIS,NRS,SGA比血清蛋白成分能更好预测患者的病死率和住院率.综上所述,血液透析患者出现以下情况时应考虑诊断营养不良:干体重持续降低;体重低于80的理想体重;人体测量指标低于正常70;血清白蛋白<40g/L;血清前白蛋白<30g/L;PCR<0.8g??d～;无残余肾功能患者BUN和SCr水平降低;血清胆固醇<3.9mmol/L;血清转铁蛋白<0.5g/L;血清胰岛素生长因子<300g/L;透析前出现低钾血症.三,营养不良的防治措施1.加强血液透析患者的营养管理:定期评估血液透析患者营养状态是早期发现营养不良的首要措施.应在透析开始和透析治疗中每3～6个月评估一次营养状况,为患者建立营养评估档案,定期向患者反馈信息并进行相关的营养指导.加强对患者的营养健康教育,在患者进入透析前和透析后的不同阶段应由护理人员,透析医生和营养师对患者进行不同层面营养健康教育,让患者了解饮食治疗的重要性,选择食物以保证蛋白质和能量的摄人,避免高钠,高磷饮食等.2.保证蛋白质和能量摄人:K/DOQI推荐血液透析患者饮食中摄人蛋白质1.0～1.2g?kg?d～,推荐50采用高生物价蛋白质.必须强调补充足够的能量,因为它是合成代谢所必须的,一项研究发现,能量摄人在134kJ?kg叫?d以上方可避免负氮平衡.推荐维持性血液透析患者的能量摄入量为临床肾脏病杂志2()(】9年11月第9卷第11期』!ep!,!笪!塑,,,:!!:146kJ?kg?d(60岁以下)或125～146kJ??d(6()岁或以上).3.保证透析充分性:在HEMO的研究中,患者被随机分为标准透析剂量(Kt/V=1.25)组和高透析剂量组(Kt/V=1.65)以及高通量组和低通量组,患者的存活率在高透析剂量和低透析剂量组以及高通量和低通量组均无明显差异.随后的研究发现,关于营养参数如白蛋白,人体测量指标在不同的透析剂量和透析器之间也无明显差异.但有限的证据表明,高的Kt/V值可能更好地改善蛋白质代谢,笔者推荐对于血液透析患者Kt/V维持在1.3～1.4之间,nPNA维持在1.0～1.2之间.对于透析不充分所致的严重营养不良可采用每日或夜间透析.4.积极寻找和治疗营养不良的病因:诸多因素可以导致营养不良,应该对患者进行仔细的筛查并给予相应的干预方能防治营养不良.一项对180例血液透析患者进行的研究应用综合干预的措施较好地改善了患者的营养状态,该研究将血清白蛋白低于37g/L的患者随机分为常规治疗组和营养干预组,干预主要针对特殊的营养不良的原因(如营养知识缺乏,食欲不振,透析剂量不足,咀嚼和吞咽困难, 购买食物和烹饪困难,液体摄入量降低,抑郁,胃肠道症状和酸中毒等).经过积极治疗1年以后,营养干预组血清白蛋白,能量和蛋白质摄入量较常规治疗组明显增加.糖尿病患者常合并胃轻瘫导致胃排空延迟而致饮食摄人减少.有2()～3()的糖尿病终末期肾脏病患者合并这种并发症,甲氧氯普胺和红霉素治疗有一定的疗效.应尽量减少或停止服用影响食欲的药物(如磷结合剂).了解患者是否存在微炎症状态,测定C反应蛋白,积极治疗炎症性疾病,应用生物相容性好的透析器和超纯水透析将有助于控制血液透析患者的微炎症状态,防治营养不良.纠正酸中毒可以改善营养状态.补充锌可以改变尿毒症患者的味觉而改善食物摄人.5.营养补充:营养补充包括口服,鼻饲和肠道外营养.系统回顾性研究显示,肠内营养补充可以增加血清白蛋白水平,选择营养补充的方式要根据患者的情况确定,口服补充时,应注意避免容量负荷过重和高钾血症.部分研究显示口服氨基酸可能改善低蛋白血症.对于不能耐受口服的患者可以短期给予透析中肠外营养(IDPN).IDPN溶液相似于全胃肠外营养,典型的溶液包含有10的氨基酸,40～5()的葡萄糖,10～20的脂肪.IDPN有其局限性,如费用昂贵;因部分营养物质在透析中丢失,仅有70的营养物质被患者吸收;每周只能进行3次治疗等.有研究显示,IDPN可以改善血液透析患者的营养状况.目前尚没有明确IDPN应用的指征,一般来说,严重营养不良不能耐受口服补充或口服不能摄取50的处方饮食量时可以考虑给予IDPN.6.重组人生长激素:重组人生长激素能够降低分解代谢,促进蛋白质合成,改善透析患者营养状况.一项对139例透析患者的研究发现,将血清白蛋白水平低于4()g/L的患者随机分人不同剂量的重组人生长激素和安慰剂组,共治疗6个月,在生长激素的不同剂量组,瘦体重均明显增加,血清白蛋白水平也增加.另有研究显示,重组人生长激素能够降低BUN水平和蛋白质分解率,重组人生长激素联合IDPN能明显改善血液透析患者的营养状况.目前对重组人生长激素的评估仅限于短期的临床研究,对长期的作用及预后的影响还不清楚,一项前瞻性的随机对照研究()PPoRTUNITY正在进行,期待其研究结果能提供新的答案.(收稿日期:2【)【)9—1()()6)致作者?消息?论文所涉及的课题如取得国家或部,省级以上基金或属攻关项目,应脚注于文题页作者单位的上方,基金项目名称及编号应按国家有关部门规定的正式名称填写,多项基金项目应依次列出,其间以分号";"隔开.例:基金项目:国家自然科学基金资助项目(××××××××);"八五"国家科技攻关项目(××一××一××). 《临床肾脏病杂志》编辑部。

透析病人营养不良临床表现、营养评估管理及护理措施

透析病人营养不良临床表现、营养评估管理及护理措施营养不良营养不良是指摄入能量和/或营养物质的不足、过度或失衡，包括营养过剩和营养不足。

蛋白质能量消耗是机体摄入不足、需要增加或营养额外丢失，从而引起体内蛋白质和能量储备下降，不能满足机体的代谢需求，进而引起的一种营养缺乏状态，临床上表现为体重下降、进行性骨骼肌消耗和皮下脂肪减少等。

导致营养不良因素透析患者容易发生营养不良，造成营养不良的因素有很多，如蛋白质-能量摄入不足、营养物质丢失过多、蛋白质分解代谢增强等。

透析营养管理和护理1）营养监测营养不良可用下列多种方法进行监测，然后进行综合分析: 膳食调查生化指标血清白蛋白是透析患者死亡的强预测因子O在接受维持型血液透析的CKD5D期成人患者中，血清白蛋白可作为住院和死亡的预测指标，血清白蛋白水平较低，风险较高。

低蛋白血症作为评估营养不良和预测血液透析患者生存率的重要因素。

透析患者容易发生营养不良，造成营养不良的因素有多种，比如能量或蛋白质摄入不足、营养物质丢失过多、蛋白质分解代谢增强。

饮食和营养处方是慢性肾脏病治疗的重要组成。

依据营养评估和诊断结果，个体化制定能量、蛋白质摄入方案、酮酸制剂补充和能量营养剂补充。

3）营养教育可分为两个阶段：第一阶段是指导患者理解摄入充足能量和蛋白质的重要性，以及如何在日常饮食中实现这一目标；第二阶段则是在监测患者重点生化指标后提供相关的饮食建议和用药指导，帮助患者更好地管理他们的饮食，从而改善患者预后。

4）运动康复除营养管理，运动康复对MHD 患者的临床获益是值得挖掘的。

运动康复有利于提高患者心肺耐力、改善肌力和肌肉容积、降低心血管疾病风险、提高生活质量、改善蛋白质能量消耗及炎症状态、延缓CKD 进展、改善临床预后。

运动训练增缓解焦改善有氧运动训练提高加肌肉容积虑抑郁营养状况MHD 患者生活质量运动训练可以加强处骼改善提高MHD 患者肌肉力量、的运动耐最柔韧性贫血5）信息化数据维护营养管理在治疗中扮演重要角色，医护人员通过分析患者病历信息、用药医有氧运动训练降低MHD患者死亡风险降低心血管病风险控制血压有氧联合抗阻运动对VOzPeak 影响显著运动训练改善睡眠质鼠和疲劳评分……嘱、辅助检查和透析和治疗方案等数据信息，快速全面了解患者情况。

维持性血液透析患者的营养评估及健康教育

维持性血液透析患者的营养评估及健康教育血液透析是指治疗急慢性肾衰竭的有效方法1、透析前宣教（一）血透指征1、不能纠正的电解质及酸碱平衡异常2、有中枢或末梢神经损害和精神障碍者3、有全身水肿、肺水肿者4、血肌酐>707.2ummol/L或者BLN>28mmol/L或内生肌酐清除率<10-15ml/min.5、血钾>6.5/mmol/L6、凡符合上述两项以上者均可考虑血透。

（二）病人进入血透室前，更换鞋子，称体重，测量血压并做好记录。

（三）做好患者及家属的思想工作，尿毒症患者由于长期血透，经济上的负担重，所以随着血透时间延长，并发症较多，易产生紧张情绪，因此，透析前应做好患者的心理疏导，讲解相关血透知识，认真倾听患者的心理感受，评估身体上不舒适的原因、位置、程度及心理上负面的问题，鼓励家属关心体贴患者，给予生理、心理支持，使患者在身心和谐的状态下以轻松愉悦的心情以及更积极的心态接受血透治疗，使其树立治疗疾病的信心。

（四）保护一侧上肢的静脉，以避免静脉注射，为保证建立一个良好的血管通路做准备。

2、透析中宣教1、嘱患者卧床休息，内瘘病人患侧肢体平放，不要乱动，避免枕头滑出血管，局部有疼痛、出血、肿胀或其他不适及时汇报。

2、临时置管病人避免患侧受压，股静脉双腔插管避免患侧肢体屈曲，保持局部皮肤清洁、干燥。

3、注意有无头痛、恶心呕吐，呕吐时头偏向一侧，防止窒息，注意有无出血。

4、透析中如出现出汗、头晕、乏力、腹痛、胸部不适、心悸胸闷、发热寒颤、肌肉痉挛等不适及时向医护人员汇报。

5、合理饮食，进食易消化、足够蛋白质和热量的食物，禁食含钾高的食物、水果等，控制水分的摄入，限制钠盐，透析中进食量及时向医护人员汇报，以供超滤量的设置，配合治疗。

6、在透析过程中，脱水不宜过多过快，密切观察患者的全面情况，掌握病情变化，经常询问患者的感受及需要，如出现：失衡综合征、发热、低血压、高血压、出血及其他，应通知医生采取紧急措施，如生理盐水快速静滴，停或减超滤，缓慢静脉推注50%GS，如效果不理想，及时回血，指导患者放松，保证患者生理、心理上的舒适感和安全感。

血液透析患者营养不良干预措施

血液透析患者营养不良干预措施由于血液透析的广泛开展，使终末期肾病患者长期存活成为可能，但随着透析时间的延长，其营养不良状况日益凸显。

营养不良是进展性慢性肾脏病最常见、最难被纠正的并发症，它与透析不充分、食欲下降、透析过程中营养物质丢失、体能运动减少、代谢紊乱及炎性反应等有关。

每年血液透析伴蛋白质能量营养不良及恶液质者病死率将近20％，且透析开始后2年内蛋白质能量营养不良是透析患者死亡和出现并发症的独立预测因子。

血液透析患者营养不良的评估方法及营养现状1．血液透析患者营养状况评估方法。

目前，临床上运用较多的评估方法有人体测量、血生化检查、人体成分分析、营养状况评分系统等。

人体测量指标包括体质量、身高、体质量指数(body mass index，BMI)、肱三头肌皮褶厚度(triceps skinfold，幡F)、上臂围(midarm circumference，MAC)、上臂肌围(midarmmusclecircumference，MMC)。

血生化指标主要包括自蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、肌酐等。

人体成分分析包括直接法和间接法，直接法是用电磁辐射来定量特定组织和体内的化学成分，包括cT和MRI技术；间接法包括身体密度、双能x线吸收法、总体水量、生物电阻抗等技术。

最初的营养状况评分系统为主观综合营养评估(subjective global assessment，SGA)。

临床上多采用血清白蛋白来评价MHD营养不良。

为此各种评估方法都存在各自的利弊，需视具体情况进行取舍。

血液透析患者的营养现状。

基于目前没有统一的评价方法，MHD患者营养不良发病率的报道差别较大。

虽然不同地区营养不良发病率有差异，但可以看出其发病率很高，血液透析患者营养状况令人担忧。

血液透析患者营养不良的干预措施充分透析和改进透析策略。

充分透析是维持良好营养状况的先决条件，透析充分性常用尿素清除指数(Kt／V)进行监测，K／DOQI指南建议最低透析剂量Kt／V为1．2。

血液透析患者营养评估的方法

理论基础：身体组成改变与进食改变，消化吸收功能的改变，肌肉的消耗，身体功能及活动能力的改变等相关联。
对长期透析者而言，是临
床上确实有效地评估蛋白
质-能量营养状态的方法。
a
13
主观全面评定
指标 1.近期（2周）体重改变
A级无/升高
B级减少< 5%
C级减少>5%
2.饮食改变
无
3.胃肠道症状（持续2周）无/食欲不减
a
3
营养评估的方法
膳食调查
生化指标人体测量
a
主观全面评定
4
膳食调查
询问/调查表
近期连续饮食情况
病情稳定！！！
急性并发症时，患者的饮食情况会发生改变，不能正确的反应患者日常的饮食状况
每日蛋白质、热量、其它营养物质的摄入量
a
5
人体测量
体重指数上臂肌围
皮褶厚度
生物电阻抗
a
6
人体测量
TF < 0.2g/L 标志营养不良
胰岛素样生长因子-1（IGF-1）
IGF-1 < 300 ug/L,提示营养
不良
IGF-1 营养不良
< 200
ug/L,提示重度
a
12
主观全面评定
主观全面评定（subjective global assessment,SGA）
特点:以详细的病史与临床检查为基础，省略人体测量和生化检查。
皮尺固定于最低肋下缘与髂嵴连线中点的水平位置
测量方法正常值实测值
以左手拇指将皮肤连同皮下组织拈起，测量拇指下1cm处
男性8.3cm 女性15.3cm
正常值的90%以上：正常 80%-90%：轻度亏损 60%-80%：中度亏损 <60%：重度亏损

透析患者营养状态评估及治疗SS-2023年学习资料

ห้องสมุดไป่ตู้
透析过程丢失过多-每次透析游离氨基酸丢失约10-12g左右-■每次透析葡萄糖丢失约12-26g左右-每次透蛋白质丢失0.6-1.4g-高通量透析器丢失氨基酸及葡萄糖量越-大-复用透析器由于膜通透性增加，将丢失-更蛋白
透析患者营养推荐量-每日摄入量-蛋白质g/kg标准体重-1.2-能量kcal/kg标准体重-年龄<60：3 ；-年龄≥60：30-35-能量来源-50%来自碳水化合物；25--35来自脂肪-钾mmol/kg标准体重如果高钾血症1.0-钠mmol-80-100-磷mg-10-17mg/kg-维生素-补充B族维生素、叶酸及 -生素C
透析患者营养状态评估及治疗ppt课件
血透患者营养不良-大规模营养测定结果表明超过1/3血-液透析患者存在着中度到重度营养-同时血透患者营养不良死亡危险-性密切相关
营养不良患者死亡率增加-1.5-1.33*-1.05-1.00-0.5-0.0-Severe-Modera e-Normal-malnutrition-Fig.1.Relative risk of mortalit and categories of modified subjective-global assessm nt mSGA.All categories of SGA,demographics,and-15 com rbid conditions are shown together in a Cox model.*P< .05-ys.normal category.-Kidney International,Vol 62 2 02,pp.2238-2245
血肌酐水平-血肌酐也是临床上有效的反应MD患者蛋白质、-能量营养状态的指标-■透前血肌酐=摄入食物所含肌酐骨骼肌肌酐+-内生肌酐-尿肌酐-透析清除肌酐-内源性肌酐降-解-■小于10mg/dl时需进行营养不良评估内源性肌酐不能被大量清除时，低水平肌酐-提示饮食蛋白质摄入减少和/或骨骼肌中量减

维持性血液透析患者营养状况评价及治疗对策

维持性血液透析患者营养状况评价及治疗对策【摘要】目的对慢性肾衰维持性血液透析治疗患者营养状况进行评价，以制订透析方案和营养治疗方案。

方法通过人体学测量和生化检验的方法对31例慢性肾功衰血液透析患者的营养状况进行评价分析原因。

结果31例血液透析中有13例营养不足，比例为41.9%，轻度营养不足5例，中度营养不良6例，重度营养不良2例；体脂评价中血透近一半患者的肱三头肌皮褶厚度（TSF）低于正常值50％，体重指数（BMI）与体重营养评价的结果相似，血清胆固醇含量降低，甘油三脂显著增高；血红蛋白、血清铁蛋白低于正常值；白蛋白正常。

结论慢性肾衰血液透析患者营养不足现象较为严重，多发生脂质紊乱。

【关键词】尿毒症血液透析: 营养评价: 治疗对策维持性血液透析患者出现营养不良影响透析患者生活质量，增加并发症和病死率。

长期血液透析病人中普遍存在营养不良，国内报道营养不良发生率为约77%；欧美6个透析中心的联合评价显示，大约维持性血液透析患者有6%～8%存在严重营养不良、33%存在轻至中度的营养不良[1]。

本研究从人体学测量，生化指标等方面，对31例慢性肾衰血液透析患者的营养状况进行评价,分析原因进行调查分析，为临床营养和综合治疗提供参考依据。

1资料与方法1.1一般资料随机选取2018年1月～2022年4月我院收治的确诊为慢性肾功能衰竭血液透析治疗的31名患者作为研究对象，患者平均年龄为（49.7±8.9）岁，其中男性16例，女性15例。

平均透析次数为200次以上。

平均透析时间（24±6）月。

其中高血压肾病9例，慢性肾小球肾炎8例，糖尿病肾病14例。

所有患者均采用低通量空心纤维透析器进行治疗，透析次数为2～3次/周,每次持续时间4h/次。

1.2 方法1.2.1血样采集及处理取血液透析患者开始透析治疗前的空腹静脉血5ml，在高速离心机上按10000转/min，离心5min后取血清备用。

1.2.2 人体学测量由专人操作测量患者身高、体重，用卡尺和卷尺分别测量三头肌处皮下脂肪厚度(TSF)及上臂周径(AC),并计算出相对体重(RBW)(即实际体重/标准体重x100%)及上臂中部肌肉周径(AMC)=(AC-3.14xTSF)。

透析患者营养状态评估及治疗幻灯片课件

5
20 50 3 0.5
番茄
鲜蘑菇干蘑菇干银耳干木耳
0.8
3 38 5 10
鲫鱼
带鱼黄鱼海虾河虾
21
17 17 18 17 单位：克/100克 20
营养物质补充

对于长时间不能依靠摄食来满足蛋白质及能量的MD患者需接受营养支持治疗在给予营养支持治疗前，应充分评估患者营养状况口服营养补充制剂如口服营养制剂仍不充分时可考虑
血液透析患者营养不良机制、评估及治疗
1
血透患者营养不良

大规模营养测定结果表明超过1/3血液透析患者存在着中度到重度营养不良
同时血透患者营养不良与死亡危险性密切相关
2

营养不良患者死亡率增加
3
血液透析患者营养评估
4
饮食调查和日记

对患者蛋白质及能量摄入最直接评估方法
推荐患者定期进行3天饮食记录，然后经由有经验医师对其饮食蛋白质含量及能量摄入进行评估
7
白蛋白预测死亡危险度
8
血肌酐水平

血肌酐也是临床上有效的反应MD患者蛋白质、能量营养状态的指标透前血肌酐=摄入食物所含肌酐+骨骼肌肌酐+ 内生肌酐-尿肌酐-透析清除肌酐-内源性肌酐降解小于10mg/dl时需进行营养不良评估当内源性肌酐不能被大量清除时，低水平肌酐提示饮食蛋白质摄入减少和/或骨骼肌中量减少
马铃薯
山药萝卜南瓜西葫芦
2
2 0.6 0.3 0.5
葵花子
核桃瘦猪肉瘦羊肉牛肉
30
16 16 17 20
干豌豆
鲜毛豆黄豆芽绿豆芽豆浆

透析病人营养状况评定

透析病人营养状况评定：●体重：需对透析前体重与上次透析后体重及理想体重进行比较分析，确定透析期间体液增加量。

同时，应系统分析反映体内水肿情况的参数。

●血浆尿素氮水平：该指标既反映营养状况，亦表示透析的充分度。

透析病人血浆尿素氮升高的原因包括：蛋白质摄取量增加；分解代谢亢进；残余肾功能降低；透析不充分及消化道出血等。

血浆尿素氮降低的原因有：蛋白质摄取量减少，残余肾功能增强；透析疗效增高以及其他一些疾病（如肝病等）的影响等。

●血肌酐水平：该指标反映体内肌肉总体状况，但与蛋白质摄取量无关。

该指示应与血尿毒氮水平结合起来分析；二者若呈现大致相同的变化，则反映的是透析充分度及残余肾功能变化情况；若血肌酐无变化而血尿素氮明显改变，则更可能是蛋白质摄入量或内源性蛋白质分解代谢率变化所致的结果。

●血脂：应密切监测透析病人血脂变化。

有研究表明近50%的经透析治疗的终末期肾衰病人出现血清甘油三酯和极低密度蛋白（VLDL）轻至中度升高，而血清总胆固醇通常正常。

高密度脂蛋白（HDL）正常或轻度降低。

●血糖：透析病人胰岛毒绝对分泌量降低，同时外周组织对胰岛毒的敏感性降低，并由尿毒症引起胰岛素拮抗作用。

故所有透析病人糖耐量试验的血糖浓度均较正常人高且持久。

目前认为，非糖尿病透析病人的空腹血糖应正常；若空腹血糖升高，则提示可能有糖尿病。

●血浆钙、磷、铝、碱性磷酸酶（AKP）和甲状旁腺激素(PTH)，晚期肾脏病患者大多发生骨病，透析病人骨病主要的原因是继发性甲状旁腺机能亢进和铝中毒。

因而有必要密切监视钙、磷、铝、AKP、PTH。

血铝的取样和测定过程中，应特别注意避免标本被污染。

AKP和PTH在甲状旁腺亢进时都显著升高；而在伴随铝蓄积中毒时，常降至正常。

●血液学指标：主要有红细胞压积（Hct）、血清铁、铁蛋白、网织红细胞计数、血清叶酸和维生素B12，骨髓穿刺及外周血涂片等。

透析患者自我营养评估的内容

透析患者自我营养评估的内容1、近期体重有无明显变化，尤其是近1个月内体重下降超过10%，或是6个月内体重下降超过20%。

2、体力是否明显下降，经常感觉疲乏无力，尤其是在轻体力的居家劳动，比如拖地、擦桌子、整理床铺等，或是在比如快走、爬坡、上楼梯等的轻度运动后，就会感觉非常疲乏，甚至出现胸闷、气喘、心慌等症状。

3、饭量是否有明显的变化，主要是和平日正常的饮食相比，有没有这几种情况：一是饭量明显下降；二是只能进食少量的固体食物；三是仅靠流食或营养液维持；四是几乎无法进食；五是需要进行静脉输液补充。

4、虽然在饭量上没有明显的变化，但是不是经常或连续几天，甚至是几个星期都有厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等情况。

5、没有前面第3、4条所描述的现象，但是不是常常不按时吃饭，尤其是不吃早饭，经常吃外卖，甚至以吃零食或方便食品来代替正餐;6、透析日从没有额外注意过加强营养，更严重的是，即便是在透析当日，仍然不吃早饭、点外卖、带零食替代正餐。

7、有挑食的习惯，经常不吃鸡蛋、牛奶、廋肉、大豆豆制品等其中的一种或几种的优质蛋白。

8、饮食营养搭配不合理，优质蛋白、热量、维生素、微量元素等摄入不充足、不均衡。

9、是否经常出现低血压、低血糖等。

10、是否每天几乎不运动，甚至是白天，大部分时间也都是在床上，或是沙发上面度过的。

11、是否睡眠极差、心情长时间不佳，对日常大多数事情多不感兴趣，提不起精神。

12、是否容易出现其他疾病或异常情况，如感冒、肺炎、心衰、胸水、腹水等。

13、肌肉力量是否有明显下降，尤其是双手的握力力量有没有短时间内下降明显。

14、肱二头肌或肱三头肌的皮褶厚度能大概估计身体脂肪量，上臂围可用来估计肌肉量。

如果你的任意一侧的上臂围和肱三头肌皮褶厚度低于正常值的25%，就可以认为是营养不良。

15、化验检查，血清白蛋白、透析前血清尿素氮等指标是否偏低等。

16、年龄是否大于65岁，或是透析时间是否超过5年以上。

17、有没有透析不规律、不充分，常常调整时间或减少透析次数，或缩短透析时间。

老年血液透析患者营养的全面评估.doc

老年血液透析患者的营养评估和护理朱爱军护师：今天由我来组织一个护理查房，查房的内容是老年血液透析患者的营养评估和护理。

下面请钟晓琴护师汇报一下病史。

钟晓琴护师：患者陈运梅，女，68岁，2000年开始维持性血液透析治疗至今，透析年限12年，每周三次。

患者起病以来，无多饮、多食、多尿；无小便，大便无规律，时有便秘，量少。

现患者干体重39KG，消瘦、主诉食欲较差，每次超滤量0.8--1公斤不等。

血压维持在100—150/60—99之间。

8月18日查血常规：血红蛋白浓度：103g/L，病史就是这些，我现在想请上级护士指导一下，老年血液透析的患者，我们该如何全面的评估他的营养状况。

如果是营养不良，我们该如何进行护理和指导。

朱爱军护师：病史汇报得比较全面，下面我们就一起来学习一下老年血液透析患者营养评估。

营养是影响老年透析患者预后的重量因素，许多研究均证实，营养不良的患者，并发症和死亡的危险性增加。

透析患者的营养评估显得尤为重要。

一般我们从两方面进得评估。

一：一般状况评估：了解患者的饮食习惯、食欲及患者心理，经济状况及体重百分比，皮下脂肪厚度，测量三头肌及厚度，上臂肌围、胸围等。

二：生化指标、测定转铁蛋白、血糖、血脂、肌酐排除率、PCR、血清铁等。

综合以上几方面，我想请晓琴分析一下，陈姨营养不良，主要存在哪些原因？钟晓琴护师：主要有三方面，1、摄入不足：患者食欲差、食量小。

2、透析消耗：血透本身增加蛋白质分解及氨基酸丢失。

3、胃肠功能紊乱。

患者进食一点就感到有腹胀，所以影响食欲，而且大便无规律。

朱爱军护师：分析得不错。

那我们护士应该进行哪些护理措施呢？邓悠悠护师：我们从两大方面进行指导。

一、饮食指导，强调优质蛋白质和充足的能量，因血透是促进蛋白质分解和丢失氨基酸的过程，应给予补充蛋白质，二、身心的护理：鼓励患适量活动，可增加食欲，改善心肺功能，适量的身体锻炼，可增加肌肉的厚度和强度及耐力。

朱爱军护师：悠悠讲得很不错，随着近年来维持性血液透析在老年（65岁以下）患者中的普及，老年血液透析患者的生存期及生活质量日益得到重视，营养不良在老年血透患者中广泛存在，我们护士应重视老年血透患者的营养状况观察，并及时进行全面评价，制定相应的护理对策，使其营养状况不断得到改善，以进一步提高患者的生活质量，延长生存期。

血液透析患者营养评估的方法

女性：21.0cm
实测值：正常值90%以上：正常
80%-90%：轻度肌蛋白消耗
60%-80%：中度肌蛋白消耗
<60%：重度肌蛋白消耗
A
10
人体测量
生物电阻抗（BEI）
检查方法：将电极放置在患者无内瘘侧的腕部和踝部，在两电极间通过低频电流测出电阻抗值。
测定内容：患者无脂肪机体质量、脂肪含量及总体水的含量
A
1
目录
CONTENTS
01 营养评估的意义 02 营养评估的方法
A
2
营养评估的意义
意义
大规模营养测定结果表明超过1/3血液透析患者存在着中度到中度营养不良。血透患者营养不良与死亡危险性密切相关。
良好的营养评估和饮食管理对于延长透析者的生存时间，提高4具有透析者的生活质量，减少透析者的并发症均具有重要意义。
TF < 0.2g/L 标志营养不良
胰岛素样生长因子-1（IGF-1） IGF-1 < 300 ug/L,提示营养
不良 IGF-1 < 200 ug/L,提示重度
营养不良
A
12
主观全面评定
主观全面评定（subjective global assessment,SGA）
特点:以详细的病史与临床检查为基础，省略人体测量和生化检查。
皮尺固定于最低肋下缘与髂嵴连线中点的水平位置
测量方法正常值实测值
以左手拇指将皮肤连同皮下组织拈起，测量拇指下1cm处
男性8.3cm 女性15.3cm
正常值的90%以上：正常 80%-90%：轻度亏损 60%-80%：中度亏损 <60%：重度亏损
空腹，身体直立，呼气时读数