颅内多发环形强化囊性占位病变MRI影像诊断及鉴别诊断--转移瘤

病史：患者，男，58，因“间断咳嗽1年，加重3个月”入院。

如图1-10（1为T2WI轴位，2为FLAIR轴位，3为T1WI轴位，4为T1WI矢状位，5为T1WI冠状位，6为T1WI增强轴位，7为T1WI 增强矢状位，8为T1WI增强冠状位，9为DWI，10为ADC）
图1
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图9
图10
基础解剖影像：
图11
图12
图13
图14
图15
图11-15为正常人颅脑主要层面T2WI轴位图片
图11为中脑层面，主要包括中脑（黄色箭头），前方为桥前池（棕色箭头），后方为第四脑室（蓝色箭头），颞叶（绿色箭头），小脑半球（白色箭头）。

图12为中脑大脑脚层面，主要包括双侧大脑脚（黄色箭头），前方为鞍上池及脚间池（棕色箭头），后方为四叠体池（蓝色箭头），颞叶（绿色箭头），小脑上蚓部（白色箭头）。

图13为基底节层面，主要包括尾状核（黄色箭头），豆状核（包含壳核、苍白球，苍白球呈低信号，提示含铁或钙质成分，棕色箭头），丘脑（蓝色箭头），颞叶（绿色箭头），右侧脑室后角（白色箭头）。

图14为侧脑室体部层面，主要包括侧脑室体部（黄色箭头），尾状核头（棕色箭头），胼胝体压部（蓝色箭头），额叶（绿色箭头），顶叶（白色箭头）。

图15为半卵圆中心层面，主要包括半卵圆中心（黄色箭头），大脑纵裂（棕色箭头），上矢状窦（蓝色箭头），额叶（绿色箭头），顶叶（白色箭头）。

图1
图2
图3
图4
图5
图6
图7
图8
图9
图10
影像描述：右侧颞枕叶、左侧丘脑可见多个结节样异常信号影，大小为3x4x5cm，呈长T1长T2信号，周围见少许长T1长T2带状信号影。

增强呈环形中等强化，内壁毛糙，外壁光滑。

DWI病灶呈低信号，ADC呈高信号。

影像诊断：双侧脑内多发囊性占位病变，结合病史，考虑转移瘤可能。

颅内环形强化：
环形强化是一类以增强后呈现环形高信号为主要表现的异常病变，其形态包括花环状（图16）、圆环状（图17），子母环（图18），开环（图19）。

花环状强化壁薄厚不均，无张力，内壁不光滑、外壁光滑多见。

圆环状强化，壁薄、厚度均匀，内外壁光滑。

子母环见两个以上环形相连或包裹。

开环形似部分呈环状。

环形强化范围往往小于肿瘤浸润生长范围，环形强化不能精确反映肿瘤的真实大小，而只是反映肿瘤血脑屏障的区域; 肿瘤的恶性程度越高,血脑屏障破坏越明显。

图16
图17
图18
图19
形成环形强化病变主要包括原发肿瘤、继发肿瘤、感染性病变、脱髓鞘病变、血肿及其他少见病变。

分析思路：
1.临床病史，包括免疫功能情况如药物使用、血液系统疾病、免疫抑制剂。

肿瘤病史如肺癌、乳腺癌等。

感染病史如炎症、结核、留置导管。

卒中病史如脑出血。

疫区居住史如脑囊虫、真菌感染。

本例以“间断咳嗽1年，加重3个月”就诊，提示肺部疾病可能。

2.年龄：任何时候，年龄都是一个必要的诊断因素。

小儿或年轻人多考虑炎性、感染、结核、低级别胶质瘤或其他原发肿瘤；中老年考虑转移、高级别胶质瘤、脑血管病变。

本例为老年男性，需要转移瘤、高级别胶质瘤、脑血管病变。

3.部位：大脑表浅部位考虑脑脓肿、转移瘤。

大脑深部髓质考虑原发肿瘤、脑脓肿、脱髓鞘病变。

小脑半球考虑原发肿瘤、转移瘤。

本例为脑实质内囊性病变。

4.形态及信号特点：高级别胶质瘤多形态不规则，呈花环状强化，壁厚度不均，内外壁毛糙，可有壁结节，本例可以排除。

脱髓鞘假瘤多开环状强化，本例可以排除。

寄生虫感染多小圆形强化多见，壁光滑，脑囊虫可见头节低信号，本例可以排除。

脑脓肿多圆形强化，可呈子母环，内外壁多光滑，本例可能，但概率减低。

结核性肉芽肿多圆形强化，内壁毛糙，外壁光滑，本例可能，概率减低。

转移瘤多圆形强化，外壁光整，内壁毛糙多见，呈小结节大水肿，增强单发或多发小环形强化，本例可能。

5.DWI：DWI病变呈高信号，ADC呈低信号，提示弥散受限，内部为结合水居多，高度提示脑脓肿，亚急性期脑出血，肿瘤合并出血。

DWI 病变呈低信号，ADC呈高信号，提示弥散不受限，内部为自由水居多，高度提示高级别胶质瘤、转移瘤等。

PWI实质病变呈高灌注，周围水肿为低灌注。

MRS胶质瘤Cho峰升高，转移瘤缺少NAA峰和Cr峰。

本例DWI呈低信号，提示弥散不受限，可以排除多发脑脓肿，余均可能。

6.增强：高级别胶质瘤强化程度高于其他病变，因浸润性生长，边缘强化不均；转移瘤膨胀性生长，强化程度高，与周围组织分界清晰，内部为坏死囊变多见，内壁不均强化。

FLAIR可以清晰显示血管源性水肿信号，转移瘤显示小肿瘤大水肿，原发性肿瘤、脑脓肿等水肿面积一般少于转移瘤。

本例增强环形强化，外壁光滑，内壁毛糙，需要考虑转移瘤、结核性肉芽肿、脑脓肿。

小结：老年男性，脑内多发囊性长T1长T2信号影，个别体积较大，增强呈环形明显强化，内壁毛糙，外壁光滑，周围水肿轻微。

DWI呈低信
号，提示弥散不受限。

DWI呈低信号，可以排除脑脓肿。

病灶未见头节影，可以排除脑囊虫。

病史未提及结核病史，结核性肉芽肿概率减低。

家族史高度提示肺内病变，提示转移瘤可能。

但本例为大囊状病变，水肿非常轻微，不符合一般转移瘤小结节大水肿的影像表现。

肺部CT及穿刺病理提示：周围型肺癌，考虑小细胞癌。

腹部CT提示：肝脏多发占位病变，考虑转移瘤。

知识巩固：
转移瘤
1.临床表现：年龄以中老年为主。

部位以幕上皮髓质交界区多见，肿瘤中心坏死、出血、囊变多见。

临床症状头痛、恶心、呕吐，极少数无神经系统症状。

有脑外肿瘤病史。

2.影像表现：MRI影像呈单发或多发小结节样稍长T1稍长T2信号，占位效应明显，水肿明显且呈指状。

增强肿瘤实性部分强化明显，囊性部分不强化，呈环形强化。

DWI病变信号不受限，多为低信号。

MRS无NAA峰和Cr峰。

鉴别诊断：
1.脑囊虫：
临床表现：又名囊尾蚴病，脑囊虫是猪绦虫感染引起中枢神经系统寄生虫感染病变。

临床症状可见癫痫发作、颅压增高和精神症状，以癫痫发作多见。

分为：癫痫型、脑实质型、蛛网膜下型、脑室型、混合型、亚临床型。

影像表现：脑实质型多见，呈多发囊性长T1长T2信号，囊壁薄，FLAIR见结节样高信号头节，DWI弥散不受限。

增强呈环形强
化及头节强化。

蛛网膜下型为多发囊性病灶，以鞍上池、外侧裂池多见，呈串珠或葡萄样聚集，5mm-90mm不等，无囊虫头节，可因阻塞形成脑积水，增强囊壁呈轻微强化。

2.胶质母细胞瘤：
发病年龄高峰40-60岁。

临床表现：头痛、抽搐、精神症状，进展快。

多位于脑深部白质，可经胼胝体向对侧生长。

MRI特点：脑实质内大片状稍长T1稍长T2不均匀信号，占位效应明显，伴中重度水肿，坏死囊变出血多见，边界不清。

增强特点：不规则花环状强化，呈无张力表现，内外壁不光滑，可有壁结节。

3.结核性肉芽肿：
临床表现：结核杆菌损害脑实质最常见形式。

通过血行传播进入脑实质，多为幕上脑皮髓质交界区及脑室周围区域。

病理显示中心为干酪样坏死，周围环绕胶质细胞、炎性细胞和多核巨细胞。

同时可伴有结核性脑膜炎。

影像表现：CT影像呈“靶征”，中心为钙化或点状强化，周围可见环形低密度带，边缘强化。

MRI影像可见结核性肉芽肿呈结节样异常信号，呈等T1及稍短或等T2信号，增强呈环形强化或结节样强化，外壁光滑，内壁毛糙。

DWI呈低信号，提示弥散不受限。

4.脑脓肿：
脑脓肿是细菌侵入脑内形成脓腔，中心为大分子蛋白、细菌、炎性细胞等。

可为血源性传染或寄生虫感染、真菌感染。

发病年龄高峰以儿童或年轻人多见。

多以感染症状，发热、头痛、呕吐；颅内高压症状、视乳头水肿；脑局灶性病变，偏盲、失语等就诊。

病理基础：急性脑炎
期、化脓期（可有不规则环形强化）、包膜形成期（标准圆环形强化）。

壁可分三层：内侧为肉芽组织，中层为胶原组织，外层为胶质细胞层。

影像表现：MRI影像特点包括急性脑炎期，不规则边缘模糊稍长T1长T2信号，可不强化。

化脓期，脓肿壁形成期，可有不规则环形强化，壁厚度不均。

包膜形成期，壁厚度均匀，T1WI等或稍高信号，T2WI
相对低信号。

增强环形强化，清晰分辨脓腔、壁、水肿带，个别可清晰见脓肿壁分层。

DWI呈高信号，ADC低信号，表明弥散受限，因脓腔内细菌、大分子蛋白、炎性细胞致水分子弥散速度减低。

病例小结：
本例主要讲述颅内环形强化病变的鉴别诊断分析方法，重点讲解了转移瘤尤其是囊性转移瘤的临床表现、病理特征及影像特点，为临床工作提供了影像诊断及鉴别诊断方法。