基本医疗保险知识手册范本

基本医疗保险知识手册-----------------------作者：

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目录

法律法规

一、参保人员哪些行为属于套取医疗保险基金行为 (1)

二、医疗机构及其工作人员哪些行为属于套取医疗保险基金行为 (1)

三、套取医疗保险基金行为的处理条款和执行时间 (2)

市基本医疗保险相关政策及医院具体执行、办

理中的注意事项和细则

一、市城镇职工、城乡居民基本医疗保险…….

（一）市城镇职工基本医疗保险知识简介…

（二）市城乡居民基本医疗保险知识简介….

（三）市基本医疗保险基金支付植入人体材料人工器官等特殊材料费比例……..

（四）市大病医疗互助补充保险办法简介…….

（五）市基本医疗保险外伤医疗费用管理…..

（六）市基本医疗保险患者住院须知…….

（七）临床中医诊疗项目注意事项…….

（八）临床检查治疗中的注意事项…….

（九）临床用药限制目录……

二、市基本医疗保险门诊特殊疾病相关知识…….

（一）市基本医疗门诊特殊疾病知识简介….

（二）申请市基本医疗保险门诊特殊疾病需要提供哪些资料…….

（三）市基本医疗门诊特殊疾病病员就医注意事项…

（四）市基本医疗保险门诊特殊疾病诊疗注意事项…

三、市医疗保险按病种定额付费疾病种类……..

（一）市城镇职工医疗保险按病种定额付费通知……

（二）市医疗保险按病种定额付费标准…..

四、困难家庭人员住院医疗保障问题的实施意见……

五、关于将犬伤患者门诊费用纳入基本医疗保险统筹基金支付通

知……

六、其它注意事项….

（一）关于出院证明的重要性及书写要求…..

（二）与我院联网结算的医疗机构与医疗保险类型…….

法律法规

市人民政府令第165号

根据市政府令第165号文件精神，将相关容作一解答：

一、参保人员哪些行为属于套取医疗保险基金行为

（一）将本人的社会保险卡借给他人冒名住院或者办理门诊特殊疾病、家庭病床就医的；

（二）伪造或者冒用用他人社会保障卡住院或者办理门诊特殊疾病、家庭病床就医的；

（三）隐瞒、编造病史，伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领基本医疗保险待遇的；

（四）转卖通过医疗保险基金报销的药品，谋取不当利益，造成医疗保险基金损失的；

（五）套取基本医疗保险基金的其他行为。

二、医疗机构及其工作人员哪些行为属于套取医疗保险基金行为（一）将不符合入院指征的参保人员收住入院或者将符合出院指征应予出院的参保人员继续滞留住院的；

（二）未按规定查验明和社会保险卡导致他人冒名顶替、挂床住院的；

（三）采取虚记费用、串换药品或者诊疗项目、伪造证明或者凭据等手段骗取基本医疗保险基金的；

（四）将工伤事故、交通事故、医疗事故、妇女生育费用等纳入基本医疗保险支付围的；

（五）将医疗保险不予支付的药品、诊疗项目和医疗服务设施变通记入医疗保险基金支付的；

（六）私自联网结算或者将非定点医疗机构的费用纳入医疗保险结算的；

（七）为不符合条件的参保人员办理家庭病床或者办理特殊疾病的；

（八）经核实无病历记载或者病历记载与发生的医疗费用不符的；

（九）利用特殊病种超量购药、搭车开药、转让医疗票据，从中牟利的；

（十）不按药品实际名称、数量、金额，多开或者乱开收费票据的；

（十一）违反基本医疗保险规定，造成基本医疗保险基金流失的其他行为。

三、套取医疗保险基金行为的处理条款和执行时间

（一）、城镇职工参保人员；

由医疗保险经办机构依法追回其从基本医疗保险基金中套取的医疗费用，由劳动和社会保障行政部门处以200元以上1000元以下罚款；并视情节轻重，暂停其6个月以上24个月以下基本医疗保险待遇。

（二）城乡居民参保人员

由医疗保险经办机构依法追回其从基本医疗保险基金中获取的费用，由劳动和社会保障行政部门处以200元以下罚款。

（三）定点医疗机构及其工作人员

由医疗保险经办机构依法追回其从基本医疗保险基金中获取的费用，由劳动和社会保障行政部门责令整改，处以违规金额1至3

倍的罚款，对直接责任人员处500元以上2000元以下罚款；情节严重的，由劳动和社会保障行政部门取消定点医疗机构资格，5年不得授予其定点医疗机构资格。

（四）施行日期

本规定自2010年2月1日起施行。

市基本医疗保险相关政策及医院具体执行、办理中的注意事项和细则

一、市城镇职工、城乡居民基本医疗保险

（一）市城镇职工基本医疗保险知识简介

1、个人

支付门诊医疗费用，个人账户金额不足的本人自付现金，金额可继续。

2、统筹基金；支付住院医疗费用、家庭病床及门诊特殊疾病

费用。

3、起付标准；一级医院200元、二级医院400元、三级医院

800元、社区卫生服务中心（含乡镇卫生院）160元。3.1参保人员同年多次住院，遂次降低100元，最低不低于160

3.2参保人员因患精神病或艾滋病不计起付标准；

3.3年满100周岁及以上的参保人员不计起付标准；

3.4参保人员因患恶性肿瘤手术及放化疗治疗、肾透及肾移植手术等疾病，一年只计一次起付标准化；

3.5参保人员因病情需要，由低转高、由专科转综合，只补计起付标准差额；由高转低、由高专科转同级或低综合医院，不再另计起会标准；

4、统筹基金最高支付限额；上一年度市职工平均工资6倍（2010年为16.36万元）。

5、统筹基金支付比例；

（住院总费用-个人首先自付的费用）×统筹基金按医院级别支付比例；

三级医院85%，二级医院90%，一级医院92%，社区卫生服务中心95%（在此基础上年满50岁增加的2%，以后每增加10岁增加2%,根据年龄增加后的医疗费报销比例不得超过100%），年满100周岁报销比例为100%。

6、1个人首先自付的费用包括；

6.1 .1起付标准的100%

6.1.2 使用除手术外单项价格在200元以上的检查、治疗项目20%的费用；（CT 、MRI等）；

6.1.3实施单项价格在1000以上手术费10%的费用；

6.1.4使用《基本医疗保险药品目录》中乙类药品10%的费用；

6.1.5使用特殊医用材料（可限制钢板、人工关节、人工晶体、补片等）个人自付费用。（具体文件附后）