留守儿童一生一档资料全
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2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2016年7月31日，各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。选择项目在（）中划“V”
3.患病：指患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报容中划“一”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监 护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
户籍所在地
现居住地址
身体情况
健康（）残疾（） 患病（）
残疾类别及
等级
患病类型
是否学校寄 宿
就学情况
学龄前：幼儿园（）未入园（）；在读：小学（）；初中（）；高中（）；中职（）；
辍学（）；不在学（）
家庭情
况
祖父
出生年月
祖母
出生年月
外祖父
wenku.baidu.com出生年月
外祖母
出生年月
父亲
出生年月
外出务工地 点及外出务 工时间
联系
官寨乡留守儿童一生一档资料目录
留守儿童：帮扶教师:
序号
名称
序 号
名称
1
登记表
26
2
不详情况说明
27
3
关爱联系卡
28
4
委托监护协议书
29
5
三方协议书
30
6
帮扶责任书
31
7
留守儿童委托监护责任告知书
32
8
风险评估登记表
33
9
经济情况排查表
34
10
走访记录
35
11
走访图片
36
12
安全隐患排查记录
37
13
安全隐患排查图片
母亲
出生年月
外出务工地 点及外出务 工时间
联系
父母双方 同时外岀
是（）否（）
父母一方外岀、另一方无 监护能力
是（）否（）
无监护能力
父亲（）母亲（）
实际监
护情况
父母外岀有无委托其他监护人
是（）否（）
委托监护人
委托监护 人
性别
与被监护人 关系
居住地地址
监护情
况评估
较好（）一般（）无人监护（）父或母无监护能力（）
8.委托监护人要合理收取委托监护期间抚养费用，并使 用好。确保被委托监护孩子吃、穿、住、用等方面的需要。
帮扶教师
留守儿童
时间
留守儿童家庭住址
不详栏目
不详 栏目 原因
附件1:
留守儿童关爱联系卡
学校名称：填表时间：2012年 月 日 编号:
基本 情况
性别
出生 年月
民族
贴照 片处
家庭详 细住址
县（区）乡（镇、办事处）村组号
入学 情况
入学时间
班主任
班主任
就读学校 及班级
校长
校长
辍学 情况
辍学时间
辍学年 级
现在 去向
劝返
情况
第一次 时间
劝返人
劝返 结果
向乡镇政府 报告时间
第二次 时间
劝返人
劝返
结果
父亲 情况
年龄
文化 程度
联系
现务工单位
母亲 情况
年龄
文化 程度
联系
现务工单位
委托 监护 人情 况
与留守儿童关系
年龄
文化 程度
职业
身体 状况
联系
有无委托书
现居住详细住址
“一帮
”
情况
工作单位或住址
年龄
文化程 度
职业
联系
家庭 其他 成贝
1、：
性别：
出生年月：
就读学校和班级:
2、：
性别：
出生年月：
就读学校和班级:
3、：
性别：
出生年月：
就读学校和班级:
4、：
性别：
出生年月：
就读学校和班级:
本委托书委托人、受委托人各一份，乡、村、学校档案各存
一份。
村民委员会
委托人（签字或记录）：
联系：
受委托人（签字）：
在场人:
201年 月 日
附件3:
留守儿童监护三方协议书
5.依法送子女入学并保证接受完九年义务教育，坚持一 月一次与学校联系配合学校教育子女认真学习。
第二条 委托监护人的权利和义务
6.委托监护人要像对待自己的子女一样对待被委托监 护人，监护期间全权处理被监护人的各项事项。
7.委托监护人要与被委托监护人共同生活。必须按时、 保质保量向被监护人提供正常的生活条件，并保障孩子的安 全。
委托 方：留守儿童家长：联系：
被委托方：委 托 监护人：联系：
监管方：村（居）会：联系：
我（俩）外出务工，离家较远，不能照顾自己的子女， 特委托（关系）:对子女进行监护。
被委托子女：
年龄就读学校及班级
年龄就读学校及班级
年龄就读学校及班级
年龄就读学校及班级
第一条 委托人的权利和义务
1.留守儿童父母必须按时提供抚养被委托孩子所需抚
工作或学习单位
年龄
文化程 度
与留守儿
童关系
联系
所在村（居）委会支书或主任
所在村民组长
本人面临的 困难和问题
注：1.本卡由留守儿童家庭所在村（居）委会配合辖区学校填写，应实事求事准确填报。
2.学校对辍学生进行劝返工作至少两次，在第二次劝返后第三天仍未到校的向中心校报告，中心校
接到报告后24小时向乡镇政府报告。
38
14
诊断报告
39
15
帮扶计划
40
16
帮扶教案
41
17
帮扶记录
42
18
心理辅导计划
43
19
心理辅导记录
44
20
作业、作品、奖状
45
21
留守儿童家长劝返或劝带记录
46
22
47
23
48
24
49
25
50
省农村留守儿童基本情况登记表
统计单位：（盖章）
未成年 人基本 情况
性别
民族
（照片）
岀生日期
是否登记户
口
3.配合乡镇政府继续做好跟踪劝返工作。
4.本表一式四份，乡镇政府、中心校、村（居）委会和学校各一份。
委托监护协议书
因外出务工（经商），不能履行对孩子的
监管责任，经与共同协商，其愿作为孩子的委托
监护人，在监管期，按照家长，监护人责任，负责孩子的安 全管理、生活料理、关心学习和身心健康。
受监护人情况如下：
③差：无人监护、父母一方外岀务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障， 容易岀现行为偏差、心理失当、辍学、外岀流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁完成义务教育后未在学的农村留守儿童。
留守儿童登记卡不详项目情况说明
受委托监护人监护能力不足（）
家庭经 济来源 情况
打工收入（）种养殖业（）政府救助（）亲朋接济（）其他（）以上选项可多选
救助帮
扶情况
享受低保（）临时救助（）医疗救助（）住房救助（）其他救助（）以
上选项可多选
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：指因父母双方外岀务工或一方外岀务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁的农村户籍未成 年人。
养经费。按人民币元/月.人提供。
2.留守儿童父母必须保证自己的联系或联系方式畅通， 必须保证每周与被委托监护人联系，了解生活情况，沟通情 感，并教育孩子听从委托监护人的教导。每两周与委托监护 人联系，沟通监护情况。
3.留守儿童父母必须半年（一年）返乡看望子女一次。
4.如有委托监护情况突变不能达到有效监护或发生重 大、特大问题（事故）时，留守儿童父母必须立即返乡回家 进行处理。
3.患病：指患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报容中划“一”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监 护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
户籍所在地
现居住地址
身体情况
健康（）残疾（） 患病（）
残疾类别及
等级
患病类型
是否学校寄 宿
就学情况
学龄前：幼儿园（）未入园（）；在读：小学（）；初中（）；高中（）；中职（）；
辍学（）；不在学（）
家庭情
况
祖父
出生年月
祖母
出生年月
外祖父
wenku.baidu.com出生年月
外祖母
出生年月
父亲
出生年月
外出务工地 点及外出务 工时间
联系
官寨乡留守儿童一生一档资料目录
留守儿童：帮扶教师:
序号
名称
序 号
名称
1
登记表
26
2
不详情况说明
27
3
关爱联系卡
28
4
委托监护协议书
29
5
三方协议书
30
6
帮扶责任书
31
7
留守儿童委托监护责任告知书
32
8
风险评估登记表
33
9
经济情况排查表
34
10
走访记录
35
11
走访图片
36
12
安全隐患排查记录
37
13
安全隐患排查图片
母亲
出生年月
外出务工地 点及外出务 工时间
联系
父母双方 同时外岀
是（）否（）
父母一方外岀、另一方无 监护能力
是（）否（）
无监护能力
父亲（）母亲（）
实际监
护情况
父母外岀有无委托其他监护人
是（）否（）
委托监护人
委托监护 人
性别
与被监护人 关系
居住地地址
监护情
况评估
较好（）一般（）无人监护（）父或母无监护能力（）
8.委托监护人要合理收取委托监护期间抚养费用，并使 用好。确保被委托监护孩子吃、穿、住、用等方面的需要。
帮扶教师
留守儿童
时间
留守儿童家庭住址
不详栏目
不详 栏目 原因
附件1:
留守儿童关爱联系卡
学校名称：填表时间：2012年 月 日 编号:
基本 情况
性别
出生 年月
民族
贴照 片处
家庭详 细住址
县（区）乡（镇、办事处）村组号
入学 情况
入学时间
班主任
班主任
就读学校 及班级
校长
校长
辍学 情况
辍学时间
辍学年 级
现在 去向
劝返
情况
第一次 时间
劝返人
劝返 结果
向乡镇政府 报告时间
第二次 时间
劝返人
劝返
结果
父亲 情况
年龄
文化 程度
联系
现务工单位
母亲 情况
年龄
文化 程度
联系
现务工单位
委托 监护 人情 况
与留守儿童关系
年龄
文化 程度
职业
身体 状况
联系
有无委托书
现居住详细住址
“一帮
”
情况
工作单位或住址
年龄
文化程 度
职业
联系
家庭 其他 成贝
1、：
性别：
出生年月：
就读学校和班级:
2、：
性别：
出生年月：
就读学校和班级:
3、：
性别：
出生年月：
就读学校和班级:
4、：
性别：
出生年月：
就读学校和班级:
本委托书委托人、受委托人各一份，乡、村、学校档案各存
一份。
村民委员会
委托人（签字或记录）：
联系：
受委托人（签字）：
在场人:
201年 月 日
附件3:
留守儿童监护三方协议书
5.依法送子女入学并保证接受完九年义务教育，坚持一 月一次与学校联系配合学校教育子女认真学习。
第二条 委托监护人的权利和义务
6.委托监护人要像对待自己的子女一样对待被委托监 护人，监护期间全权处理被监护人的各项事项。
7.委托监护人要与被委托监护人共同生活。必须按时、 保质保量向被监护人提供正常的生活条件，并保障孩子的安 全。
委托 方：留守儿童家长：联系：
被委托方：委 托 监护人：联系：
监管方：村（居）会：联系：
我（俩）外出务工，离家较远，不能照顾自己的子女， 特委托（关系）:对子女进行监护。
被委托子女：
年龄就读学校及班级
年龄就读学校及班级
年龄就读学校及班级
年龄就读学校及班级
第一条 委托人的权利和义务
1.留守儿童父母必须按时提供抚养被委托孩子所需抚
工作或学习单位
年龄
文化程 度
与留守儿
童关系
联系
所在村（居）委会支书或主任
所在村民组长
本人面临的 困难和问题
注：1.本卡由留守儿童家庭所在村（居）委会配合辖区学校填写，应实事求事准确填报。
2.学校对辍学生进行劝返工作至少两次，在第二次劝返后第三天仍未到校的向中心校报告，中心校
接到报告后24小时向乡镇政府报告。
38
14
诊断报告
39
15
帮扶计划
40
16
帮扶教案
41
17
帮扶记录
42
18
心理辅导计划
43
19
心理辅导记录
44
20
作业、作品、奖状
45
21
留守儿童家长劝返或劝带记录
46
22
47
23
48
24
49
25
50
省农村留守儿童基本情况登记表
统计单位：（盖章）
未成年 人基本 情况
性别
民族
（照片）
岀生日期
是否登记户
口
3.配合乡镇政府继续做好跟踪劝返工作。
4.本表一式四份，乡镇政府、中心校、村（居）委会和学校各一份。
委托监护协议书
因外出务工（经商），不能履行对孩子的
监管责任，经与共同协商，其愿作为孩子的委托
监护人，在监管期，按照家长，监护人责任，负责孩子的安 全管理、生活料理、关心学习和身心健康。
受监护人情况如下：
③差：无人监护、父母一方外岀务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障， 容易岀现行为偏差、心理失当、辍学、外岀流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁完成义务教育后未在学的农村留守儿童。
留守儿童登记卡不详项目情况说明
受委托监护人监护能力不足（）
家庭经 济来源 情况
打工收入（）种养殖业（）政府救助（）亲朋接济（）其他（）以上选项可多选
救助帮
扶情况
享受低保（）临时救助（）医疗救助（）住房救助（）其他救助（）以
上选项可多选
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：指因父母双方外岀务工或一方外岀务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁的农村户籍未成 年人。
养经费。按人民币元/月.人提供。
2.留守儿童父母必须保证自己的联系或联系方式畅通， 必须保证每周与被委托监护人联系，了解生活情况，沟通情 感，并教育孩子听从委托监护人的教导。每两周与委托监护 人联系，沟通监护情况。
3.留守儿童父母必须半年（一年）返乡看望子女一次。
4.如有委托监护情况突变不能达到有效监护或发生重 大、特大问题（事故）时，留守儿童父母必须立即返乡回家 进行处理。