猝死案件的保险责任认定

文/林晓君（一审主审法官）
【内容提要】当前对猝死事故是否属于人身意外伤害保险合同的保险责
任范围尚无统一的审理思路。

本案的审理首先从剖析猝死性质与承保范围的
关系入手，认为应结合个案事实判断猝死是否符合意外伤害的要素特征；其
次，保险受益人对猝死原因是否符合意外伤害事故完成初步证明后，反证义务
适时转移给保险人；最后，在保险人不能证明其由被保险人意愿或内在原因所
致时，应认定猝死属于意外伤害事故承保范围，从而适度保护保险受益人的合
法权利，取得了较好的示范意义和社会效果。

猝死案件的保险责任认定
■案号一审：（2010）浦民六（商）初字第674号
【案情】
原告：何仪方、吴乃栋、吴朝相。

被告：合众人寿保险股份有限公司上海分公司。

被保险人吴德伟于2009年8月26日参加单位组织的带薪休假赴海南省旅游。

被保险人单位委托上海益欣国际旅行社有限公司为参加此次休假的全部人员（包括被保险人）购买了被告经营的保单号为000012123296088的合众旅行综合意外伤害保险（代码3013），保费每人4元，保险责任为意外身故及意外残疾保险金、急性病身故保险金、医疗保险金、遗体遣送费用等。

其中伤害保险金额最高为
13万元，保险期间为自被保险人
乘上旅行社指定的交通工具时起，
至旅程结束离开旅行社指定的交
通工具时止。

到达海南的第二天即
2009年8月27日21时左右，被保
险人进入康乐园酒店内温泉池泡
温泉，后被发现仰躺在温泉池池
底，被救出后经酒店医护人员及
120急救车抢救无效而死亡。

对现
场进行勘查及对尸体的尸表检验
后，2009年9月4日海南省万宁市
公安局出具琼万公鉴（医）字
［2009］第278号死亡证明，得出结
论为猝死。

由于原告方不同意公安
机关对被保险人进行尸体解剖，被
告也未明确提出尸体解剖的要求，
2009年9月19日，被保险人尸体
被火化。

原告方在事故发生之后
2009年8月28日即通过上海益欣
国际旅行社有限公司向被告报案，
并于2009年9月25日向被告递
交理赔材料，案件号为
310006366672903。

被告于2009年
10月26日出具理赔结案通知书，
告知原告方拒绝赔付，理由是：被
保险人身故原因为猝死，故不予给
付意外身故保险金。

三原告系被保
险人法定共同受益人，其关系分别
为被保险人的妻子、儿子、父亲，因
与被告协商未果，遂诉至法院。

原告方认为：1.猝死不仅包括
因疾病而致的猝死，还包括不明因
由的突然意外死亡，可能存在病理
性以外原因导致的猝死。

2.原告向
被告提供了被保险人的生前全部
病史，并就被保险人单位、同事向警方作证，说明被保险人生前并无高血压、心脏病等导致猝死的疾病。

3.被保险人的死亡是突发的、非本意的，也是非疾病的，应属于被告所承保的意外伤害致死。

被告认为原告无法证明非疾病意外猝死，但因病猝死的举证责任应在被告。

被告辩称：1.被保险人死亡的原因并非保险合同约定的意外事件，而是猝死，从医学角度是因潜在的自然疾病突然发作、恶化所造成的急速死亡，而非保险合同约定的非疾病的使身体受到伤害的意外事件，因此本案保险人不承担保险责任。

2.猝死不构成保险事故。

只有同时满足“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四个条件，才构成意外伤害。

3.免责条款中没有约定猝死，但其中第（12）项已约定“既有疾病的急性发作”的情况下责任免除，猝死前一般都查不出病因，诱因一般是内部原因而非外在原因。

【审判】
上海市浦东新区人民法院经审理认为，本案争议焦点是：（一）被保险人死亡是否为保险合同中约定的意外伤害事故所致；（二）当事人双方对被保险人死亡原因的举证责任及其法律后果；（三）被告是否及如何承担保险责任。

一、本案中被保险人身故属于保险合同中约定的“意外伤害事故”所致。

保险合同未直接约定猝死属于承保范围或是免责范围，所以对被告责任的判定应根据被保险人的死亡是否属于所承保的意
外伤害或免责条款中所约定的既
有疾病的急性发作加以认定。

涉案
保险条款中对意外伤害进行了释
义，其中外来的、突发的、非本意
的、非疾病的四个要素同时具备才
构成意外伤害。

本案中，双方当事
人主要对涉案事故是否具备非疾
病因素存在争议。

法院认为，1.猝
死的原因不仅包括疾病，还包括病
理性以外的其他因素，不能将猝死
等同于疾病死亡。

对于猝死的原
因，应结合猝死的定义和被保险人
的具体情况加以认定。

造成猝死可
以有某些诱因如精神过度紧张、暴
饮暴食、轻微外伤、冷热刺激、过度
疲劳等，也可以无明显诱因。

由此
可见，猝死包括非疾病的意外死
亡，被告认为猝死均由潜在疾病导
致的抗辩不能成立。

2.本案被保险
人的猝死不能认定为具有疾病因
素。

因为公安机关未认定被保险人
因潜在疾病发作而死亡，而是认为
猝死的诱因有精神、心理因素、冷
热刺激、过度疲劳、暴饮暴食等。

被
保险人的生前医疗记录也未载明
其存在可能引发死亡的疾病。

本案
保险事故发生后，原告不同意对被
保险人尸体进行解剖，也没有证据
表明被告曾提出不同意见。

在此情
况下，尚不能认定被保险人猝死是
由疾病所致。

二、被告应对不能举证证明死
因是既有疾病或潜在疾病而承担
不利后果。

根据保险法和涉案保险
条款的有关规定，受益人在索赔时
原则上应承担保险事故性质、原因
和损失程度的证明责任。

在涉案保
险事故发生后，原告方已经及时通
知了被告，并向被告提供了被保险
人生前的全部病史，对被保险人不
存在潜在疾病完成了自己的初步
证明义务。

此时，被告主张被保险
人猝死是由既有疾病或潜在疾病
所致，应承担相应的举证义务。

在
原告不同意公安机关进行尸体解
剖的情况下，被告始终未主张对被
保险人进行尸体解剖，而是认可了
公安机关作出的猝死结论。

法院认
为，在原告和被告就被保险人猝死
原因存有争议而原告已尽初步证
明义务的情况下，被告不能证明其
所主张的被保险人死亡是由潜在
疾病所致，应承担相应的不利后
果。

三、被告应承担全部的保险金
赔付责任。

在被告不能举出相反证
据的情况下，应认定本案被保险人
猝死属于非疾病原因的死亡，符合
保险合同约定的赔付条件，被告应
承担相应的保险责任。

同理，被保
险人猝死具有意外、突然的特点，
超出其自主意识之外，在被告不能
证明其由被保险人意愿或内在原
因所致时，应认定具备了保险条款
约定的意外伤害事故的外来的、突
发的、非本意的要素。

被告辩称被
保险人在饮酒后未听从酒店工作
人员的劝阻进入温泉池，酒店温泉
区域也已明确告知游客酒后不能
泡温泉，所以被告不应承担保险责
任。

但本案并无证据足以证明被保
险人系在酗酒后泡温泉，公安机关
的调查报告对此也未认定。

即使被
保险人确属在饮用不确定量的酒
之后泡温泉，被告也未能证明这已
构成被告可以免责的事由，或在其
所承保的意外伤害身故保险范围
之外。

所以法院判决被告应赔付原
告意外伤害身故保险金13万元。

①许崇苗、李利：《最新保险法适用与案例精解》，法律出版社2009年版，第230页。

一审宣判后，双方当事人均未上诉，该判决已生效。

【评析】
人身保险纠纷案件的审理关键在于认定涉讼事故是否属于保险责任范围，本案中泡温泉猝死是否属于保险合同中约定的意外伤害事故是案件的主要争议焦点。

该问题涉及两个主要因素：一是猝死和意外伤害的关系；二是双方当事人的举证责任，即涉及猝死保险责任的认定不仅要结合猝死事实和意外伤害条款约定进行综合分析，同时要正确分配当事人的举证责任以查明事实、确定法律责任。

一、猝死能否归入意外伤害（一）意外伤害的界定保险条款一般均约定“意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。

意外伤害主要包括主观和客观两个方面，主观方面主要涉及意外性，客观方面主要涉及外来性和突然性，三者缺一不可。

1.就外来性而言，首先，必须
有来自外部或外界的致害源，与身体有物理或化学的接触，并且该致害源能通过内在因素对身体起到物理或化学的伤害作用；其次，致害源还必须是非疾病的，即损害的造成不是由被保险人身体本身的因素或疾病引起的，如肝炎病毒引起的爆发性肝炎均为疾病所致的伤害。

现实中常见的致害源有器械伤害源、自然伤害源、化学伤害源和生物伤害源。

2.就意外性而言，必须是不可
预料或非所企图的原因造成的事故，即“非本意的”，就被保险人的主观状态而言，侵害的发生是被保险人事先没有预见到的，或违背被保险人主观意愿的。

事先没有预见包括无过失和疏忽大意的过失两种情形，无过失是指伤害的发生是被保险人事先所不能预见或无法预见的，疏忽大意的过失是指伤害的发生被保险人事先能够预见到，但由于疏忽而没有预见到。

违背主观意愿，即被保险人非所企图的原因，其中排除被保险人在能够充分预见行为后果的情形下有意识、有目的的自愿承担风险的行为导致自身伤残或死亡的情形。

3.就突发性而言，是指突然发
生的，侵害过程较为短暂，在一瞬间发生剧烈变化的事故。

长期生活在某种环境、条件下日积月累造成的伤害不属于意外伤害。

主张猝死不是意外伤害险承保范畴的学者认为，猝死本身的特点就具有意外伤害中的突然性、非本意性，但是由于猝死是由于内部潜在性的疾病引起的，不符合外来的和非疾病性两个特征。

实践中，当事人在猝死事故是否具备非疾病、外来的因素上存在较大争议，保险受益人主张属于非疾病的意外伤害死亡，保险人则主张是潜在疾病的急性发作。

在未进行尸检的情况下，被保险人死亡的具体原因已无法查明，对是否具备非疾病、外来的因素的事实只能根据当事人的举证进行认定。

（二）猝死本身不是近因
通常认为，猝死是指貌似健康的人，由于机体内潜在的疾病或重要器官发生急性功能障碍，导致意外的、突然的、非暴力性死亡。

司法部上海司法鉴定研究院认为，猝死指貌似健康的人，由于潜在的疾病或机能障碍，于开始感到不适后
24小时内发生意外的突然死亡。

①
无论从意外的、突然的、非暴力的还是从24小时内意外的等词语都可以看出，猝死是死亡的一种特殊状态，是死者的一种临床表现形态，猝死本身并不是死亡的原因。

只有造成损失的原因是保险人承保的保险事故，保险人才予以赔偿，即要求赔偿的损失必须与保险承保的危险有因果关系，这就是保险法中的基本原则———近因原则。

近因不是指时间上的接近，真正的近因是指效果上的接近，是导致承保损失的真正有效的原因。

2003年12月，最高人民法院《关于审理保险纠纷案件若干问题的解释(征求意见稿)》对于这一概念描述为“人民法院对保险人提出的其赔偿责任限于以承保风险为近因造成的损失的主张应当支持。

近因是指造成承保损失起决定性、有效性的原因”。

很明显，猝死是死亡的一种状态，是损失或损害的范畴，要探究其直接的、起决定作用的近因，需要从造成猝死的原因着手。

（三）猝死近因的探究从通常理解来看，猝死的原因主要可以分为两类：一为病理性的，诸如心血管疾病、中枢神经系统疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病等内部原因；二为非病理性
①周馨：“保险赔付诉讼举证规则”，载《保险法评论》第二卷，中国法制出版社2009年版，第183页。

的，诸如精神过度紧张、暴饮暴食、轻微外伤、冷热刺激、过度疲劳等外部原因。

病理性原因导致的猝死不属于意外伤害保险承保范畴，而非病理性原因导致的猝死在满足外来性特征的情况下属于意外伤害保险的承保范围。

保监会在
2004年5月14日《关于印发人身
保险条款存在问题示例的通知》中也表示：将意外伤害释义为“指遭受外来的、非本意的、突然的、非疾病的使身体受到伤害的客观条件，而未将被保险人因‘非病理性猝死’包括在内，且除外责任中也不包括此项内容是导致猝死类保险争端频发的主要原因”。

这一通知也表明导致猝死的原因可能是病理性的，也可能是非病理性的，尽管疾病造成死亡的可能性相对较大，但具体是哪种原因需要结合个案进行鉴定或分析，才能最终确定猝死是否属于意外伤害的范围。

在司法实践中，伤害保险的因果关系具有独特的复杂性，多因致伤或多因致死的情况较为常见，此时近因原则在保险法上的适用就显得尤为重要。

在我国台湾地区，对于在有多数原因竞合造成伤残或死亡事故情形时，侧重于主力近因原则，即以是否为被保险人因罹犯疾病、细菌感染、器官老化衰竭等身体内在原因以外的其它外来性、突发性、意外性等因素作个案客观的认定，并考虑该非因被保险人本身已存在可预见或查知的外在因素，是否为造成意外伤残或死亡事故的主要有效而直接的原因
而定。

二、保险事故的举证责任分配（一）索赔人的初步证明责任民事诉讼中“谁主张、谁举证”原则在保险诉讼中应用广泛，但是“主张”并非举证责任分配的唯一标准，在特殊情况下，一方当事人确实无法或难以取得某些证据时，法院可以适当参与调查取证或对行为举证责任进行调整。

在保险索赔诉讼中，索赔方一般为普通民众，缺乏专业保险技能与法律素养，而保险事故通常具有偶发性、复杂性，故不宜对索赔方苛以过于严格的举证责任。

因而保险法第二十二条第一款规定了保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其“所能提供的”与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，这也表明了索赔方在保险事故原因的证明上承担的不是绝对证明责任，而是初步证明责任。

（二）保险人的指示举证义务保险法第二十二条第二款规定，保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。

这一保险人应当通知义务是一项典型的被保险人举证责任免除的事由。

根据此条规定保险人在核保问题上具有指示索赔人进行举证的义务，如认为被保险人索赔不够完善需要补正，必须一次完整地履行通知义
务。

如果保险人违反规定没有及时履行此项义务，导致确认事故原因及损失金额等证据材料丢失或无法取得，保险人应承担由此引起的不利后果，而免除了索赔方的举证责任。

②
换句话说，在索赔诉讼中，
只要索赔人在保险事故发生后及时通知了保险人、协助保险人的查明和举证工作、提供其力所能及的证明材料，就完成了初步举证，相应的举证责任就适时转移至保险人。

保险人此时应对保险事故原因的核定负责，如果认为原因证据材料不足，应及时通知被保险人补正，如果没有通知补正就表明保险人默认了保险事故原因证据的合法性、真实性和关联性足以支撑保险金的给付。

（三）保险人的反证义务根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第2条的规定，保险人在保险受益人完成了初步证明义务之后，将承担反驳相应事实的举证责任。

根据该规定第7条，在法律没有具体规定，依本规定及其他司法解释无法确定举证责任承担时，人民法院可以根据公平原则和诚实信用原则，综合当事人的举证能力等因素确定举证责任的承担。

保险人作为专业的保险机构，应有规范的理赔或拒赔程序，在保险受益人尽到通知义务和证明义务之后，保险人应承担反驳争议事实的举证责任。

保险索赔诉讼中的举证责任的特殊性是由保险“分散风险、补偿损失”的根本职能决定的，更是
①陈欣：《保险法》（第三版），北京大学出版社2010年版，第162页。

保险法第二十二条的题中之义。

举证责任分配制度更是与意外伤害保险的性质休戚相关。

众所周知，风险的两种不同性质也对于举证责任产生一定的影响：属于原因风险的，被保险人负有主要的举证责任；而对于结果风险，保险人负有主要的举证责任。

本案中的意外伤害保险属于结果型的风险，被保险人的损失和结果风险之间已经具有了有效的因果关系，保险人必须证明造成这种结果风险并最终导致被保险人损失的原因属于除外责任才可以有效地拒赔或抗辩。

①
三、本案的认定
（一）本案猝死不具备疾病因素本案双方当事人的主要争议问题是涉案事故是否具备意外伤害的“非疾病”因素。

本案在审理中科学合理剖析猝死的定义，发现猝死的原因不仅包括疾病，还包括病理性以外的其他因素，不能将猝死等同于疾病死亡。

对于猝死的原因，应结合被保险人的具体情况加以认定。

本案中，以时间为序的因果链是这样：泡温泉———死亡（猝死）。

其中死亡的状态———猝死本身并不是保险事故的原因，双方当事人均确认被保险人系在泡温泉过程中发生事故，可见猝死的外在原因只有泡温泉。

而内因应当通过死前的病历或者死后的尸检手段予以确定。

未进行尸检就主观推定猝死的原因是疾病，从而将猝死排除在意外伤害保险的承保范畴之外无疑存在以偏概全的弊端。

也就是说，在未进行尸检的情况下，又没有权威机构认定被保险人因潜
在疾病发作而死亡，被保险人的生前医疗记录也未载明其存在可能引发死亡的疾病，不宜直接认为猝死的原因一定是出于疾病。

本案中保险人根据猝死的大部分原因是潜在疾病而推断潜在疾病是猝死的唯一原因，从而得出猝死不属于意外伤害保险的承保范围在逻辑上是不能成立的。

（二）保险人应承担举证不能的不利后果
在审理中当事人对猝死是否具有疾病的内因可行使举证权利。

本案事故发生次日，索赔人及时通知了保险人，原告提供了被保险人生前的全部病史，说明索赔人已经履行完毕其应当承担的对保险事故原因的初步证明责任。

而后，对于保险事故原因的证明责任已经移转给了保险人。

而由于保险人没有提出尸检要求，导致被保险人死亡原因处于不明状态的不利后果应当由保险人承担。

也就是说，在接到通知后，如果保险人能够通过提出尸检要求查明保险事故原因而怠于行使该项权利，从而导致尸体火化后死因无法查明的不利后果应由保险人承担；与之相反，如果通知保险人后，保险人适时提出尸检要求，索赔人极力阻止尸检导致死亡原因无法查明，从而使保险人丧失拒绝给付保险金的抗辩权，此时保险人应当减轻或免除赔偿责任。

本案中，索赔人通知保险人后直至20多天后尸体火化，保险人并未明确提出尸检要求。

所以法院认为，在原告和被告就被保险人猝死原因存有争议而原告已尽初步证明
义务的情况下，被告不能证明其所主张的被保险人的死亡是由潜在疾病所致，应承担相应的不利后果。

（三）保险人应承担赔付责任无论从实体上还是从程序上，本案保险人应当承担保险金赔付责任。

首先，被保险人的生前病史、死亡鉴定报告都没有表明其具有造成猝死的潜在性疾病，保险人也没有相应的有力证据对此予以反驳。

索赔方的证据处于优势证据地位，因而被保险人因非疾病性原因死亡的可信度更大。

在认定被保险人猝死不具有疾病等内在原因之后，也就可以认定被保险人死亡属于意外伤害事故。

其次，索赔人在事故发生后及时通知了保险人，保险人未向原告或公安机关明确提出尸体解剖的要求，而是认可了公安机关所作的猝死结论，导致保险事故的原因难以确定的过错在于保险人，而非索赔人，所以保险人不能依据保险法第二十一条的规定免责。

再次，保险人也不具有其他免责理由。

保险人辩称被保险人系酒后泡温泉，但免责条款中只约定酗酒可以免责，即使被保险人确属在饮用不确定量的酒之后泡温泉，保险人也不能证明这可以构成免责事由。

索赔人已经证明了被保险人猝死结果和保险风险之间存在有效的因果关系，保险人在不能证明造成保险事故的原因属于除外责任的情况下则不能免责。

（作者单位：上海市浦东新区人民法院）。