猝死案件的保险责任认定

文/林晓君（一审主审法官）

【内容提要】当前对猝死事故是否属于人身意外伤害保险合同的保险责

任范围尚无统一的审理思路。本案的审理首先从剖析猝死性质与承保范围的

关系入手，认为应结合个案事实判断猝死是否符合意外伤害的要素特征；其

次，保险受益人对猝死原因是否符合意外伤害事故完成初步证明后，反证义务

适时转移给保险人；最后，在保险人不能证明其由被保险人意愿或内在原因所

致时，应认定猝死属于意外伤害事故承保范围，从而适度保护保险受益人的合

法权利，取得了较好的示范意义和社会效果。

猝死案件的保险责任认定

■案号一审：（2010）浦民六（商）初字第674号

【案情】

原告：何仪方、吴乃栋、吴朝相。

被告：合众人寿保险股份有限公司上海分公司。

被保险人吴德伟于2009年8月26日参加单位组织的带薪休假赴海南省旅游。被保险人单位委托上海益欣国际旅行社有限公司为参加此次休假的全部人员（包括被保险人）购买了被告经营的保单号为000012123296088的合众旅行综合意外伤害保险（代码3013），保费每人4元，保险责任为意外身故及意外残疾保险金、急性病身故保险金、医疗保险金、遗体遣送费用等。其中伤害保险金额最高为

13万元，保险期间为自被保险人

乘上旅行社指定的交通工具时起，

至旅程结束离开旅行社指定的交

通工具时止。到达海南的第二天即

2009年8月27日21时左右，被保

险人进入康乐园酒店内温泉池泡

温泉，后被发现仰躺在温泉池池

底，被救出后经酒店医护人员及

120急救车抢救无效而死亡。对现

场进行勘查及对尸体的尸表检验

后，2009年9月4日海南省万宁市

公安局出具琼万公鉴（医）字

［2009］第278号死亡证明，得出结

论为猝死。由于原告方不同意公安

机关对被保险人进行尸体解剖，被

告也未明确提出尸体解剖的要求，

2009年9月19日，被保险人尸体

被火化。原告方在事故发生之后

2009年8月28日即通过上海益欣

国际旅行社有限公司向被告报案，

并于2009年9月25日向被告递

交理赔材料，案件号为

310006366672903。被告于2009年

10月26日出具理赔结案通知书，

告知原告方拒绝赔付，理由是：被

保险人身故原因为猝死，故不予给

付意外身故保险金。三原告系被保

险人法定共同受益人，其关系分别

为被保险人的妻子、儿子、父亲，因

与被告协商未果，遂诉至法院。

原告方认为：1.猝死不仅包括

因疾病而致的猝死，还包括不明因

由的突然意外死亡，可能存在病理

性以外原因导致的猝死。2.原告向

被告提供了被保险人的生前全部

病史，并就被保险人单位、同事向警方作证，说明被保险人生前并无高血压、心脏病等导致猝死的疾病。3.被保险人的死亡是突发的、非本意的，也是非疾病的，应属于被告所承保的意外伤害致死。被告认为原告无法证明非疾病意外猝死，但因病猝死的举证责任应在被告。

被告辩称：1.被保险人死亡的原因并非保险合同约定的意外事件，而是猝死，从医学角度是因潜在的自然疾病突然发作、恶化所造成的急速死亡，而非保险合同约定的非疾病的使身体受到伤害的意外事件，因此本案保险人不承担保险责任。2.猝死不构成保险事故。只有同时满足“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四个条件，才构成意外伤害。3.免责条款中没有约定猝死，但其中第（12）项已约定“既有疾病的急性发作”的情况下责任免除，猝死前一般都查不出病因，诱因一般是内部原因而非外在原因。

【审判】

上海市浦东新区人民法院经审理认为，本案争议焦点是：（一）被保险人死亡是否为保险合同中约定的意外伤害事故所致；（二）当事人双方对被保险人死亡原因的举证责任及其法律后果；（三）被告是否及如何承担保险责任。

一、本案中被保险人身故属于保险合同中约定的“意外伤害事故”所致。保险合同未直接约定猝死属于承保范围或是免责范围，所以对被告责任的判定应根据被保险人的死亡是否属于所承保的意

外伤害或免责条款中所约定的既

有疾病的急性发作加以认定。涉案

保险条款中对意外伤害进行了释

义，其中外来的、突发的、非本意

的、非疾病的四个要素同时具备才

构成意外伤害。本案中，双方当事

人主要对涉案事故是否具备非疾

病因素存在争议。法院认为，1.猝

死的原因不仅包括疾病，还包括病

理性以外的其他因素，不能将猝死

等同于疾病死亡。对于猝死的原

因，应结合猝死的定义和被保险人

的具体情况加以认定。造成猝死可

以有某些诱因如精神过度紧张、暴

饮暴食、轻微外伤、冷热刺激、过度

疲劳等，也可以无明显诱因。由此

可见，猝死包括非疾病的意外死

亡，被告认为猝死均由潜在疾病导

致的抗辩不能成立。2.本案被保险

人的猝死不能认定为具有疾病因

素。因为公安机关未认定被保险人

因潜在疾病发作而死亡，而是认为

猝死的诱因有精神、心理因素、冷

热刺激、过度疲劳、暴饮暴食等。被

保险人的生前医疗记录也未载明

其存在可能引发死亡的疾病。本案

保险事故发生后，原告不同意对被

保险人尸体进行解剖，也没有证据

表明被告曾提出不同意见。在此情

况下，尚不能认定被保险人猝死是

由疾病所致。

二、被告应对不能举证证明死

因是既有疾病或潜在疾病而承担

不利后果。根据保险法和涉案保险

条款的有关规定，受益人在索赔时

原则上应承担保险事故性质、原因

和损失程度的证明责任。在涉案保

险事故发生后，原告方已经及时通

知了被告，并向被告提供了被保险

人生前的全部病史，对被保险人不

存在潜在疾病完成了自己的初步

证明义务。此时，被告主张被保险

人猝死是由既有疾病或潜在疾病

所致，应承担相应的举证义务。在

原告不同意公安机关进行尸体解

剖的情况下，被告始终未主张对被

保险人进行尸体解剖，而是认可了

公安机关作出的猝死结论。法院认

为，在原告和被告就被保险人猝死

原因存有争议而原告已尽初步证

明义务的情况下，被告不能证明其

所主张的被保险人死亡是由潜在

疾病所致，应承担相应的不利后

果。

三、被告应承担全部的保险金

赔付责任。在被告不能举出相反证

据的情况下，应认定本案被保险人

猝死属于非疾病原因的死亡，符合

保险合同约定的赔付条件，被告应

承担相应的保险责任。同理，被保

险人猝死具有意外、突然的特点，

超出其自主意识之外，在被告不能

证明其由被保险人意愿或内在原

因所致时，应认定具备了保险条款

约定的意外伤害事故的外来的、突

发的、非本意的要素。被告辩称被

保险人在饮酒后未听从酒店工作

人员的劝阻进入温泉池，酒店温泉

区域也已明确告知游客酒后不能

泡温泉，所以被告不应承担保险责

任。但本案并无证据足以证明被保

险人系在酗酒后泡温泉，公安机关

的调查报告对此也未认定。即使被

保险人确属在饮用不确定量的酒

之后泡温泉，被告也未能证明这已

构成被告可以免责的事由，或在其

所承保的意外伤害身故保险范围

之外。所以法院判决被告应赔付原

告意外伤害身故保险金13万元。