猝死案件的保险责任认定

文/林晓君（一审主审法官）【内容提要】当前对猝死事故是否属于人身意外伤害保险合同的保险责任范围尚无统一的审理思路。

本案的审理首先从剖析猝死性质与承保范围的关系入手，认为应结合个案事实判断猝死是否符合意外伤害的要素特征；其次，保险受益人对猝死原因是否符合意外伤害事故完成初步证明后，反证义务适时转移给保险人；最后，在保险人不能证明其由被保险人意愿或内在原因所致时，应认定猝死属于意外伤害事故承保范围，从而适度保护保险受益人的合法权利，取得了较好的示范意义和社会效果。

猝死案件的保险责任认定■案号一审：（2010）浦民六（商）初字第674号【案情】原告：何仪方、吴乃栋、吴朝相。

被告：合众人寿保险股份有限公司上海分公司。

被保险人吴德伟于2009年8月26日参加单位组织的带薪休假赴海南省旅游。

被保险人单位委托上海益欣国际旅行社有限公司为参加此次休假的全部人员（包括被保险人）购买了被告经营的保单号为000012123296088的合众旅行综合意外伤害保险（代码3013），保费每人4元，保险责任为意外身故及意外残疾保险金、急性病身故保险金、医疗保险金、遗体遣送费用等。

其中伤害保险金额最高为13万元，保险期间为自被保险人乘上旅行社指定的交通工具时起，至旅程结束离开旅行社指定的交通工具时止。

到达海南的第二天即2009年8月27日21时左右，被保险人进入康乐园酒店内温泉池泡温泉，后被发现仰躺在温泉池池底，被救出后经酒店医护人员及120急救车抢救无效而死亡。

对现场进行勘查及对尸体的尸表检验后，2009年9月4日海南省万宁市公安局出具琼万公鉴（医）字［2009］第278号死亡证明，得出结论为猝死。

由于原告方不同意公安机关对被保险人进行尸体解剖，被告也未明确提出尸体解剖的要求，2009年9月19日，被保险人尸体被火化。

原告方在事故发生之后2009年8月28日即通过上海益欣国际旅行社有限公司向被告报案，并于2009年9月25日向被告递交理赔材料，案件号为310006366672903。

被告于2009年10月26日出具理赔结案通知书，告知原告方拒绝赔付，理由是：被保险人身故原因为猝死，故不予给付意外身故保险金。

三原告系被保险人法定共同受益人，其关系分别为被保险人的妻子、儿子、父亲，因与被告协商未果，遂诉至法院。

原告方认为：1.猝死不仅包括因疾病而致的猝死，还包括不明因由的突然意外死亡，可能存在病理性以外原因导致的猝死。

2.原告向被告提供了被保险人的生前全部病史，并就被保险人单位、同事向警方作证，说明被保险人生前并无高血压、心脏病等导致猝死的疾病。

3.被保险人的死亡是突发的、非本意的，也是非疾病的，应属于被告所承保的意外伤害致死。

被告认为原告无法证明非疾病意外猝死，但因病猝死的举证责任应在被告。

被告辩称：1.被保险人死亡的原因并非保险合同约定的意外事件，而是猝死，从医学角度是因潜在的自然疾病突然发作、恶化所造成的急速死亡，而非保险合同约定的非疾病的使身体受到伤害的意外事件，因此本案保险人不承担保险责任。

2.猝死不构成保险事故。

只有同时满足“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四个条件，才构成意外伤害。

3.免责条款中没有约定猝死，但其中第（12）项已约定“既有疾病的急性发作”的情况下责任免除，猝死前一般都查不出病因，诱因一般是内部原因而非外在原因。

【审判】上海市浦东新区人民法院经审理认为，本案争议焦点是：（一）被保险人死亡是否为保险合同中约定的意外伤害事故所致；（二）当事人双方对被保险人死亡原因的举证责任及其法律后果；（三）被告是否及如何承担保险责任。

一、本案中被保险人身故属于保险合同中约定的“意外伤害事故”所致。

保险合同未直接约定猝死属于承保范围或是免责范围，所以对被告责任的判定应根据被保险人的死亡是否属于所承保的意外伤害或免责条款中所约定的既有疾病的急性发作加以认定。

涉案保险条款中对意外伤害进行了释义，其中外来的、突发的、非本意的、非疾病的四个要素同时具备才构成意外伤害。

本案中，双方当事人主要对涉案事故是否具备非疾病因素存在争议。

法院认为，1.猝死的原因不仅包括疾病，还包括病理性以外的其他因素，不能将猝死等同于疾病死亡。

对于猝死的原因，应结合猝死的定义和被保险人的具体情况加以认定。

造成猝死可以有某些诱因如精神过度紧张、暴饮暴食、轻微外伤、冷热刺激、过度疲劳等，也可以无明显诱因。

由此可见，猝死包括非疾病的意外死亡，被告认为猝死均由潜在疾病导致的抗辩不能成立。

2.本案被保险人的猝死不能认定为具有疾病因素。

因为公安机关未认定被保险人因潜在疾病发作而死亡，而是认为猝死的诱因有精神、心理因素、冷热刺激、过度疲劳、暴饮暴食等。

被保险人的生前医疗记录也未载明其存在可能引发死亡的疾病。

本案保险事故发生后，原告不同意对被保险人尸体进行解剖，也没有证据表明被告曾提出不同意见。

在此情况下，尚不能认定被保险人猝死是由疾病所致。

二、被告应对不能举证证明死因是既有疾病或潜在疾病而承担不利后果。

根据保险法和涉案保险条款的有关规定，受益人在索赔时原则上应承担保险事故性质、原因和损失程度的证明责任。

在涉案保险事故发生后，原告方已经及时通知了被告，并向被告提供了被保险人生前的全部病史，对被保险人不存在潜在疾病完成了自己的初步证明义务。

此时，被告主张被保险人猝死是由既有疾病或潜在疾病所致，应承担相应的举证义务。

在原告不同意公安机关进行尸体解剖的情况下，被告始终未主张对被保险人进行尸体解剖，而是认可了公安机关作出的猝死结论。

法院认为，在原告和被告就被保险人猝死原因存有争议而原告已尽初步证明义务的情况下，被告不能证明其所主张的被保险人死亡是由潜在疾病所致，应承担相应的不利后果。

三、被告应承担全部的保险金赔付责任。

在被告不能举出相反证据的情况下，应认定本案被保险人猝死属于非疾病原因的死亡，符合保险合同约定的赔付条件，被告应承担相应的保险责任。

同理，被保险人猝死具有意外、突然的特点，超出其自主意识之外，在被告不能证明其由被保险人意愿或内在原因所致时，应认定具备了保险条款约定的意外伤害事故的外来的、突发的、非本意的要素。

被告辩称被保险人在饮酒后未听从酒店工作人员的劝阻进入温泉池，酒店温泉区域也已明确告知游客酒后不能泡温泉，所以被告不应承担保险责任。

但本案并无证据足以证明被保险人系在酗酒后泡温泉，公安机关的调查报告对此也未认定。

即使被保险人确属在饮用不确定量的酒之后泡温泉，被告也未能证明这已构成被告可以免责的事由，或在其所承保的意外伤害身故保险范围之外。

所以法院判决被告应赔付原告意外伤害身故保险金13万元。

①许崇苗、李利：《最新保险法适用与案例精解》，法律出版社2009年版，第230页。

一审宣判后，双方当事人均未上诉，该判决已生效。

【评析】人身保险纠纷案件的审理关键在于认定涉讼事故是否属于保险责任范围，本案中泡温泉猝死是否属于保险合同中约定的意外伤害事故是案件的主要争议焦点。

该问题涉及两个主要因素：一是猝死和意外伤害的关系；二是双方当事人的举证责任，即涉及猝死保险责任的认定不仅要结合猝死事实和意外伤害条款约定进行综合分析，同时要正确分配当事人的举证责任以查明事实、确定法律责任。

一、猝死能否归入意外伤害（一）意外伤害的界定保险条款一般均约定“意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。

意外伤害主要包括主观和客观两个方面，主观方面主要涉及意外性，客观方面主要涉及外来性和突然性，三者缺一不可。

1.就外来性而言，首先，必须有来自外部或外界的致害源，与身体有物理或化学的接触，并且该致害源能通过内在因素对身体起到物理或化学的伤害作用；其次，致害源还必须是非疾病的，即损害的造成不是由被保险人身体本身的因素或疾病引起的，如肝炎病毒引起的爆发性肝炎均为疾病所致的伤害。

现实中常见的致害源有器械伤害源、自然伤害源、化学伤害源和生物伤害源。

2.就意外性而言，必须是不可预料或非所企图的原因造成的事故，即“非本意的”，就被保险人的主观状态而言，侵害的发生是被保险人事先没有预见到的，或违背被保险人主观意愿的。

事先没有预见包括无过失和疏忽大意的过失两种情形，无过失是指伤害的发生是被保险人事先所不能预见或无法预见的，疏忽大意的过失是指伤害的发生被保险人事先能够预见到，但由于疏忽而没有预见到。

违背主观意愿，即被保险人非所企图的原因，其中排除被保险人在能够充分预见行为后果的情形下有意识、有目的的自愿承担风险的行为导致自身伤残或死亡的情形。

3.就突发性而言，是指突然发生的，侵害过程较为短暂，在一瞬间发生剧烈变化的事故。

长期生活在某种环境、条件下日积月累造成的伤害不属于意外伤害。

主张猝死不是意外伤害险承保范畴的学者认为，猝死本身的特点就具有意外伤害中的突然性、非本意性，但是由于猝死是由于内部潜在性的疾病引起的，不符合外来的和非疾病性两个特征。

实践中，当事人在猝死事故是否具备非疾病、外来的因素上存在较大争议，保险受益人主张属于非疾病的意外伤害死亡，保险人则主张是潜在疾病的急性发作。

在未进行尸检的情况下，被保险人死亡的具体原因已无法查明，对是否具备非疾病、外来的因素的事实只能根据当事人的举证进行认定。

（二）猝死本身不是近因通常认为，猝死是指貌似健康的人，由于机体内潜在的疾病或重要器官发生急性功能障碍，导致意外的、突然的、非暴力性死亡。

司法部上海司法鉴定研究院认为，猝死指貌似健康的人，由于潜在的疾病或机能障碍，于开始感到不适后24小时内发生意外的突然死亡。

①无论从意外的、突然的、非暴力的还是从24小时内意外的等词语都可以看出，猝死是死亡的一种特殊状态，是死者的一种临床表现形态，猝死本身并不是死亡的原因。

只有造成损失的原因是保险人承保的保险事故，保险人才予以赔偿，即要求赔偿的损失必须与保险承保的危险有因果关系，这就是保险法中的基本原则———近因原则。

近因不是指时间上的接近，真正的近因是指效果上的接近，是导致承保损失的真正有效的原因。

2003年12月，最高人民法院《关于审理保险纠纷案件若干问题的解释(征求意见稿)》对于这一概念描述为“人民法院对保险人提出的其赔偿责任限于以承保风险为近因造成的损失的主张应当支持。

近因是指造成承保损失起决定性、有效性的原因”。

很明显，猝死是死亡的一种状态，是损失或损害的范畴，要探究其直接的、起决定作用的近因，需要从造成猝死的原因着手。

（三）猝死近因的探究从通常理解来看，猝死的原因主要可以分为两类：一为病理性的，诸如心血管疾病、中枢神经系统疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病等内部原因；二为非病理性①周馨：“保险赔付诉讼举证规则”，载《保险法评论》第二卷，中国法制出版社2009年版，第183页。

的，诸如精神过度紧张、暴饮暴食、轻微外伤、冷热刺激、过度疲劳等外部原因。