住 院 病历模板

姓名 ***性别男年龄43科别外楼区床10 病案号0006

住院志

患者***，男性，43岁，汉族，已婚，原籍山西省于县人，现*****职工。

主因颈髓损伤术后13个月而于2007 -2—23，10：30由邯郸转回,来我院康复治

疗。

患者缘于13个月前不慎摔倒致颈髓损伤伴高位截瘫,曾在邯郸市中心医院手

术治疗并进行功能锻炼康复治疗,因无特殊治疗,现患者转回我院,门诊以“颈髓损

伤术后”收入院。

患者自发病以来，饮食睡眠可，二便正常。

既往体健，无肝炎结核等传染病史，无药物过敏史。

生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无特殊烟酒嗜好，否认性病冶

游史，父母体健，家族中无遗传病史记叙。

体格检查

T 36.4℃ P 75次/分 R 18次/分 BP 120/80mmHg 发育正常，营养中等，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮

疹及皮下结节，周身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，

两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口角无歪斜，伸舌居中，咽无

充血，两侧扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈后正中可见一纵行长约8厘米的手术

疤痕，两侧颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸阔无畸形，两侧呼吸动度

及语颤一致，肺肝浊音界与右侧锁骨中线第ⅴ肋间，双肺呼吸音清，双肺未闻及

干湿罗音。心前区无隆起，心界不大，心率75次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻

及杂音。腹平软无压痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音（--），肠鸣音正常存在，

无亢进及减弱。肛门外生殖器未见异常。脊柱无畸形，各椎体无压痛，双肾区无

姓名 ***性别男年龄43科别外楼区床10 病案号0006

扣击痛，四肢肌力三级。两侧肱二三头肌肌腱反射跟膝腱反射正常存在稍亢进，

病理征未引出。

初步诊断：

颈髓损伤术后

**** 2007—2—23