腹痛问诊

腹痛问诊:

1.检查者介绍自己

2.检查者询问病者姓名、年龄、职业;

3.询问主要症状(上腹疼痛)

4.询问主要症状出现时间(半月)

5.询问主要症状出现的原因或诱因(工作劳累);

6.询问疼痛的部位、性质、程度、时间(持续性钝痛、可以忍受)

(上腹部疼痛伴放射痛——心肌梗死;中腹疼痛——胃病、腹主动脉瘤、急性胃扩张;

右下腹痛——阑尾炎;右上腹——肝胆疾病;左下腹——胰腺炎;左上腹——脾破裂;)

7.询问有无放射痛(右后背)

8.询问既往发作情况,加重或缓解因素(夜间、空腹;食辛辣热饮,重按,心情不佳)

主诉提问

9.询问有无反酸、嗳气、嘈杂、腹胀、恶心、呕吐、泄泻(反酸)

10.询问有无腰骶部疼痛、尿频尿急尿痛、血尿—肾破裂、肾梗死、肾结石、急性肾盂肾炎

11.询问有无心慌胸闷、放射痛、气急、呼吸困难(无)——心肌梗死、心绞痛

12.询问有无暴饮暴食、放射背部疼痛(无)——胰腺炎

13.询问有无胃口差,近期体重减轻,腹部肿块、黑便(无)——胃癌

14.询问有无呕吐、腹胀、便闭——急性肠梗阻;

15.询问有无排出蛔虫史、钻顶样疼痛——胆道蛔虫病;

16.育龄妇女停经史、阴道不规则流血或休克——异位妊娠破裂

17.女性下腹部肿块,突发下腹剧痛,肿块显著压痛——卵巢肿瘤蒂扭转

18.下腹痛于月经初发生,月经中减轻——痛经、子宫内膜异位;

19.产后或流产后或月经中发热、白带多、子宫及两侧有压痛——急性盆腔炎

20.月经2-3周,下腹碰撞或剧烈运动后疼痛伴休克——卵巢破裂

伴随症状

15、询问怕冷怕热、吸热饮或冷饮、发热恶寒、汗出、头晕、乏力、口苦口干、腰酸耳鸣

胃口、二便、睡眠情况

刻下:中医十问

16.诊疗经过(既往检查、诊断、治疗、用药等)

17.既往史,过去史,过敏史,个人史,家族史、手术外伤史、输血史、疫水疫地接触史、烟酒及月经史(高血压);

诊疗经过及既往情况

21.初步中医病名诊断:腹痛;

22.中医证型诊断:寒实腹痛;

23.西医病名诊断:急性胃炎

24.中医诊疗治则:温中散寒止痛;

25.中医治疗方名:良附丸合附子理中丸;

26.西医治疗原则:抑制胃酸的药如法莫替丁、奥美拉唑等,有Hp感染进行三联疗法

27.下一步检查:胃镜包括Hp检查、下腹平片、子宫附件彩超;

体格检查:

1.洗手、暖手;

2.瞧病人神志、体型发育、面色等情况;

3.生命体征:体温、心率、呼吸、血压;

4.全身皮肤粘膜检查(无异常);

必做项目

5.眼睛:球结膜、睑结膜、巩膜(无);

6.口唇:颜色(苍白)

7.浅表淋巴结触诊(左锁骨淋巴结为肿大)

8.肺部、背部听诊(手法、正常);

9.心脏听诊(手法、心界不大);

10.腹部全做+喜温喜按(无压痛、肝脾不大);

腹部视诊:外形、呼吸运动、腹壁(静脉、皮肤、脐、疝、胃肠型、蠕动波、上腹部搏动)——腹部肿块、泻泄、痢疾、结肠癌

腹部听诊:肠鸣音、振水音、血管杂音——肠穿孔、腹膜炎、肠梗阻、腹水

腹部触诊:腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部包块——肠穿孔、腹膜炎、肠梗阻、腹部肿瘤 (腹部触诊、肝脾触诊、胆囊触诊(墨菲氏征)、麦氏点、季肋点、上输尿管点压痛、中输尿管点压痛;

腹部叩诊-逆时针叩诊、肝上下界、肝区叩击痛、移动性浊音

11.四肢:爪甲颜色(苍白、黄染)、肝掌及蜘蛛痣双下肢压迹;

全身体格检查

12.舌象(舌质、舌苔、舌体、舌下络脉);

13.脉象(脉率,脉律,脉象);

14.医德(人文关怀、暖手、搀扶、动作轻柔)

重点:舌脉

腹痛理法方药: