误吸的预防与处理

误吸的防护
一、 二、 三、
四、 五、 六、
• 入院评估 • 合理饮食
• 正确体位 • 口腔护理及康复 • 健康教育 • 气管插管
误吸的防护
入院评估 1、了解患者是否有误吸、隐性误吸病史，同时询问所患基 础病，尤其是患者是否存在经常性肺炎的发生； 2、检查舌肌灵活性及咽反射，了解吞咽功能，以下情况提 示吞咽功能障碍： ①任何程度的意识障碍②饮水实验有呛 咳 ，有呛咳必有误吸，无呛咳不能排除误吸，③自主咳嗽 减弱 ，饮水后声音变化； 国内常用的吞咽障碍评估方法 洼田氏饮水试验： 吞咽障碍程度分级
误吸评估项目参考：
评估项目包括患者年龄，神志，痰液，留置胃管，饮食，体位，人 工气道，机械通气等8项内容。前6项分三个选项分别记1-3分。后两项分 两个选项记1或2分。 （1）年龄：10-50岁记1分，50-80岁记2分，大于80岁或小于10岁记3 分。 （2）神志：神志清记1分，神志清但使用药物镇静记2分，昏迷患者 记3分。 （3）痰：痰液量少计1分，痰液量多但稠记2分，痰液量多且稀记3 分。 （4）留置胃管胃肠减压：无留置胃管 记1分，有留置胃管接胃肠减压记2分，留置胃管不接胃肠减压记3分。 （5）饮食：禁食记1分，普食记2分，流质或半流质记3分。 （6）体位：半卧>30度记1分，半卧<30度记2分，平卧记3分。 （7）人工气道：无人工气道记1分，有人工气道记2分。 （8）机械通气：无机械通气记1分，有机械通气记2分。 结果分析 累计各项计算总分：8-12分为低度危险，12-18分为中度危险，18-22 重度危险。
一、
二、 三、 四、
•误吸的概念 •误吸的原因分析 •误吸的预防
•误吸的处理
误吸的相关概念
误吸是指进食（或非进食）时，在吞咽过程中，有数量不一的异 物从喉头进入到声门以下气道。 异物包括：唾液、鼻咽分泌物、细菌、液体、有毒物质、食物、 胃内容物等。 误吸可以是毫无知觉的发生，或有症状的发生，约50-70%的误吸 为无症状。可诱发严重炎症反应并损伤气道，致肺不张、肺萎缩、 呼吸衰竭，甚至窒息死亡。吸入性肺炎发生率为10-43%，因误吸 所致吸入性肺炎死亡率可达40-50%。 分类：有显性与隐性之分。 显性误吸：出现误吸时有明显的咳嗽等一系列症状；轻者可为呛咳， 重者可致肺部感染，完全或不完全气道梗阻，急性左心衰、急性左心 衰竭，并可直接导致窒息引起死亡 隐性误吸：是相对显性误吸而言，即并没有伴随明显的症状。而隐 性误吸可发生于正常人，或有正常的呼吸道或人工气道的病患身上， 气切的病患出现隐性误吸的风险更高。
国内常用的吞咽障碍评估方法 洼田氏饮水试验： 患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。 1级（优）能顺利地1次将水咽下 2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下 3级（中）能1次咽下，但有呛咳 4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳 5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下[1] 评定： 正常：1级，5秒之内； 可疑：1级，5秒以上或2级； 异常：3～5级， 3级以下说明患者存在吞咽障碍，5级则吞咽障碍严重，应禁 止经口进食。
二、经口进食
1、食物要求：密度均匀；避免发粘（如软面包、糯米团）； 不易松散、稠厚（易变形且很少粘附在黏膜如米糊加肉汁 等）；避免半生不熟的蔬菜和大块的食团（避免窒息）。对 于脑血管病、老年性痴呆、吞咽困难的患者，避免进食汤内 流质（包括水）及干硬食物，应将食物做成糊状。 2、食团在口中位置：健侧舌后部或颊部；一口量不宜过大， 并确保前一口吞完后再进食下一口；进食中不宜讲话，防止 呛咳。 3、餐具选择：羹匙（柄长而粗，边缘钝厚），碗（边缘倾 斜加防滑垫），杯（杯口不接触鼻部）。 4、咳嗽、多痰、喘息的病人，进食前要鼓励患者充分咳痰， 勤翻身拍背，促痰排出；最好吸氧15-30min，以减轻喘息， 避免进食中咳痰，导致误吸。留置胃管者合理安排吸痰时间： 管饲前彻底吸痰，管饲后1小时不吸痰。
易发生误吸人群为65岁以上老年人。 误吸临床表现：急性呼吸道梗阻、吸入性肺不张、吸入性肺炎以及 Mendelson综合征等。 Mendelson:发生在误吸后2-4小时，少量高酸性胃液（PH小于2.5）引 起的急性吸入性肺水肿，呈现急性哮喘样发作，明显发绀，甚至造成 死亡的临床综合征。 非酸性液体和固体误吸后的不同临床表现 误吸非酸性液体后，损害肺泡表面活性物质，导致肺泡塌陷，肺 不张，发生缺氧。肺组织结构的损害和晚期炎症反应。没有误吸酸 性液体严重。 误吸固体食物后导致气道梗阻，异物存留引起炎症反应，可发生 肺不张和肺泡膨胀。由于气道便阻，机体发生缺氧及高碳酸血症。 如果混合有酸性液体，损害会更严重，临床表现更差。 以下症状提示误吸的发生： 1、进食过程中嗓音改变； 2、吞咽中或吞咽后咳嗽； 3、呼吸时发出痰鸣音或咕咕声； 4、胸部或颈部听诊有异常的呼吸音； 5、进食后突发的呼吸困难、气喘，甚至紫绀；
误吸的原因分析
患者原因 疾病因素 药物因素
护士因素
• 年龄
• 中风 • 胃等消化系疾病 • 其他
• 茶碱类等药物
• 患者体位 • 喂养方式等
误吸的原因分析
年龄： 随着年龄的增长，口腔黏膜萎缩变薄，神经末梢感受器的反 射功能渐趋迟钝，肌肉变性，咽及食管的蠕动能力减弱，常 致患者吞咽功能障碍而发生误吸。（当食团在口咽部时没能引起咽反
药物 某些药物的使用可导致误吸的发生，如茶碱类(哮喘患者使 用茶碱类药物后，呼吸道平滑肌松弛，气管粘膜对异物清 除能力减弱，咳嗽反射下降)、钙拮抗剂、多巴胺、立其丁 等都可以使平滑肌松弛，促使误吸的发生。 护士因素
1、体位 尤多见于长期卧床的患者，进食体位低于30°，易增加反流物、分泌 物逆流的机会导致误吸。 2、进食 鼻饲，鼻饲的量、方法、体位、流速、温度，胃管的长度、固定等都 可引起误吸。 留置胃管或鼻饲管的患者，只能预防进食时食物误吸，而不能阻止胃 液返流误吸。且留置胃管后，患者吞咽不适，唾液不能及时吞咽潴留 致使细菌繁殖；咽部受到管腔及反复吸痰的刺激，环状括约肌不同程 度损伤及功能障碍，极易引起误吸；且咽部受到刺激，影响食管下段 括约肌关闭，增加了反流误吸的可能性。 进食过多、过快、过急、协助进食都增加了误吸的机会。
合理饮食 一、鼻饲
1、对于严重吞咽困难、不能经口进食、呛咳及昏迷等患者， 应及早予鼻饲喂食、喂药等，避免误吸发生。胃管宜选用易 弯曲、小口径（直径3mm），以降低胃内压、减少异物对咽 部的刺激；胃管深度由耳垂-鼻翼-剑突，再延长5-10cm，一般 为45-55cm，可再延长5-10cm,使胃管接近幽门部，减少反流可 能。 2、对于留置胃管、鼻饲管的患者，进食前检查管的位置是否 正确，确保管在胃内以防误灌（方法：听诊观察回抽；PH法： 肺7.73，肠7.3，胃3.9；X线为最有效方法；胃蛋白酶测定：代 价高）；并于每次灌注前检查胃内残留液，保证残留量少于 100ml，如残留量多时，应暂停进食，并考虑胃肠动力药辅助。 3、鼻饲量每次约350-400ml为宜，15-30min喂完；温度在40℃ 左右，以免冷热刺激而致胃痉挛发生呕吐。
气管切开与气管插管是误吸发生的危险因素。 气管切开套管直接压迫压迫食道； 机械通气增加腹内压,气囊充气不足或漏气也是导致胃内容物 反流而致误吸的原因。 意识障碍与误吸有明显的相关性,尤其意识不清或格拉斯哥昏 迷评分较低(<9分)的病人。脑血管疾病、老年痴呆病人误吸 的发生率最高,重型颅脑损伤病人意识障碍越深鼻饲误吸发生 率越高。
1、总分<12分，分值较低，为低危险人群。此类患者一般为 神志清醒患者，能够进行言语交流。健康宣教是此类患者的 重点。宣教包括饮食种类、进食时的体位、一次进食量的控 制、进食速度等。遇留置胃管鼻饲患者，4-6小时回抽一次胃 液，胃内容物大于200ml应该停止鼻饲。 2、12-18分，分值高，为中度危险人群，应该护理干预避免误 吸的发生。根据各项得分情况采取不同措施。积极为病人创 造低危险因素的饮食外部环境。此类病人多需要留置胃管。 3、大于18分，分值及高，为高度危险人群，必须高度重视积 极护理干预减少误吸的发生。此类患者病情重，情况复杂。 多为机械通气患者，机械通气病人总误吸发生率为9%～69%， 比其他住院病人高4～21 倍护理难度加大不少。
3、注意观察患者是否存在误吸的症状，尤其是有无保护性 咳嗽Байду номын сангаас射，说话声音是否正常等。对于吞咽困难患者，若 出现突发性的呕吐，呼吸困难，低氧血症，发热等症状尤 其要考虑是否有误吸或隐性误吸的发生。 4、如怀疑有隐性误吸，可行食道吞钡动态摄像、电子喉镜、 胃镜等配合诊断。 5、如果病人处于误吸的高风险，应尽早禁止口腔进食。 6、误吸程度评估 I°：指偶有误吸； II°：指对液体有误吸； III°：指进食即有误吸，间歇发生肺炎、低氧血症； IV°：指对食物、自身分泌物均有误吸，并危及生命，有 急慢性肺炎，低氧血症。 7、对误吸发生频率、进食的体位，生活自理能力（即能行 走或不能，进食是自己吃、喂食或鼻饲）等进行评估。 8、其他评估项目：包括患者年龄，神志，痰液，留置胃管， 饮食，人工气道，机械通气等。
误吸胃内容物后各种临床症状与体征的发生率 发热发生在90%多的误吸病例。其中至少70%的人伴发呼吸 急促或肺部罗音。咳嗽紫绀及喘鸣可发生在30%一40%的病 例中。在麻醉时，误吸可能会“悄悄”发生而麻醉医师没有 意识到，如出现上述任何临床表现均标志有误吸发生。.病 人进行麻醉时应按照美国麻醉医师学会(ASA)的要求进行监 测，包括休温、呼吸音及氧合情况。这些能确保早期发现误 吸。 怀疑误吸的患者什么时候可被认为已脱离危险? 患者在2个h后无上述症状及体征且无氧需求增加，视为完全 恢复。
吞咽障碍程度分级
吞咽障碍程度分级，分为正常、轻、中、重4个层面，从严重吞咽困难到正常吞 咽功能共10级。能预测吞咽困难患者是否发生误吸及出院时的营养状态，但不 能预测住院期间是否发生肺炎。 重度（不能经口进食）： 表27 吞咽障碍程度分级 1级 吞咽困难或不能吞咽，不适合做吞咽训练 2级 大量误吸，吞咽困难或不能吞咽，适合做吞咽基础训练； 3级 如做好准备可减少误吸，可进行进食训练； 中度（经口及辅助营养）： 4级 作为兴趣进食可以，但营养摄取仍需非口途径； 5级 仅1-2顿的营养摄取可经口； 6级 3顿的营养摄取均可经口，但需补充辅助营养； 轻度（可经口营养）： 7级 如为能吞咽的食物，3顿均可经口摄取； 8级 除少数难吞咽的食物，3顿均可经口摄取； 9级 可吞咽普通食物但需给予指导； 正常 10级 进食、吞咽能力正常
剂（ACEI）有抑制SP分解作用，多巴胺促SP合成，故服 ACEI、多巴胺可改善吞咽反射。） 因此可以说，会厌功能不全及咳嗽反射减弱是误吸发生的根 本原因。 2、胃食道反流、2型糖尿病、胃轻瘫、胃排空延迟及腹压增 高，食管括约肌松弛，食管产生逆蠕动，都可致误吸。 以下其他疾病和原因都可引起误吸： 颅脑病变，如颅内肿瘤、颅脑外伤、脑血管病变、脑干受损、 颅内压升高、帕金森综合症、癫痫等； 神经肌肉病变，如急性感染性神经炎、喉神经受损、多发性 肌炎、多发性皮肌炎、重症肌无力等； 咽喉及其邻近部位病损，如声带麻痹、喉外伤；咽喉及头颈 部手术、环咽肌失迟缓症、咽食管憩室、颈椎骨 性赘生物 等。
射，食团到达会咽部快入气道时才引起喉上神经延迟性的吞咽反射，此时已有部 分食物到达声门以下气道，而致误吸。）
疾病：中枢系统疾病是误吸性肺炎的高危因素（约占70%） 1、中风，尤其是基底节梗塞患者易发生吞咽障碍并吸入肺 炎，导致营养不良和肌萎缩，肌萎缩又加重吞咽障碍，增加 吸入性肺炎危险； 基底节梗塞致多巴胺代谢障碍，P物质（SP）产量减少， 致舌咽、迷走神经节内SP减少。当咽、喉及气管粘膜的舌咽 神经、迷走神经感觉支神经丛SP释放减少，则吞咽和咳嗽反 射障碍，极易发生误吸。因为吞咽和咳嗽反射是阻止咽部内 容物向下呼吸道吸入的防御机构。（血管警长素转换酶抑制