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激素治疗知情同意书

4)环孢素A的副作用：主要有肾毒性，包括慢性间质肾损害、严重者可出现血栓性微血管病、急性肾衰竭；血压增高；齿龈增生；神经毒性；多毛；肝功能损害；消化道症状；血脂异常；致癌性等；
5)他克莫司（FK506）的副作用：包括肾毒性、高血压、神经毒性（包括头痛、震颤、睡眠障碍、精神异常及脑病等）、血栓性微血管病、骨髓抑制、肝脏毒性、消化道副反应及血脂异百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
泸州医学院附属中医院
激素及免疫抑制剂治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要接受如下免疫抑制剂药物治疗：
□糖皮质激素（口服、甲基强的松龙冲击）□细胞毒药物（环磷酰胺）
□霉酚酸酯（骁悉）□环孢素A
□他克莫司（FK506）□其它药物：
在肾小球疾病的发病机制中，尽管尚有一些非免疫因素的参与，但是大多数肾小球肾炎目前被认为是免疫介导性炎症疾病，免疫发病机制是肾小球疾病的始发机制，在此基础上加上炎症介质的参与，最终导致肾小球的损伤以及多种临床症状的产生。
1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.我理解该治疗可能发生的风险：
1)糖皮质激素的副作用：类皮质激素亢进综合症，出现满月脸、多毛等，药物性高血糖、高血压，骨质疏松、股骨头无菌性坏死，诱发消化性溃疡或溃疡复发，免疫力降低、继发或加重感染，水钠潴留，精神神经症状等；

激素治疗同意书

XXX医院激素治疗知情同意书
患者姓名性别年龄科室内科床号病案号
临床诊断：
治疗名称
本病例严重情况或特殊问题
根据您的病情，您需要进行上述治疗。

该治疗是一种有效治疗手段，因个体差异及某些不可预料的因素，治疗中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。

现告知如下：
1、肝功能、肾功能损害；
2、胃肠道反应；
3、继发出血、血糖升高、白内障、青光眼；
4、股骨头无菌性坏死；
5、继发感染；
6、电解质紊乱；
7、向心性肥胖；
8、其它不可预料情况。

我已详细阅读了以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此治疗。

我明白在操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

我明白在治疗开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本同意书的决定。

患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有授权文件）年月日时
医师或获得授权的医务人员签名：年月日时
科主任（上级医师）签名：年月日时。

激素治疗同意书

激素治疗知情同意书
激素治疗是在溶血性贫血、溃疡性结肠炎、过敏性紫癜、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病及血小板减少症等血液病、感染性疾病、心血管疾病、神经肌肉疾病、放射性肺炎及恶性肿瘤中常用的治疗方法，具有积极地疗效。

目前我院常用的剂型为地塞米松、强的松（口服）、甲基强的松龙、氢化可的松等。

与其他药物相同，应用激素治疗可产生不同程度的不良反应，如骨质酥松倾向；股骨头坏死；糖、脂代谢紊乱；溃疡病；血压增高；钠水潴留；类柯兴综合症；精神症状及精神病等等，或引起各种感染加重，我们会严格按照治疗指南及诊疗护理常规掌握适应症及禁忌症，在治疗期间尽量避免上述并发症的出现，但由于患者体质差异等不可测情况，一些不良反应不可避免，偶为严重并发症或可致死。

如不同意激素治疗，医院绝不勉强，但如因此影响疾病治疗，请患者及家属责任自负。

医护人员签字：日期：
患者声明：
在了解上述有关内容后，我乐意接受激素治疗，而且我意识到，如果我愿意，可以在任何时候要求更改治疗方案或停止上述治疗。

病人或家属签字：日期：。

激素使用同意书

使用糖皮质激素知情同意书
患者姓名性别年龄岁住院号入院日期年月日
诊断
根据病情需要使用糖皮质激素治疗，用药过程中可能会出现如下副作用，严重者可能会导致死亡，具体如下：、
✓诱发或加重肌无力，严重者累及呼吸肌时可能出现呼吸肌麻痹、窒息、呼吸功能衰竭✓向心性肥胖，导致柯兴氏综合征，皮肤痤疮
✓药源性血压升高
✓某些敏感患者的充血性心力衰竭
✓体液潴留所致的水肿
✓糖耐量减低、血糖升高，甚至诱发糖尿病
✓掩盖感染、潜在感染发作、机会性感染、过敏反应、可能抑制皮试反应
✓出血倾向和血栓形成
✓类固醇溃疡，以致难以控制的消化道出血、消化道穿孔
✓骨质疏松、各部位病理性骨折
✓骨骼无菌性坏死
✓月经失调或勃起功能障碍
✓胰腺炎
✓肿瘤
✓垂体-肾上腺皮质轴功能受抑制
✓精神失常，诱发精神病
✓诱发癫痫、颅内压升高、假性脑肿瘤
✓白内障和青光眼、眼压升高、角膜溃疡甚至穿孔
✓电解质紊乱，入低钙，低钾
✓儿童生长抑制
✓脱发
✓其他一切不可预知的意外发生
医务人员本着“救死扶伤”精神，将严格遵守医疗常规及规范，对上述可能发生的情况将尽最大力量予以救治，患者和家属已详细阅读以上内容，经医生解释后已完全理解，并经慎重考虑决定：
同意使用该药品并签字：患者签名
家属签名日期年月日
不同意使用该药并签字：患者签名
家属签名日期年月日
上级医师签字经治医师签字日期年月日。

激素使用同意书

天祝县人民医院
激素使用知情同意书
姓名：性别：年龄：床号：住院号：
目前诊断：
使用激素治疗可能出现以下副作用：
1.糖代谢紊乱，激素性糖尿病
2.满月脸、向心性肥胖和高脂血症
3.水钠潴留、水肿、高血压、低钾血症
4.减弱抗感染能力，易发生感染
5.类固醇性溃疡及激素性胰腺炎
6.抑制纤维蛋白溶解，使血小板增多，促进血栓形成
7.肌病、骨质疏松（补钙）、无菌性骨关节坏死
8.尿路结石
9.激素性眼病
10.精神异常，欣快或抑郁，发育不良，闭经、胎儿畸形等
其他：
以上副作用严重者可致残甚至导致死亡，敬请患者及家属理解，如同意上述治疗请签字：
患方签字：与患者的关系：签字日期：
医师签字：签字日期：。

激素治疗同意书

XX医院激素治疗前知情同意书
患者姓名性别年龄
住院号诊断
根据病人情况，病人及家属自愿在XX医院接受激素治疗，病人及家属需充分了解以下情况：
1.医源性皮质醇增多症：表现为满月脸、多血质、座疮、向心型肥胖、
紫纹、水肿、乏力等。

2.低钾血症等水电解质紊乱
3.高血压
4.血糖紊乱
5.促发、加重、扩散感染，甚至导致不可控制的严重感染而致命
6.睡眠障碍等严重的精神或神经症状
7.消化性溃疡，消化道出血、穿孔
8.青光眼、白内障、角膜溃疡
9.骨质疏松、骨折、股骨头坏死
10.原有基础疾病加重：如乙肝病毒激活等
11.性腺抑制，影响生育、月经不调、闭经
12.肌肉萎缩，肾上腺功能减退
13.由于医学的复杂性，可能发生心血管意外等其他不可预见的副作用
14.激素治疗后病情依然不能缓解
以上情况告知患者和家属，表示理解，愿意接受激素治疗，签字如下：
患者家属签名：与患者关系：
患者本人签名：谈话医生：
年月日
1。

激素补充治疗知情同意书

激素补充治疗知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1尊敬的女士：女性激素补充治疗是针对女性因卵巢功能衰退、性激素不足而出现或将发生健康问题时采用的临床医疗措施，在接受该治疗前您需了解一下内容。

一、女性激素补充治疗短期治疗目标：1) 改善更年期症状（潮热、易怒、性欲减退、失眠、皮肤晦暗等）2) 改善泌尿生殖道功能（阴道干涩、疼痛、尿频、夜尿增多等）3) 改善不规则阴道出血，提高生活质量二、女性激素补充长期治疗目标：1) 降低女性骨质疏松症，降低骨折发生率2) 降低血脂异常及心脑血管、结肠癌等相关疾病的发生3) 提高生活质量，减轻家庭和社会负担三、有下列疾患的慎用激素补充治疗：①脑膜瘤（禁用孕激素）②子宫肌瘤、子宫内膜异位症未控制的③糖尿病和严重高血压④有血栓病史⑤胆囊疾病⑥癫痫、哮喘、偏头痛⑦高催乳素血症⑧乳腺良性疾病⑨乳腺癌家史四、有下列疾患的禁用激素补充治疗：①已知或怀疑妊娠；②原因不明的阴道出血或子宫内膜增生；③已知或怀疑患有乳腺癌④已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤；⑤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近 6个月内）；⑥严重肝功能障碍；⑦系统性红斑狼疮、耳硬化症、血卟啉症。

五、激素补充治疗前的相关检查：1) 体检：一般检查，包括体重、身高、血压2) 乳房、妇科检查、宫颈HPV检测、宫颈TCT、盆腔超声检查3) 实验室检查（性激素测定）：仅建议4) 实验室检查：全血计数、空腹血糖、血脂、肝肾功能5) 其他检查：应根据具体情况而定，基本包括：甲状腺功能、乳房摄片、骨密度测定六、考虑用药的安全性，即时评估个体收益/风险比是否发生改变，长期接受激素补充治疗的妇女需每半年进行以下检查：1) 体检：一般检查，包括体重、身高、血压2) 乳房、妇科检查、宫颈TCT、盆腔超声检查3) 实验室检查：空腹血糖、血脂、肝肾功能七、推荐健康的生活方式：1) 运动的益处远远大于其可能带来的副作用：运动越多，好处越多；但锻炼负荷过重可能造成运动伤害。

激素使用知情同意书

6、皮肤及骨骼肌肉系统：萎缩，伤口愈合延迟，红斑，多毛，口周皮炎，痤疮、紫纹和毛细血管扩张等；骨坏死，肌萎缩，低钙，骨质疏松症，易骨折，长骨生长延缓，股骨头无菌性坏死等；
7、眼：白内障，青光眼；
8、肾：水钠潴留，低钾血症；
9、内分泌系统：肾上腺萎缩和肾上腺皮质功能低下，类固醇性糖尿病，继发糖尿病（可能长期依赖降糖药）；
4、消化系统：如恶心、呕吐，胃肠道出血，胰腺炎，诱发消化性溃疡或溃疡复发等；可能诱发肝功损伤谷丙转胺酶等升高，血肌酐、尿素氮升高等；
5、免疫系统：免疫力低下，易患感染尤其是重症感染；有些感染无法控制并可危及患者生命。引起感染的可以是细菌、病毒、真菌及其它微生物如结核。产生感染的部位常是肺及其它，例如肺部的真菌感染可以是致命性的；
患者知情选择
医师已告知我有关使用糖皮质激素的原因、必要性以及可能存在的风险，并解答了我关于使用糖皮质激素的相关问题。我愿意接受此方案治疗。
患者签名：
如果患者无ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ签署知情同意书，请其授权委托人或法定监护人签名：与患者关系：
**********医院
糖皮质激素应用知情同意书
科室：住院号：
患者姓名：
性别：
年龄：
签署日期：
临床诊断：
糖皮质激素的副作用：
、肾上腺：肾上腺萎缩，肾上腺皮质功能低下，库欣综合征（表现为水牛背、满月脸、痤疮、多毛、向心性肥胖等）；
、心血管系统：高脂血症，高血压，动脉粥样硬化、血栓形成；
3、中枢神经系统：行为、认知、记忆和精神改变如自杀、自残等；
3、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在激素使用过程中或使用后出现相关的病情加重或心脑血管意外。

生长激素使用知情同意书

生长激素使用知情同意患儿性别年龄联系电话联系地址临床诊断剂量剂型亲爱的家长朋友：当您决定使用注射用重组人生长素时，您已经从我们专业的儿科专家那里，对孩子的诊断和使用生长激素治疗有了充分的了解。

由于生长素的治疗是近几年发展较快的新治疗技术，为了帮助您的孩子更好地使用生长素，达到最佳疗效，我们愿为您提供更多的医学服务。

同时帮助您了解更多的治疗过程中可能发生的问题，并对这些问题有充分的认识了解，达到知情同意使用生长激素治疗。

1、患儿或家长已充分了解该治疗的目的、必要性、安全性及副作用，对其中的疑问已经到经治医师的解答。

经慎重考虑同意使用生长激素的治疗。

2、关于用药的效果，我们已告知患儿或家长，不同病因对生长激素的反映不同，疗效也不同。

且与病人用药时的年龄、骨龄、用药剂量及操作方法、生活习惯等多种因素有关，个体差异也较大。

很难确切说一个月能长多少。

受现代医学技术水平的限制，有时不能找到致病原因或治疗效果差的原因。

FDA批准的生长激素治疗的十大适应症：1、生长激素缺乏症（GHD）的长期治疗2、治疗艾滋病相关的代谢病和消瘦3、治疗普来德-威利综合症（PWS）所致生长不足患儿的长期治疗4、宫内生长迟缓，出生后持续矮小5、成人生长素缺乏（合并脑垂体、下丘脑疾病、外伤、放疗及儿童期生长激素缺乏引起生长激素缺乏）的替代治疗6、用于伴生长障碍的特纳综合症患者的长期治疗（特纳综合症引起的身材矮小）7、特发性矮小8、短肠综合症9、儿童肾移植前肾衰相关的生长不足10、SHOX基因确实但不伴GHD的患儿可能会发生的副作用有：1、头痛，血压高。

由于生长激素可能会引起脑水肿。

但从使用情况总结看，很少发生，多见于剂量过大。

停药或减少剂量症状可以消失。

再从小剂量开始逐渐加到正常量可以避免发生；2、关节痛。

可能由于骨骼生长过快。

有报道严重者可以发生髋关节脱位。

实际此种情况很少发生。

适当补充钙剂可以缓解。

当然，如果脱位，只有外科解决；3、肝功能转氨酶轻度升高。

激素治疗知情同意书

激素治疗知情同意书XXXXXXXXXXXXXXX医院激素治疗知情同意书患者姓名性别年龄住院号患者因患病，有激素治疗指征，定于近日开始激素治疗。

实行激素治疗是为了达到治疗疾病的目的，但在治疗疾病的同时可能会发生并发症，这些并发症可能会危及生命。

对此，将激素治疗的有关事宜向您说明，如有疑问，请在填写激素治疗同意书前向医师咨询。

现将可能发生的并发症说明如下：1. 体液与电解质紊乱：钠潴留、体液潴留、某些敏感患者的充血性心力衰竭、钾离子丧失、低钾性碱中毒、高血压。

2. 肌肉骨骼系统：肌无力、类固醇性肌病、骨质疏松、压迫性脊椎骨折、无菌性坏死、病理性骨折。

3. 胃肠道：可能穿孔或出血的消化道溃疡、消化道出血、胰腺炎、食管炎、肠穿孔。

4. 皮肤：妨碍伤口愈合，皮肤薄脆，瘀点和瘀斑，反复局部皮下注射可能引起局部皮肤萎缩。

5. 神经系统：颅内压升高，癫痫发作，服用皮质类固醇可能出现下列精神紊乱的症状：欣快感，失眠，情绪变化，个性改变及重度抑郁直至明显的精神病表现，眩晕。

6. 内分泌：月经失调，出现柯兴氏体态，抑制儿童生长，抑制垂体-肾上腺皮质轴，糖耐量降低，引发潜在的糖尿病，增加糖尿病患者对胰岛素和口服降糖药的需求。

7. 眼：长期使用糖皮质激素可能引起后房囊下白内障，青光眼（可能累及视神经），并增加眼部继发真菌或病毒感染的机会。

为防治角膜穿孔，糖皮质激素应慎用于眼部单纯疱疹患者。

眼内压增高，眼球突出等。

8. 代谢：因蛋白质分解造成的负氮平衡。

9. 免疫系统：掩盖感染，潜在感染发作，机会性感染，过敏反应。

10. 其他意外：心脏停博，支气管痉挛，低血压或高血压，心律不齐等。

患者或家属对以上激素治疗过程中可能发生的副作用、并发症经医生的说明已充分知情，同意接受激素治疗，深信医院医护人员善尽医疗责任避免意外的发生。

如意外一旦发生而经医生的积极抢救无效，危及患者生命或遗留并发症、后遗症，患者家属表示充分理解。

患者签字：如果患者不能签字，由家属或患者委托人签名，请说明如下同意人签名：身份证号：与患者的关系：住址：电话：医师：日期：年月日。

激素治疗同意书

激素治疗同意书特殊治疗同意书患者姓名：性别：年龄：住院号：_____________因_______________________入院，医生已向我解释病情，我已经了解目前诊断为____________________________，根据病情，需使用___________________治疗，医生已向我解释激素治疗可能产生如下不良反应：一、体液与电解质紊乱：钠潴留、体液潴留、充血性心力衰竭、钾离子丧失、低钾性碱中毒、高血压。

二、肌肉骨骼系统：肌无力、类固醇性肌病、骨质疏松、压迫性脊椎骨折、无菌性坏死、病理性骨折。

三、胃肠道：可能穿孔或出血的消化性溃疡、消化道出血、胰腺炎、食道炎、肠穿孔。

四、皮肤：妨碍伤口愈合、皮肤薄脆、瘀点或瘀斑、反复局部皮下注射可能引起局部皮肤萎缩。

五、神经系统：颅内压升高、假性脑肿瘤、癫痫发作。

服用皮质类固醇可能出现下列精神紊乱的症状：欣快感、失眠、情绪变化、个性改变及重度抑郁直至明显的精神病表现。

六、内分泌：月经失调、出现柯兴氏体态、抑制儿童生长、抑制垂体肾上腺皮质轴、糖耐量降低、引发潜在的糖尿病、增加糖尿病患者对胰岛素和口服降糖药的需求。

七、眼：长期使用糖皮质激素可能引起后囊下白内障、青光眼、并增加眼部继发真菌或病毒感染的机会。

眼内压增高、眼球突出。

八、代谢：因蛋白质分解造成的负氮平衡。

九、免疫系统：掩盖感染、潜在感染发作、机会性感染、过敏反应、可能抑制皮试反应。

十、以下不良反应与胃肠道外给予皮质类固醇有关：过敏反应、心脏停搏、支气管痉挛、低血压或高血压、心律不齐。

医生将尽量预防这些不良反应，但仍不能完全排除激素治疗可能发生的并发症。

同意使用激素治疗需承担激素应用过程中可能发生的风险。

但如拒绝激素治疗，则可能耽误疾病的治疗。

患者及家属意见：我已充分理解上述情况，经慎重考虑，________________________（同意/不同意）激素治疗。

患者及家属签字：患者与签字人关系：医方主管医师签字：年月日年月日。

激素冲击治疗知情同意书

2、我们保证恪守医德、尽职尽责、严守规范、谨慎操作，争取最好的治疗效果
医师：
患方：
1、经医生告知，我对上述情况已完全知晓。我同意进行上述治疗；
2、我愿遵守医院的有关制度，积极配合医生的治疗，以达到好的治疗效果。
患者：
近亲属（或其他代理人）：
xx医院激素冲击治疗同意书
姓名：xxx
性别男
年龄38岁
住院号：xxx
临床诊断:1、外伤性视神经病பைடு நூலகம்2、视神经管骨折？
根据患者病情，需要进行以下治疗：激素冲击治疗
存在的副作用：
1，糖盐代谢障碍：血糖升高，波动，药物难以控制；钠钾潴留，血电解质紊乱
2，心血管异常：血压波动；心律失常
3，胃肠道反应：恶心，呕吐，消化道出血，溃疡
4，骨骼肌肉系统：骨质疏松，股骨头坏死，骨折等
5，免疫系统：免疫抑制，容易并发各种感染，尤其是真菌感染
6，下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制：突然停药后会发生反跳现象，如恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等，并可因严重的低钠血症而导致休克及神志改变，须及时抢救。
7，可能诱发精神病发作
医方：
1、我们保证已将患者病情及上述各种可能发生的情况准确、无误地告知患者（本人/近亲属/其它代理人）;

激素治疗同意书

梧州市红十字会医院
激素治疗知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
患者因患疾病，为达到
目的，需使用激素治疗。

该药在大剂量长疗程可引起的不良反应，可能发生的情况、危险有，但不限于以下危险包括：
1.水电解质紊乱，水、钠潴留，高血压、低血钾。

2.血糖升高。

3.骨质疏松和自发骨折。

4.增加感染机会或使原来的感染加重。

5.抑制垂体促肾上腺皮质激素的分泌，引起肾上腺萎缩。

6.引起药源性皮质激素增多症，引起相应的体征。

7.诱发溃疡病。

8.触发或加重精神异常，如欣快感、激动、谵妄或抑制、定向障碍。

本人、家属及代理人已认真阅读，理解了所告知的第一条至第条内容，经医生通俗的解释，了解了该治疗目的、注意事项、风险等相关事宜，理解了本同意书的全部含义。

同意接受该治疗，愿配合医院，承担该治疗的风险。

患者签字：
患者家属代表/监护人签字：与患者关系：
患者授权代理人签字：
医生签字：
年月日时分。

激素治疗知情同意书

激素治疗知情同意书
姓名性别年龄岁病房床号住院号
诊断考虑，需要使用激素治疗，但糖皮质激素物使用过程中可能出现一些不良反应，如：
1．恶心呕吐等胃肠道刺激、消化性溃疡或穿孔、消化道出血；
2．继发感染或使原有感染加重，如结核、真菌、病毒等；
3．骨质疏松或病理性骨折，股骨头缺血性坏死；
4．外貌改变如库欣面容、体重增加、下肢浮肿、紫纹、痤疮；
5．出现精神症状：欣快感、激动、谵妄、不安、定向力障碍；
6．继发血压、血糖升高或糖耐量异常，原有高血压、糖尿病控制不理想；
7．眼部疾病如青光眼、白内障等；
8．电解质紊乱、易出血倾向、创口愈合不良、肌肉无力、肌肉萎缩；
9．糖皮质激素停药综合征；
10．其他
以上不良反应发生概率不同，严重不良反应少见，但用药后应密切观察，有不适应立即至医院就诊。

谈话医师已将激素不良反应向病员或（及）家属进行详细说明，病员或（及）家属表示了解糖皮质激素副作用，同意使用激素治疗。

患者或家属签名：与患者关系：
主管医师签名：
人民医院中西医结合科
年月日。

激素用药同意书

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
xxxx医院激素冲击治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要进行 Nhomakorabea素冲击治疗。
激素冲击是目前治疗特发性血小板减少性紫癜、重症系统性红斑狼疮、肾病综合征、血管炎、皮肌炎以及其他自身免疫疾病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。根据病情，选择性给予激素静脉给药。在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判激素冲击治疗的疗效及副作用。
医生签名签名日期年月日
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险。
一旦发生风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我使用激素可能出现向心性肥胖、骨质疏松、应激性溃疡、消化道出血等，将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

激素使用同意书

万载县人民医院糖皮质激素应用知情同意书
患者姓名：性别：
年龄：科床：
根据目前病情，需要长期大剂量应用糖皮质激素治疗，可能出现以下副作用或不良的情况：
1库欣氏综合症：表现为向心性肥胖（俗称满月脸、水牛背）、痤疮、多毛、无力、低血钾、浮肿、高血压、高血脂、药物性糖尿病等，一般不需要特殊治疗，必要时给予药物治疗。

2诱发或加重感染：激素可降低机体防御疾病的能力，诱发或加重感染，必要时可用抗生素治疗。

3诱发或加重溃疡：激素可降低胃肠粘膜抵抗力而诱发或加重消化性溃疡，甚至穿孔或出血。

故对合并有消化性溃疡者应禁用或慎用，或加抗溃疡药治疗。

4精神神经症状：可见欣快、激动、失眠、情绪异常或诱发类精神分裂症、类抑郁症状样精神异常。

5骨质疏松和无菌性股骨头坏死：糖皮质激素可导致骨质疏松，极少部分患者出现股骨头及其他大关节的无菌性坏死。

6.影响创口愈合和儿童生长发育：糖皮质激素可妨碍手术创口、外伤及其他溃疡的愈合，并影响儿童的生长发育，亦可影响胎儿生长发育。

7肾上腺皮质萎缩或功能不全：较长时间应用糖皮质激素，可使内源性糖皮质激素分泌减退，甚至导致肾上腺萎缩。

8反跳现象及停药症状：长期应用激素，症状基本控制时，若减量太大或突然停药，原来症状可很快出现或加重。

9激素无效或抵抗：有些患者因为疾病病理类型等因素，可能用药效果差或无效。

10其它：如眼并发症，可出现眼压增高、青光眼、白内障；诱发或加重糖尿病等。

以上内容我已阅读并理解，同意应用该药物治疗患者所患疾病。

患者本人签名
患者家属签名医生签名
年月日年月日。

医院糖皮质类固醇激素治疗知情同意书

医院糖皮质类固醇激素治疗知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关糖皮质类固醇激素治疗的知情同意书。

目的是告诉您，医生建议您/家属进行糖皮质类固醇激素治疗的相关事宜。

请您仔细阅读，提出与本次糖皮质类固醇激素治疗相关的任何疑问，并决定是否同意进行相关治疗。

2. 医生会用通俗易懂的语言向您解释该治疗的目的、预期的效果：您的目前的诊断：等主要症状/损害。

□临床上有□用于止吐/抗过敏。

基于控制病情的需要，目前将利用糖皮质类固醇激素强大的抗炎、抗变态反应、抑制免疫及抗肿瘤等药理作用，在一定时期内应用糖皮质类固醇激素来治疗您的疾病，达到控制临床症状、减轻病情的目的。

该药物在治疗疾病的同时存在一些不良反应，或由于已知或未知的原因不能达到预期结果。

因此，医生会依据适应证和禁忌证进行判断，但不能对最终疗效作出任何保证。

您有权知道应用糖皮质类固醇激素治疗的目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。

在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属进行糖皮质类固醇激素系统治疗。

在该治疗实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次治疗。

3.拟用药方案：4.糖皮质类固醇激素治疗不良反应：4.1 长期大量应用引起的不良反应，包括但不限于：（1）类肾上腺皮质功能亢进综合征：由物质代谢和水盐代谢紊乱所致，症状如满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、紫纹、浮肿、低钾血症、高血压及高血糖等。

停药后多可自行消退。

（2）诱发或加重感染：由皮质激素抑制机体防御功能所致。

长期应用该激素常可诱发感染或使体内潜在病灶扩散，还可使原来静止的结核病灶扩散、恶化或使乙肝病毒暴发。

（3）消化系统并发症：使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，抑制胃黏液分泌，降低胃肠黏膜的抵抗力，故可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔。

（4）心血管系统并发症：长期应用可引起高血压和动脉粥样硬化。

（5）骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等：与激素促进蛋白质分解、抑制其合成及增加钙、磷排泄有关。

生长激素治疗知情同意书促性腺激素释放激素类似物治疗知情同意书

生长激素治疗知情同意书姓名性别出生年月日科室 ID号住院号临床诊断：(1)生长激素缺乏症 (2)特发性矮小 (3)宫内生长迟缓性矮小 (4)特纳氏综合症(5)特发性中枢性性早熟 (6)其他拟行用药名称：规格：剂量：生产厂家：施行该用药目的：基因重组人生长激素是目前全世界医学界治疗身材矮小安全、有效的药品.国外应用该药30年余,国内应用该药20年.该药与人体垂体前叶分泌的生长激素分子结构及分子量相同,有促进矮小儿童身高增长的作用,但该药品价格昂贵,需长期使用。

如不施行该用药，可能会导致：症状无改善根据患者的病情，需要使用上述用药。

请您认真阅读和理解这份知情同意书，有不理解的地方，可向医生咨询，直至理解，谢谢您的合作。

用药潜在风险：使用该药品，因个体差异及某些不可预料的因素，存在一些风险，有些不常见的风险可能没在此列出，现告知要求及风险如下：（1）偶见注射部位出现红肿、疼痛、发痒、皮疹等现象，属一过性反应，无需特殊处理。

（2）少数出现肢体水肿、关节疼痛，髋关节脱位、脊柱侧弯、糖代谢紊乱、亚临床甲减。

（3）抗体产生，影响治疗效果。

（4）对无潜在肿瘤危险因素存在的儿童，目前无证据显示生长激素治疗与白血病及肿瘤发病有关，但对曾有肿瘤病史，有家族肿瘤发生遗传倾向、畸形综合征的患者慎用(5) 特发性良性颅内压升高其它：不可预知特殊并发症或用药后病情无缓解可供选择的其他治疗/用药方法：运动及生活方式干预生长激素治疗的注意事项1.治疗方法:睡前0.5-1小时皮下注射,每天1次.2.治疗方式:必须采取注射的方式.才能促进长高.因为生长激素是一种蛋白质,若口服后会被胃酸或肠道内的碱性物质所分解,从而失去活性.3.药品保存:2-8℃保存.4.治疗过程中每月监测、身高、体重、每月3月内分泌门诊复查血糖、甲功、IGF-1。

患者家属意见：我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解。

经慎重考虑我决定：□同意此项治疗□不同意此项治疗□其他。

激素使用治疗知情同意书

1. 我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：
1) 出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。
2) 可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。
3) 可能出现继发性高血压、水钠潴留、充血性心力衰竭。
4) 可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。
5) 可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。
12) 年龄较大，患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、精神神经系统疾病或既往有结核、
肝炎等慢性感染性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
2.我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我并未得到治疗百分之百治疗成功的许诺。
我授权医师对治疗中切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
**县人民医院
激素治疗知情同意书
姓名
性别
年龄
住院（门诊）号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有疾病，需要使用免疫抑制剂治疗。
免疫抑制剂主要通过抑制机体免疫反应，减轻组织损伤，控制病情发展，是目前常用的控制自身免疫病病情进展的治疗药物，可用于多种自身免疫疾病的治疗。
治疗潜在风险和对策
医生告知我以下免疫抑制剂治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同。