病理妊娠-流产和异位妊娠
病理妊娠与异常分娩
重医附二院妇产科 欧文君
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病理妊娠包括：
流产、异位妊娠 早产、过期妊娠 妊娠期高血压疾病 妊娠剧吐 产前出血 多胎妊娠 羊水过多、羊水过少 胎膜早破 死胎 母儿血型不合 胎儿生长受限、巨大儿、胎儿先天畸形等
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病例一：
陶某某，25岁，因“停经38+2周”入院待 产。孕期定期产检无异常，近两周产检时偶有 血压临界升高，波动于140/90mmHg左右，无头 昏、头痛、视物模糊等不适，未予特殊处理。 既往无高血压病史。孕产史：G1P0。入院时测 血压146/92mmHg，休息后复测血压仍偏高，波 动于140-150/88-104mmHg，入院后查尿常规显 示尿蛋白3+，余无明显异常，眼科会诊提示眼 底A:V=2:3。
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（二）子痫前期
1、轻度子痫前期： 妊娠前血压正常者妊娠20周后出现收
缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg伴 24小时尿蛋白定量≥0.3g。
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2、重度子痫前期
子痫前期患者出现下述任一不良情况：
①血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压 ≥110mmHg；
②蛋白尿≥2.0g/24h或随机蛋白尿≥（++）； ③持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状； ④持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状； ⑤肝脏功能异常：肝酶ALT或AST水平升高； ⑥肾脏功能异常：少尿（24h尿量<400ml或每小时尿量
对首次发现血压升高者，应间隔4小时或以上复测血压， 如2次测量均为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg诊断为高血压。
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（三）尿蛋白检测和蛋白尿的诊断
高危孕妇每次产检均应检测尿蛋白。 尿蛋白检查应选用中段尿。对可疑子痫 前期孕妇应进行24h尿蛋白定量检查。尿 蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白≥30mg/dL 或尿蛋白定性≥（+）定义为蛋白尿。
流产及异位妊娠
无 －
可抽出血 液
无 －
阴性
七、治疗
治疗原则： 若腹腔内出血并发休克者,在抗休克的同时,以手术治疗为
主;
早期未破裂前,可采用保守治疗（期待疗法、药物治疗）
⒈手术治疗 ⑴根治性手术：输卵管切除术
自体输血是抢救严重出血伴休克的有效措施之 一，回收腹腔血液应符合以下条件：妊娠<12周、 胎膜未破、内出血<24小时、血液未受污染、镜 下红细胞破坏率<30％。输血时每100ml血加入 3.8%10ml枸椽酸钠抗凝剂.
第七章
第一节
妊娠病理
流产
一．定义及分期：
①流产：凡妊娠不足28周、胎儿体重不足 1000g而终止者，称为流产。 ②早期流产：流产发生于妊娠12周前者称早期 流产。
③晚期流产：发生在妊娠12周至不足28周者称 晚期流产。
流产又分为自然流产和人工流产。自然流产的 发生率占妊娠总数的15％左右，其中早期流产 占80％以上。
A-S反应
镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞 边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性 消失，细胞核肥大、深染，细胞质有空泡。
这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，可能为雌 孕激素过度刺激所引起。
四、临床表现： (一)症状：典型症状为停经后腹痛与阴道 流血。 ①停经：多有6-8周停经(间质部妊娠停经 时间较长)。部分患者无明显停经史与阴道 出血相混淆。 ②腹痛：是主要症状. ③阴道流血：不规则阴道出血 ④晕厥与休克：与阴道流血量不成比例 ⑤盆腔包块
二、病因：
①输卵管炎症: 是主要病因.
②输卵管手术史: 术后发生率为10％一20％;
③输卵管发育不良或功能异常
妇产科学课件：流产和异位妊娠
停经
12周
28周
早期流产 晚期流产 早产
37周
42周
足月产 过期产
概述
(二)分类
(1)流产方式分类
自然流产 spontaneous abortion
人工流产
artificial abortarly abortion
晚期流产
late abortion
(3)临床分类
先兆流产 threatened abortion 难免流产 inevitable abortion 不全流产 incomplete abortion 完全流产 complete abortion
G2P0，5年前和3年前各人流1次，此后未避孕，一 直未怀孕。
异常妊娠
异常的部位： 异位妊娠 异常的时限： 流产，早产，过期妊娠
第一节 流 产 abortion
概述
什么是分娩？
妊娠满28周，胎儿及 其附属物从母体产道内
娩出过程，称分娩。
概述
(一)定义
流产 妊娠<28周，胎儿体重<1000g，终 止妊娠者。
处置 出凝血功能检查 若凝血功能障碍 先纠正后处理
雌激素准备 增强子宫对缩宫素敏感性 刮宫或引产 常需再次清宫
注意 胚胎死亡后胎盘溶解产生凝血活酶进入母体血液循环， 引起微血管内凝血，消耗大量凝血因子，稽留时间越 长，引起凝血功能障碍的可能性越大
复发性流产 recurrent abortion
自然流产连续发生3次或3次以上者
特点 每次流产多发生于同一妊娠月份，其流产经过
与一般流产相同 .
病因 早期
黄体功能不足 染色体异常 免疫因素异常 甲状腺功能低下
晚期 宫颈内口松弛 子宫畸形 子宫肌瘤等
异位妊娠
异位妊娠凡孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为异位妊娠，俗称”宫外孕”。
中医学古籍中未见有异位妊娠的病名记载，但在”妊娠腹痛”、”经漏”、”癥瘕”等病证中有类似症状的描述。
异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠以及子宫残角妊娠。
宫外孕则仅指子宫以外的妊娠，不包括宫颈妊娠和子宫残角妊娠。
因此异位妊娠含义更广。
标签：异位妊娠；手术治疗；药物治疗异位妊娠（ectopic pregnancy）：妊娠时，受精卵着床于子宫体腔以外又称宫外孕。
是常见的妇科急腹症之一，近年来发病率有上升趋势。
异位妊娠中90%以上是输卵管妊娠。
分类：①输卵管妊娠，以间质部、峡部、壶腹部、伞部，壶腹部最多，其次峡部；②腹腔妊娠；③阔韧带妊娠；④卵巢妊娠；⑤宫颈妊娠等。
病理：受精卵在输卵管发育特点，输卵管腔窄，管壁薄，蜕膜形成差，不利胚胎发育，输卵管血管分布不利于受精卵着床，胚胎滋养细胞穿破输卵管血管，血液自破口流入绒毛间，输卵管肌层薄，胚胎滋养细胞容易穿透管壁，引起输卵管破裂。
输卵管妊娠流产（tubal abortion）：多见输卵管壶腹部，发病多在妊娠8～12w，由于输卵管妊娠时管壁蜕膜形成不完整，发育中的囊胚常向管腔突出，囊胚與管壁分离，易发生流产。
输卵管妊娠破裂（rupture of tubal pregnancy）：多见输卵管峡部妊娠，发病在妊娠6w左右，受精卵着床于输卵管粘膜皱褶间，当囊胚生长发育时绒毛向管壁侵蚀肌层及浆膜，穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂，短期内即可发生大量腹腔内出血陷于休克。
输卵管间质部妊娠：较少，后果严重，结局几乎全为输卵管破裂，由于管腔周围肌层较厚，可以维持妊娠到3～4个月才发生破裂，间质部血运丰富，往往短期内发生大量腹腔内出血。
陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂，有时内出血停止，病情稳定。
时间久，胚胎死亡或吸收，长期反复内出血形成盆腔血肿。
若不消散血肿机化变硬并与周围组织粘连临床上称为陈旧性宫外孕。
异位妊娠的超声诊断
破裂型宫外孕
大量内出血若不及时手术，病人将很快进入休克状态，严重者可以致死，故及时诊断迅速处理非常重要。
陈旧型宫外孕
病人如无明显腹痛症状，血β－hCG下降至正常，月经恢复正常，则无需特殊处理，仅需定期随访包块吸收情况。
胎囊型宫外孕
滋养动脉血流
包块型宫外孕
漂浮型宫外孕
右输卵管妊娠
（二）子宫颈妊娠的声像图表现
子宫轻度增大、宫内回声略增多，但宫内无妊娠囊显示。宫颈增厚，局部增厚明显，并可在宫颈纵切或横切图上显示妊娠囊。
宫 颈 妊 娠
（三）腹腔妊娠的声像图表现
发生于输卵管妊娠流产或破裂至腹膜腔后，大部分病例胚胎坏死。少数可发育至中期妊娠，甚至发育到成熟胎儿。超声图像如下：1.子宫大小正常，宫内无妊娠囊2.腹腔内见胎儿及羊水、胎盘。胎儿存活者，可见胎心胎动。3.腹腔内胎儿位置往往偏向一侧。
间 质 部 妊 娠
间 质 部 妊 娠
间 质 部 妊 娠
预后与处理
若早发现早处理,预后均很好。处理方法可以在腹腔镜下或剖腹手术中切开输卵管，刮除妊娠物或行输卵管切除术。
早期未流产未破裂宫外孕
一 、 病理
输卵管妊娠时，由于缺乏完整蜕膜，孕卵植入后，其绒毛直接植入管壁肌层。孕卵发育到一定阶段时可发生以下情况：一 输卵管妊娠流产二 输卵管妊娠破裂三 继发性腹腔妊娠
二、临床表现
主要为停经 、 腹痛 、 阴道出血和盆腔包块。其临床表现与受精卵的着床部位，发生流产或破裂与否，以及病程长短有关。停经时间一般为6～8周，输卵管峡部妊娠破裂时间最早，间质部破裂最晚，可达3～4月发生破裂，一旦破裂出血严重。输卵管妊娠最常发生在壶腹部。
病理妊娠
1.流产【定义】妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止称为流产。
【时间分类】早期流产＜13周晚期流产13～28周【病因】◇胚胎因素：染色体异常◇母体因素：1.全身性因素2.生殖器官异常：宫颈内口松弛、宫颈裂伤引发胎膜早破，进而诱发晚期流产。
3.内分泌异常4.强烈应激◇免疫功能异常◇环境因素【临床表现】主要是停经后阴道流血和腹痛。
【临床分类】实际上是流产发展过程中的不同阶段先兆流产要点：流血、腹痛、宫口未开、胎膜未破、妊娠物未排出、子宫大小与停经周数相符。
处置：卧床休息、补充VE；酌情用药（黄体酮、hCG）难免流产要点：流血增多、腹痛加重、宫口已开或已破膜、妊娠物可见于宫口，子宫可略小。
处置：及时清宫。
不全流产要点：妊娠物部分留于宫腔或嵌顿宫口，大量流血。
处置：及时清宫、预防感染并发症：流产感染完全流产要点：症状消失、有块儿状物掉出史、宫口闭，子宫小于停经周数、超声示宫腔空。
处置：回家休息，观察随诊。
稽留流产要点：妊娠物已死、宫内滞留处置：谨慎清宫、防治并发症（DIC）◇查凝血4项，有凝血功能障碍应纠正后再清宫◇备血；◇清宫前3～5天给雌激素◇一次清净有困难，可5～7天后再次清宫习惯性流产（复发性流产）要点：连续自然流产3次及以上（复发性流产指连续2次及以上）处置：孕前及孕早期查原因，孕中期于流产月份保胎、产前早期入院待产。
流产合并感染要点：妊娠或人流史+感染体征+宫腔有内容处置：原则为控制感染同时尽快清宫。
【诊断】1.病史2.查体3.辅助检查①B超：孕囊大小、形态、胎心搏动；②妊娠试验：连续测定β-hCG；③孕激素测定；④习惯性流产者夫妇的染色体检查等。
【鉴别诊断】应鉴别流产的类型。
早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血及子宫肌瘤等相鉴别。
【例题】女，28岁。
妊娠9周。
阵发性下腹痛2日，阴道少量流血1日就诊。
为确定是否能够继续妊娠，此时应进行的辅助检查是（）A.尿妊娠试验B.B型超声检查C.检测血清雌三醇值D.检测血清雌二醇值E.检测血清甲胎蛋白值[答疑编号700268080101：针对该题提问]【答案】B女，25岁，停经68天，阵发性腹痛伴阴道少量流血8天，子宫如孕6周妊娠大小，宫口未开，有血液不断流出，处理首选的是（）A.吸宫术终止妊娠B.中药保胎C.输血D.肌注黄体酮E.抗感染[答疑编号700268080102：针对该题提问]答案：A2.早产【定义】妊娠满28周至不满37足周（196～258天）间分娩者，所娩儿为早产儿，器官发育尚不够健全。
异位妊娠的病因、病理及诊断
异位妊娠的病因、病理及诊断（2021最新版）作者：______编写日期：2021年__月__日妇产科主治医师辅导：病理妊娠——异位妊娠受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。
根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。
并有逐年增加的趋势。
由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。
一、输卵管妊娠1.病因及病理输卵管妊娠的常见病因为输卵管异常、受精卵游走、避孕失败以及内分泌因素、精神紧张等原因。
受精卵着床在输卵管内发育其结局为输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂，并伴随着子宫的变化。
2.临床表现典型的临床表现包括停经、阴道流血、腹痛、晕厥和休克。
腹部体征和盆腔体征明显。
3.诊断及诊断思路（1）病史与体征：输卵管妊娠在未发生流产与破裂时，临床表现不明显，诊断困难，常易漏诊或误诊。
流产与破裂后多数临床表现典型，诊断无困难，应严密观察病情变化，注意腹痛及内出血体征及血红蛋白下降情况，选用必要的辅助检查。
（2）辅助检查1）妊娠试验：血βHCG阴性一般可以排除异位妊娠，血βHCG阳性则需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠。
2）超声检查：异位妊娠的声像特点为子宫虽增大但宫腔内空虚，无孕囊声像；宫旁出现低回声区，该区若可探及胚芽及原始心管搏动，便可诊断异位妊娠。
3）阴道后穹隆穿刺或腹腔穿刺是一种简单可靠的诊断方法，用于疑有盆腹腔内出血的患者。
若抽出暗红色不凝固血液，则可确诊有盆腹腔内出血。
4）腹腔镜检查：有助于提高异位妊娠的诊断准确性，尤其适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者。
5）子宫内膜病理检查：诊刮仅适用于阴道流血量较多的患者，目的在于排除宫内妊娠流产。
4.鉴别诊断：应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别。
5.治疗：治疗原则以手术治疗（分为患侧输卵管切除术和保守性手术）为主，其次是非手术治疗（中医治疗或化学药物治疗）。
妊 娠 病 理
(二)子宫的变化: 宫外孕时有与宫内孕相同的内分泌改变,受H 影响子宫增大变软,<孕周,内膜呈蜕膜改变,孕卵 一旦死亡后,H |,蜕膜退变坏死出血,脱落排出--蜕膜管型,但无绒毛
四、临床表现: 宫外孕流产/破裂前无明显症状,诊断困难, 少数有停经或一侧下腹隐痛,或坠胀感,PV子宫 稍大,一侧附件压痛增厚或软性包块,临床所见 多为流产或破裂后的症状,其表现与着床部位 、流产/破裂出血量的多少有关。
(五)习惯流产:分析原因,预防为主。 孕前针对病因治疗,畸形--矫形术,肌瘤剔除 宫口修补一经怀孕即保胎治疗,不能等出现症状 ,一般治疗到孕5～6w为止,宫内口松弛者也可在 14～18W缩缝术,预产期前2W拆线。
(六)感染性流产: 各类流产处理不当合并该人感染时称～.多 见于不全流产出血时间长或无菌操作不良 感染可局限于宫腔,宫旁T,表现发烧、脉快、腹 痛加重、分泌物臭污浊、子宫附件压痛明显 腹膜炎、感染性休克、败血症。 处理原则:出血少时先控制感染再刮宫;出 血多或用药感染未能控制者,边输液抗炎同时钳 夹出大块组织,减少出血,待炎症控制后再刮。 严重感染可切除。
(四)宫内膜活检或诊刮： 阴道排出物只有蜕膜无绒毛，子宫内膜 呈蜕膜反应,或A-S反应。 (五)腹腔镜： 急性不用，适用早期诊断困难及陈旧 性者。 六、鉴别诊断： 流产、阑尾炎、急性盆腔炎、黄体破 裂
七、处理: (一)手术为主： 内出血多、休克、疑间质部、TT持续(+),包 块增大;纠正休克同时手术,先制止出血,待Bp正 常后继续。 方式:全输卵管切除及保守性手术,间质部-宫角切除,次全切除。 自体输血是抢救宫外孕有效措施之一,条件 <12W, 出 血 时 间 <24 小 时 , 无 污 染 ,RBC 破 坏 率 <30%
妊娠病理--流产、早产
临床类型
先兆流产 难免流产 不全流产
处理原则
保胎
应尽快清楚宫腔内容物 使胚胎组织完全排出。 以清楚宫腔内残留组织 应及时行吸宫术或钳刮术，
完全流产
无感染征象，观察。
临床类型
稽留流产
处理原则
口服雌激素——先提高子宫对缩宫素 的敏感性，然后促使胎儿和胎盘排出， 预防凝血功能障碍。 预防为主，再次妊娠保胎到10周或 超过以往发生流产的月份。
稽留流产（missed abortion） 习惯性流产（habitual abortion） 流产感染（septic abortion）
先兆流产（threatened abortion）
有停经及早孕反应，阴道流血常比月经量少， 腹部有轻微胀痛或腰酸。 妇科检查 宫颈口未开，子宫增大与停经月份 相符。 尿妊娠试验阳性。 超声检查胎囊大小、胎心、胎动情况与妊娠 月份相符。 尚有希望继续妊娠。
习惯性流产
感染性流产
应积极控制感染，后再行刮宫， 清楚宫内残留物以止血
病案一
刘某 , 女 ,26 岁 , 工人。因停经 48 天 , 阴道 流血7天,增多,伴下腹阵痛6小时，于2005年8 月20日就诊。 患者月经规则，末次月经2005 年7 月2日, 停经 40 天出现恶心厌油 ,7 天前无诱因出现阴 道少量流血,量少于平时月经,无组织排出,感 轻微阵发下腹痛,妇查：阴道少许血液，宫口 未开，子宫如孕周大小。
流产感染(septic abortion)：流血时间过长、 残留子宫腔内的组织可引起宫内感染，出现 发热、下腹痛、阴道排臭液等症状，严重时 可发展为盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性 休克。
处理
立即清除宫腔内残留组织。 流血过多发生休克时，应及时输血及补液。 有感染症状而出血不多着，先控制感染。 合并感染又有大量阴道出血的处理。 感染严重或腹、盆腔脓肿形成时的处理。
异位妊娠
异位妊娠异位妊娠，是孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程。
俗称宫外孕。
以输卵管妊娠最常见。
病因常由于输卵管管腔或周围的炎症，引起管腔通畅不佳，阻碍孕卵正常运行，使之在输卵管内停留着床发育，导致输卵管妊娠流产或破裂。
在流产或破裂前往往无明显症状，也可有停经、腹痛、少量阴道出血。
破裂后表现为急性剧烈腹痛，反复发作，阴道出血，以至休克。
检查常有腹腔内出血体征，子宫旁有包块，超声检查可助诊。
治疗以手术为主，纠正休克的同时开腹探查，切除病侧输卵管，若为保留生育功能，也可切开输卵管取出孕卵。
少数轻症病例，可采用中医中药治疗。
分享基本资料异位妊娠子宫视图疾病别名：异位妊娠所属部位：生殖部位就诊科室：妇科症状体征：阴道出血，闭经，休克，晕厥，腹痛疾病用药：米非司酮片疾病自测：凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者统称为异位妊娠，习称为宫外孕根据着床部位不同，有输卵管妊娠卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。
约占90%以上异位妊娠异位妊娠当正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。
当受精卵于子宫体腔以外的部位着床时，称异位妊娠，习称宫外孕。
异位妊娠与宫外孕的含义稍有差别，宫外孕仅指子宫以外的妊娠，不能包括发生在宫颈或宫体的异位妊娠。
异位妊娠的发生率近年来呈明显上升趋势，在过去20年中美国异位妊娠的发生率增加了6倍，英国增加了4倍。
我国异位妊娠与正常妊娠的比例由1970年1:167～322上升至1989年1:56～93。
北京医科大学第一医院近15年来收治宫外孕占总妊娠的比例，由1981～1986年的3．6‰上升至1991～1995年的13．3‰。
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，当异位妊娠破裂或流产后，可造成急性腹腔内出血，甚至危及患者生命.据报道异位妊娠约占妊娠相关死亡数的9％～13％。
鉴于目前的诊疗技术水平，在异位妊娠发生严重内出血之前即能诊断，并得到及时治疗。
但是，也有不少异位妊娠，特别是临床症状和体征不典型者，常易导致误诊。
临床执业助理医师考试之女性生殖系统第八章病理妊娠
临床执业助理医师考试之女性生殖系统第八章病理妊娠第八单元病理妊娠第一节自然流产定义：妊娠中止于28周之前（胎儿体重不足10O0g）称为流产；时间分类：早期流产＜12周晚期流产12～27周末病因：染色体异常（最常见）母体因素：1.全身性因素：孕妇患全身性疾病（如严重感染、高热疾病等），刺激子宫强烈收缩导致流产；引发胎儿缺氧（如严重贫血、心力衰竭）、胎儿死亡（如细菌毒素、病毒经胎盘进入胎儿血循环）、胎盘梗死（如孕妇患慢性肾炎、高血压），均可导致流产。
2.生殖器官异常：子宫畸形、子宫肿瘤，均可影响胚胎着床发育导致流产。
宫颈内口松弛、宫颈重度裂伤引发胎膜早破导致晚期流产。
3.内分泌异常：黄体功能不足、甲状腺功能减退、严重糖尿病等，均可导致流产。
4.强烈应激：妊娠期严重躯体不良刺激（如手术，直接撞击腹部，性交过频）或过度紧张、焦虑、恐惧、忧伤等精神创伤，均可导致流产。
免疫功能异常：孕妇于妊娠期间对胎儿免疫耐受降低可致流产，如父方人白细胞抗原、胎儿抗原、母胎血型抗原不合、母体抗磷脂抗体过多、抗精子抗体存在、封闭抗体不足等，均是引发流产的危险因素环境因素：过多接触放射线和砷、铅、甲醛、苯等化学物质，均可能引起流产。
自然流产临床表现：主要是停经后阴道流血和腹痛。
早期流产的临床全过程，表现为先出现阴道流血，后出现阵发性下腹痛。
晚期流产的临床全过程，与早产和足月产相似，表现为先出现腹痛（阵发性子宫收缩），而后出现阴道流血。
临床分类：实际上是流产发展过程中的不同阶段先兆流产不全流产完全流产三种特殊的流产——稽留流产流产感染习惯性流产自然流产各型之间的关系先兆流产病例：停经51天，阴道出血尿HCG（+）要点：流血少、腹痛轻、宫口未开、胎膜未破、妊娠物未排出子宫大小与停经周数相符处置：休息、酌情用药难免流产病例：停经57天，淋漓出血，阵发性下腹痛，查体：宫口已开、有物块要点：流血增多、腹痛加重、宫口开或已破膜、妊娠物可见于宫口子宫可略小处置：及时清宫病例：患者停经2个月，一周前开始有阴道流血，给予休息，黄体酮肌注，阴道仍淋漓出血不断，尿HCG（+）要点：妊娠物全部或部分留于宫腔或嵌顿宫口大量流血处置：及时清宫、预防感染并发症：流产感染完全流产病例：患者停经50天，自述两天前有块儿状物自阴道掉出，阴道流血减少，查体宫口已闭要点：症状消失、有块儿状物掉出史、宫口闭子宫小于停经周数、超声示宫腔空处置：回家休息，观察随诊稽留流产病例：患者停经65天，阴道流血淋漓不断，查体子宫如孕50天大小超声示：宫腔内不规则光团，有液性暗区要点：妊娠物已死、宫内滞留、宫口未开、有早孕史、子宫小于妊娠周数处置：谨慎清宫、防治并发症（DIC）◇查凝血4项，有凝血功能障碍应纠正后再清宫◇备血；◇清宫前3～5天给雌激素◇一次清净有困难，可一周后再次清宫习惯性流产（复发性流产）病例：患者孕3产0，前三次皆于孕4个月发生自然流产，无明显诱因要点：连续自然流产3次以上（复发性流产指连续2次以上）处置：孕前及孕早期查原因、孕中期于流产月份保胎、产前早期入院待产流产感染病例：患者人流术后2个月，阴道少量流血有异味查体：下腹压痛、子宫稍大；超声示：宫腔回声紊乱要点：妊娠或人流史、感染体征、宫腔有内容处置：原则为控制感染的同时、尽快清宫。
流产与异位妊娠powerpoint
处理
（六）习惯性流产 应作全面检查，查明原 因，针对病因进行治疗。 1、 孕前遗传咨询，进行相关检查。 孕前遗传咨询，进行相关检查。 • 2、宫颈内口松弛者，14-16周宫颈内口环扎 宫颈内口松弛者，14-16周宫颈内口环扎 • 术。 3、原因不明的习惯性流产者，怀孕先兆时， 原因不明的习惯性流产者，怀孕先兆时， 黄体酮、维生素E 黄体酮、维生素E
诊断
（三）辅助检查 1．可测定hCG、hRL、孕酮、雌二醇，如明显低 ．可测定hCG、hRL、孕酮、雌二醇，如明显低 于正常水平，提示滋养细胞及胎盘功能不足， 可能流产。临床上常用hCG测定，判断胚胎胎 可能流产。临床上常用hCG测定，判断胚胎胎 儿预后。 2．B超检查 流产时，可用B超观察有无胚囊及 流产时，可用B 胎心胎动，确定胚胎是否存活，鉴别流产类 型及某些流产原因，以选择恰当的治疗方法。
临床类型
临床类型
流产的三种特殊情况
（一）稽留流产（missed abortion） （一）稽留流产（missed abortion） 指胚 胎或胎儿已死亡滞留宫腔内尚未自然排出者。 胚胎或胎儿死亡后子宫却不再增大或反而缩 小。早孕反应消失。如已至妊娠中期，孕妇 未感腹部增大，无胎动，妇科检查子宫颈口 闭，子宫较妊娠月份小，质地不软。未闻及 胎心。
病理
早期妊娠时，胎盘绒毛发育不成熟，未紧密 种植在子宫蜕膜，故流产时妊娠物易从子宫 壁剥离完整排出，在妊娠8 12周时，胎盘绒 壁剥离完整排出，在妊娠8～12周时，胎盘绒 毛已发育良好，密切连接于蜕膜，故流产时 妊娠物不易从子宫壁剥离，排出常不完全。
病理
妊娠12周以后，胎盘已完全形成，流产时 妊娠12周以后，胎盘已完全形成，流产时 往往先有腹痛，然后排出胎儿、胎盘，有 时由于底蜕膜反复出血，凝固的血块包绕 胎块，形成血样胎块，时间久后，血红蛋 白被吸收即形成血肉样胎块，有时胎儿被 挤压，形成纸样胎儿，胎儿钙化后即称为 石胎。
病理妊娠
1，底蜕膜出血：血肿形成，剥离
2，显性剥离：胎盘后血肿较大，冲开胎盘边缘，血ห้องสมุดไป่ตู้从阴道流出
3，隐性剥离：血液积聚在胎盘和子宫壁之间，无阴道流血
4，混合性剥离：隐性剥离血肿压力比较大时，血液冲开胎盘边缘流出
5，子宫胎盘卒中：血肿压力大，导致血液浸入子宫肌层，肌纤维断裂、变性，子宫表面可见蓝紫色瘀斑，卒中后导致宫缩乏力，出血增多
1、前置胎盘妊娠28周后胎盘附着于子宫下段（边缘性），达到宫颈内口（部分性），盖住宫颈内口（完全性），位置低于先露部位。
2、低置胎盘胎盘下缘靠近宫颈内口距离<2cm
病因
1、血管病变妊高症、慢性肾炎、高血压导致血管痉挛和硬化等
2、机械因素腹部外伤、子宫突然收缩等
子宫内膜损伤（多次刮宫、多次分娩）、胎盘异常（胎盘较大、副胎盘）、受精卵滋养层发育迟缓
病理妊娠
1、流产
2、早产
3、过期妊娠
4、异位妊娠
5、妊娠高血压综合征
6、妊娠剧吐
7、胎盘早剥
8、前置胎盘
9、多胎妊娠
10、巨大胎儿及肩难产
11、羊水过多
12、羊水过少
13、胎儿生长受限
14、死胎
15、胎膜早破
16、胎儿窘迫
胎盘早剥
前置胎盘
概念
妊娠20周后，正常附着部位的胎盘，在胎儿娩出前，部分或全部从附着部位的子宫壁剥离。
早产
严重后遗症（显著神经系统富裕缺陷、脑性麻痹）
1、产后出血
2、植入性胎盘
3、产褥感染
4、早产及围生儿死亡率增高
处理
1、纠正休克积极补充血容量是抢救成功的关键
2、纠正孕妇低氧血症，改善胎儿宫内窘迫
3、纠正凝血功能给予肝素、抗纤溶治疗
流产与异位妊娠
流产合并感染
要点：
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不全流产或人流史；有组织残留于宫腔内，
处置：
有可能引起宫腔感染。 阴道流血持续并有异味，腹痛；严重时可扩 展到盆腔，腹腔，甚至全身感染。 查体：下腹压痛，子宫大有压痛；宫口开大 、有异味。 彩超示子宫大、宫腔内有残留。 控制感染。尽快清除残留组织，积极控制感 染。
Ectopic pregnancy
陈旧性宫外孕
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输卵管妊娠流产或破裂，也可能
内出血自然停止，胚胎死亡或吸 收
若反复内出血，形成盆腔血
肿，后机化变硬并与周围组 织粘连，称为陈旧性宫外孕
继发性腹腔妊娠
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输卵管妊娠流产或破裂，胚
胎可排入腹腔内或阔韧带内， 多数死亡，偶有存活，继续 生长发育形成继发性腹腔妊 娠或阔韧带内妊娠
辅助检查
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阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能 说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内 出血 腹腔镜检查：金标准!可诊断并同时治疗。 子宫内膜病理检查：有绒毛宫内孕，仅有蜕膜 可能为外孕。 故以上辅助检查应结合临床症状及体征，并将 辅助检查结果加以综合分析才能确诊。
后穹隆穿刺
病理
4
孕8周前的早期流产，胚胎多死亡，随后发生底蜕膜 出血，造成胚胎绒毛与底蜕膜分离、出血，胚胎随后 排除。此阶段蜕膜与子宫的联系不牢固，妊娠物多完 全排出，出血较少。 孕8-12周时胎盘绒毛发育旺盛，与底蜕膜联系牢固， 妊娠物不易完全排出而部分在宫腔内滞留，影响子宫 收缩，出血量较多。 孕12周后胎盘完全形成，流产时先出现腹痛，然后排 出胎儿，胎盘。
1
异位妊娠
定义definition
受精卵在子宫体腔以外着床称为异位 妊娠，习称宫外孕。是常见的妇产科急 腹症之一,发病率1%,是孕产妇主 要的死亡原因之一.多见 的是输卵管妊娠,占95% 其中壶腹部妊娠最多见 约占78%.其次是峡部、 伞部、间质部妊娠较少 见。
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超声检查真假胎囊鉴别
真胎囊一般偏中央种植，埋于一侧的子宫内膜 中，外围有绒毛膜和蜕膜层，即有“双环征”。
而 假胎囊常位于宫腔中央，即两侧子宫内膜间，外 仅围有薄壁蜕膜，内无胎芽，且无“双环征”。
超 声见到附件包块需除外异位妊娠，在宫外看见胎 心搏动应可以诊断。
异位妊娠——子宫外肿物
异位妊娠(宫外孕)
• 子宫体腔以外的妊娠 输卵管、宫颈、卵巢、腹腔、阔韧带妊娠； 输卵管妊娠占90～95%。
• 发生率为1:100次妊娠 • 早孕期妇女死亡的一大病因 • 早期诊断非常重要!!
异位妊娠部位
1 输卵管壶腹部 2 峡部 3 伞端 4 间质部
5 子宫角 6 卵巢 7 腹腔 8 子宫颈
5
• 妇科：后穹隆饱满，宫颈着色，举痛，摇摆痛，子宫 略大，软，，可有漂浮感，一侧附件区触及不规则包 块，压痛明显。
辅助诊断：
血清-hCG48小时倍增<66%或不变或下降 血清孕酮水平异常低下 超声见子宫内妊娠，排除异位妊娠，
腹部超声血清hCG>6000-6500mIU/mL； 阴道超声血清hCG1500-2000mIU/mL时；
• 早孕期并发症
北京协和医院 宋英娜
早孕期出血
• 自然流产 • 异位妊娠 • 滋养细胞疾病 • 宫颈息肉 • 宫颈易出血 • 创伤 • 宫颈癌
目的
• 学习早孕期各种诊断方法 hCG、β-hCG、孕酮水平、超声诊 断等
• 学习自然流产病因、诊断和处理 • 学习异位妊娠的病因、诊断和处理
早孕期实验室检查
氨甲喋呤剂量
两次肌注方法： 在第1、第5天MTX 50mg/m2 肌内注射；第8天血β-
hCG同第5天比较下降<15%，同量注射第三同量注射第四次，无需 用CF解救。第15天β-hCG下降<15%，需要外科手术治疗
手术处理
手术指证 诊断不明 生命体征不稳定或腹腔内出血 保守治疗失败 无随诊条件
42
1
7
6
3
8
异位妊娠的危险因素
输卵管异常 炎症、异位症、肿瘤、手术史、先天发育不良等
受精卵游走
避孕失败 宫内避孕器避孕、仅用孕激素避孕等
辅助生育技术等
可能会发生于 无危险因素的妇女 !!
异位妊娠
病理生理和症状 I
妊娠
着床于输卵管
阳性 hCG
停经
妊娠症状
异位妊娠
病理生理和症状 II 血供不良 囊胚剥离或侵蚀 hCG↓ 囊胚流产或破裂
Thank you
Uterus
子宫外肿物
异位妊娠的子宫外表现
超声表现 ______________异位妊娠的危险
没有肿物或游离液体
20%
一些游离液
71%
混合回声包块
85%
中到大量积液
95%
混合回声包块伴积液
100%
Mahony et.al.JUM1985;4:221-228
诊断性刮宫
无绒毛，24小时血hCG↑，可以推断为宫外孕； 无绒毛，12小时血hCG↓<15%，宫外孕不能除外 有绒毛，基本可以排除异位妊娠的可能； 无绒毛，血hCG逐渐下降，可能为宫内孕已流
手术途径及方式（腹腔镜或剖腹手术）。 保守性（卵管造口等）——保留卵管 根治性——切除卵管
•
A right tubal ectopic pregnancy as seen at laparoscopy The swollen right tube containing the ectopic pregnancy is on the right at E The stump of the left tube is seen at L - this woman had a previous tubal ligation
•
Close view of the same ectopic
Ovarian ectopic pregnancy Ovary is the white structure in the middle Pregnancy implanted on the far right side of the ovary at the "X" Bleeding and clotted blood are seen here around the ovary Ovarian pregnancies are quite rare
• 可疑流产或死胎 • 阴道出血 • 孕周（不确定或大小/孕周不符） • 配合特殊操作，如绒毛活检 • 可疑多胎妊娠 • 可疑葡萄胎 • 可疑异位妊娠 • 宫内避孕器定位 • 可疑子宫畸形 • 临床检查发现孕妇的盆腔肿物
正常妊娠囊
SAC
Uterus
• 圆形 • 位于宫底部 • 囊周围环绕无回
声区
孕5周，经阴道超声（子宫、胎囊）
产，也可能为宫外孕自行流产、退化、吸收。
后穹隆穿刺
用18或20针头的注射器 穿刺进入阴道后穹隆、 吸出液体。
抽出血,15分钟不凝固
辅助诊断（小结）
• 诊断性刮宫：除外宫内孕 • 尿血HCG+ • 超声检查 • 后穹隆穿刺：抽出不凝血 • 血常规：HB进行性下降，可以血液浓缩 腹腔镜——诊断金标准
氨甲喋呤剂量
• 单次肌注方法： 第1天MTX 50mg/m2 肌内注射，第4～7天β-hCG↓<15%
或继续升高,第7天给予第二次MTX肌注（50mg/m2）,约 20%的患者需要二次剂量，个别患者用三次剂量，无需 用CF解救。需随诊β-hCG≤5 mIU/ml，血清孕酮水平 下降1.5 ng/ml。
临床症状及体征
分为未破裂型（早期）和破裂型（晚期）。 早期可有轻微症状（下腹不适、阴道出血）
或无症状但随时可发生危及生命的腹腔内大 出血 典型的三联征是停经、腹痛及阴道出血。内 出血多时引起胸痛及肩部疼痛为四联征。
典型内出血体征
• 全身：贫血貌，面色苍白，血压下降，脉搏快弱，四 肢冰冷。
• 腹部：拒按不，腹膜刺激征，全腹压痛、反跳痛重， 肌紧张轻，移浊+
习惯性流产 连续自然流产３次或３次以上者
临床表现
• 月经过期、妊娠表现 • 阴道出血量 • 下腹痛、腰痛 • 妊娠产物排出
体格检查及辅助检查
• 全身情况（生命体征、贫血等）
• 腹部检查（疼痛部位、反跳痛、肌紧张等）
• 妇科检查（窥具检查、子宫大小、附件触痛等） • 尿血hCG及血孕酮测定，
必要时动态检测血hCG及超声
胎心音
9-10周后 用多普勒 听诊
双合诊 抬高 子宫可以 增加 敏感度
绒毛漂浮实验
空卵
胚胎死亡
完全性流产
U = 空虚的子宫 CX = 宫颈 B = 膀胱
自然流产的处理
先兆流产大多数不需要药物（休息、孕激素） 难免流产、不全流产尽快清宫 稽留流产注意凝血功能异常，及时刮宫 感染性流产控制感染后再刮宫 习惯性流产检查病因，针对性治疗
胚胎因素（染色体异常） 环境因素（砷、铅、甲醛、苯等化学物质、放射线）
自然流产
• 先兆流产 子宫出血，宫颈关闭、没有妊娠物排出
• 难免流产 宫颈开大，没有妊娠物排出
• 不全流产 一些妊娠物排出
• 完全流产 宫颈关闭，所有的妊娠物排出
自然流产定义
稽留流产 死胎，但无组织排出；宫颈关闭
感染流产 不全流产时的上行感染
者血hCG水平有交叉重叠。
早孕期实验室检查
需要动态观察 在正常早孕４～８周时， 应相隔2～3天，增长一倍； 下降或不变提示异常妊娠， 自然流产、异位妊娠。
早孕期实验室检查
• 孕酮 早孕期的单次预测 <5ng/ml为异常妊娠（自然流产、异位妊娠） ≥25ng/ml提示正常宫内孕（97%)
超声波检查
期待疗法
• 适应症：
疼痛轻、出血少 随诊可靠 无腹腔内出血的证据 hCG <1000，且下降 附件包块<3cm，或未探及 无胎心
药物治疗：氨甲喋呤
• 适应症：
生命体征稳定，症状轻微，未破裂型 无药物治疗的禁忌症 无胎心搏动 附件包块≤３～4cm hCG 水平< 5000 mIU/ml 安全、有效、费用少；相同或更好的保留生育 能力
尿hCG妊娠乳胶凝集抑制试验(定性试验)： ≥hCG25mIU/mL水平呈阳性反应，对妊娠的敏感 性和特异性是99%，提供经济、快速有用的结果
早孕期实验室检查
血清人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）放射免疫测定 定量试验在5mIU/mL[国际标准制品（IRP）]能
测出其敏感性和特异性较hCG放射免疫测定高 单次测定能肯定是否妊娠，不能区别正常妊娠或病理 妊娠。少数正常宫内孕与自然流产、异位妊娠患者三
• 人工流产 机械或药物等人为因素终止妊娠者
流产的病因
母体因素
全身疾病（高热、感染、贫血、脏器病变、高龄孕妇等） 内分泌异常（黄体功能不全、甲低、严重糖尿病） 免疫因素（血型ABO及Rh不合）
生殖器异常（子宫畸形、子宫肌瘤、宫颈机能不全等）
创伤刺激（手术、直接撞击、性过度、精神闯伤） 不良习惯（吸烟、饮酒、吸毒）
7周的胚胎
头臀长估计孕周
孕周（周）= CRL（cm）+6.5
*在8～13周准确
流产定义
• 妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g而终止者
称为流产（孕20周之前胎儿体重在 500~1000g）
• 孕12周末前终止称为早期流产，孕13周至不足 28周终止者称为晚期流产
• 自然流产 自然因素导致的流产（全部妊娠的 10~15%，80%为早期流产）
腹部超声
➢
妊娠5～6周
➢
排卵后28天
➢
血清hCG>6000-6500mIU/mL