病理妊娠-流产和异位妊娠
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异位妊娠(宫外孕)
• 子宫体腔以外的妊娠 输卵管、宫颈、卵巢、腹腔、阔韧带妊娠; 输卵管妊娠占90~95%。
• 发生率为1:100次妊娠 • 早孕期妇女死亡的一大病因 • 早期诊断非常重要!!
异位妊娠部位
1 输卵管壶腹部 2 峡部 3 伞端 4 间质部
5 子宫角 6 卵巢 7 腹腔 8 子宫颈
5
氨甲喋呤剂量
两次肌注方法: 在第1、第5天MTX 50mg/m2 肌内注射;第8天血β-
hCG同第5天比较下降<15%,同量注射第三次;第12天同 第8天β-hCG比较下降<15%,再同量注射第四次,无需 用CF解救。第15天β-hCG下降<15%,需要外科手术治疗
手术处理
手术指证 诊断不明 生命体征不稳定或腹腔内出血 保守治疗失败 无随诊条件
胎心音
9-10周后 用多普勒 听诊
双合诊 抬高 子宫可以 增加 敏感度
绒毛漂浮实验
空卵
胚胎死亡
完全性流产
U = 空虚的子宫 CX = 宫颈 B = 膀胱
自然流产的处理
先兆流产大多数不需要药物(休息、孕激素) 难免流产、不全流产尽快清宫 稽留流产注意凝血功能异常,及时刮宫 感染性流产控制感染后再刮宫 习惯性流产检查病因,针对性治疗
Thank you
尿hCG妊娠乳胶凝集抑制试验(定性试验): ≥hCG25mIU/mL水平呈阳性反应,对妊娠的敏感 性和特异性是99%,提供经济、快速有用的结果
早孕期实验室检查
血清人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)放射免疫测定 定量试验在5mIU/mL[国际标准制品(IRP)]能
测出其敏感性和特异性较hCG放射免疫测定高 单次测定能肯定是否妊娠,不能区别正常妊娠或病理 妊娠。少数正常宫内孕与自然流产、异位妊娠患者三
临床症状及体征
分为未破裂型(早期)和破裂型(晚期)。 早期可有轻微症状(下腹不适、阴道出血)
或无症状但随时可发生危及生命的腹腔内大 出血 典型的三联征是停经、腹痛及阴道出血。内 出血多时引起胸痛及肩部疼痛为四联征。
典型内出血体征
• 全身:贫血貌,面色苍白,血压下降,脉搏快弱,四 肢冰冷。
• 腹部:拒按不,腹膜刺激征,全腹压痛、反跳痛重, 肌紧张轻,移浊+
•
Close view of the same ectopic
Ovarian ectopic pregnancy Ovary is the white structure in the middle Pregnancy implanted on the far right side of the ovary at the "X" Bleeding and clotted blood are seen here around the ovary Ovarian pregnancies are quite rare
腹部超声
➢
妊娠5~6周
➢
排卵后28天
➢
血清hCG>6000-6500mIU/mL
正常宫内孕可见占94%
超声波检查
阴道超声 在血清hCG1500-2000mIU/mL(IRP)时, 可见宫内妊娠囊。 阴道超声的敏感性和特异性更强。早孕期超 声检查应结合孕周、病史、妇科检查及血βhCG测定。
早孕期超声检查指征
7周的胚胎
头臀长估计孕周
孕周(周)= CRL(cm)+6.5
*在8~13周准确
流产定义
• 妊娠不足28周,胎儿体重不足1000g而终止者
称为流产(孕20周之前胎儿体重在 500~1000g)
• 孕12周末前终止称为早期流产,孕13周至不足 28周终止者称为晚期流产
• 自然流产 自然因素导致的流产(全部妊娠的 10~15%,80%为早期流产)
者血hCG水平有交叉重叠。
早孕期实验室检查
需要动态观察 在正常早孕4~8周时, 应相隔2~3天,增长一倍; 下降或不变提示异常妊娠, 自然流产、异位妊娠。
早孕期实验室检查
• 孕酮 早孕期的单次预测 <5ng/ml为异常妊娠(自然流产、异位妊娠) ≥25ng/ml提示正常宫内孕(97%)
超声波检查
氨甲喋呤剂量
• 单次肌注方法: 第1天MTX 50mg/m2 肌内注射,第4~7天β-hCG↓<15%
或继续升高,第7天给予第二次MTX肌注(50mg/m2),约 20%的患者需要二次剂量,个别患者用三次剂量,无需 用CF解救。需随诊β-hCG≤5 mIU/ml,血清孕酮水平 下降1.5 ng/ml。
无妊娠囊高度提示宫外孕
超声检查真假胎囊鉴别
真胎囊一般偏中央种植,埋于一侧的子宫内膜 中,外围有绒毛膜和蜕膜层,即有“双环征”。
而 假胎囊常位于宫腔中央,即两侧子宫内膜间,外 仅围有薄壁蜕膜,内无胎芽,且无“双环征”。
超 声见到附件包块需除外异位妊娠,在宫外看见胎 心搏动应可以诊断。
异位妊娠——子宫外肿物
Uterus
子宫外肿物
异位妊娠的子宫外表现
超声表现 ______________异位妊娠的危险
没有肿物或游离液体
20%
Hale Waihona Puke Baidu一些游离液
71%
混合回声包块
85%
中到大量积液
95%
混合回声包块伴积液
100%
Mahony et.al.JUM1985;4:221-228
诊断性刮宫
无绒毛,24小时血hCG↑,可以推断为宫外孕; 无绒毛,12小时血hCG↓<15%,宫外孕不能除外 有绒毛,基本可以排除异位妊娠的可能; 无绒毛,血hCG逐渐下降,可能为宫内孕已流
习惯性流产 连续自然流产3次或3次以上者
临床表现
• 月经过期、妊娠表现 • 阴道出血量 • 下腹痛、腰痛 • 妊娠产物排出
体格检查及辅助检查
• 全身情况(生命体征、贫血等)
• 腹部检查(疼痛部位、反跳痛、肌紧张等)
• 妇科检查(窥具检查、子宫大小、附件触痛等) • 尿血hCG及血孕酮测定,
必要时动态检测血hCG及超声
• 可疑流产或死胎 • 阴道出血 • 孕周(不确定或大小/孕周不符) • 配合特殊操作,如绒毛活检 • 可疑多胎妊娠 • 可疑葡萄胎 • 可疑异位妊娠 • 宫内避孕器定位 • 可疑子宫畸形 • 临床检查发现孕妇的盆腔肿物
正常妊娠囊
SAC
Uterus
• 圆形 • 位于宫底部 • 囊周围环绕无回
声区
孕5周,经阴道超声(子宫、胎囊)
• 早孕期并发症
北京协和医院 宋英娜
早孕期出血
• 自然流产 • 异位妊娠 • 滋养细胞疾病 • 宫颈息肉 • 宫颈易出血 • 创伤 • 宫颈癌
目的
• 学习早孕期各种诊断方法 hCG、β-hCG、孕酮水平、超声诊 断等
• 学习自然流产病因、诊断和处理 • 学习异位妊娠的病因、诊断和处理
早孕期实验室检查
• 妇科:后穹隆饱满,宫颈着色,举痛,摇摆痛,子宫 略大,软,,可有漂浮感,一侧附件区触及不规则包 块,压痛明显。
辅助诊断:
血清-hCG48小时倍增<66%或不变或下降 血清孕酮水平异常低下 超声见子宫内妊娠,排除异位妊娠,
腹部超声血清hCG>6000-6500mIU/mL; 阴道超声血清hCG1500-2000mIU/mL时;
• 人工流产 机械或药物等人为因素终止妊娠者
流产的病因
母体因素
全身疾病(高热、感染、贫血、脏器病变、高龄孕妇等) 内分泌异常(黄体功能不全、甲低、严重糖尿病) 免疫因素(血型ABO及Rh不合)
生殖器异常(子宫畸形、子宫肌瘤、宫颈机能不全等)
创伤刺激(手术、直接撞击、性过度、精神闯伤) 不良习惯(吸烟、饮酒、吸毒)
胚胎因素(染色体异常) 环境因素(砷、铅、甲醛、苯等化学物质、放射线)
自然流产
• 先兆流产 子宫出血,宫颈关闭、没有妊娠物排出
• 难免流产 宫颈开大,没有妊娠物排出
• 不全流产 一些妊娠物排出
• 完全流产 宫颈关闭,所有的妊娠物排出
自然流产定义
稽留流产 死胎,但无组织排出;宫颈关闭
感染流产 不全流产时的上行感染
产,也可能为宫外孕自行流产、退化、吸收。
后穹隆穿刺
用18或20针头的注射器 穿刺进入阴道后穹隆、 吸出液体。
抽出血,15分钟不凝固
辅助诊断(小结)
• 诊断性刮宫:除外宫内孕 • 尿血HCG+ • 超声检查 • 后穹隆穿刺:抽出不凝血 • 血常规:HB进行性下降,可以血液浓缩 腹腔镜——诊断金标准
期待疗法
• 适应症:
疼痛轻、出血少 随诊可靠 无腹腔内出血的证据 hCG <1000,且下降 附件包块<3cm,或未探及 无胎心
药物治疗:氨甲喋呤
• 适应症:
生命体征稳定,症状轻微,未破裂型 无药物治疗的禁忌症 无胎心搏动 附件包块≤3~4cm hCG 水平< 5000 mIU/ml 安全、有效、费用少;相同或更好的保留生育 能力
42
1
7
6
3
8
异位妊娠的危险因素
输卵管异常 炎症、异位症、肿瘤、手术史、先天发育不良等
受精卵游走
避孕失败 宫内避孕器避孕、仅用孕激素避孕等
辅助生育技术等
可能会发生于 无危险因素的妇女 !!
异位妊娠
病理生理和症状 I
妊娠
着床于输卵管
阳性 hCG
停经
妊娠症状
异位妊娠
病理生理和症状 II 血供不良 囊胚剥离或侵蚀 hCG↓ 囊胚流产或破裂
妊娠症 状消失
出血和剥脱
疼痛
异位妊娠
病理生理和症状 III
腹腔内出血
休克
死亡
腹痛、放射至肩 部,腹部移动性 浊音
晕厥 体位性低血 压
死亡
输卵管妊娠结局
输卵管妊娠流产(完全、不完全) 输卵管妊娠破裂(峡部早,其次壶腹部,间质部晚) 继发性腹腔妊娠 (多数死亡,偶有存活) 陈旧性宫外孕(流产或破裂后形成血肿) 持续性异位妊娠(可以再次破裂)
手术途径及方式(腹腔镜或剖腹手术)。 保守性(卵管造口等)——保留卵管 根治性——切除卵管
•
A right tubal ectopic pregnancy as seen at laparoscopy The swollen right tube containing the ectopic pregnancy is on the right at E The stump of the left tube is seen at L - this woman had a previous tubal ligation