老旧小区基本情况调研问卷

老旧小区基本情况调研问卷

1、您的性别是？

☐男

☐女

2、您是本小区的房东还是租户

☐房东

☐租户

3、您在本小区居住多长时间？

☐1-3年

☐5-10年

☐10年以上

4、您的年龄是

☐≤40岁

☐40-60岁

☐61-80岁

☐80岁以上

5、您的户籍是

☐本地户籍

☐非本地户籍

6、您的文化程度是

☐小学及以下

☐初中

☐中专及高中

☐大专

☐本科及以上

7、您居住的小区是哪年建成的？

8、您居住的楼房是否有电梯

☐有

☐没有

9、离、退休之前您的职业是

☐工人、商业、服务人员

☐文化教育工作者

☐科技、医疗卫生工作者

☐其他

10、您目前的居住情况

☐独居

☐老年夫妇同住

☐与子女同住

☐与子女和孙辈同住

☐其他

11、【多选题】您现在的主要生活来源：

☐离退休养老金

☐积蓄投资收入

☐劳务工作收入

☐配偶供给

☐子女供养

☐最低生活保障补助

12、您家所在小区存在或出现过以下哪些问题？☐房屋漏水情况

☐楼梯外墙面脱落、破损、有裂缝

☐电线随意搭设

☐小区内存在私搭乱建现象

☐楼道杂物随意堆放

☐公共空间乱贴小广告

☐没有电梯，老人小孩上下楼吃力

☐停车位少，停车难

☐道路狭窄破损、影响出行

☐排水管网不畅、堵塞

☐小区绿化斑秃

☐缺少夜间照明设施、破损影响使用

☐缺乏文体活动场所

☐其他补充

13、您小区内是否有非机动车固定存放处

☐有

14、【多选题】如您或家人在社区接受养老服务，请问您优先考虑的服务是：

☐医疗保健（如社区健康宣讲、义诊等）

☐心理卫生疏导（专业的心理咨询师定期提供一定的咨询服务）☐生活照料（如家政服务等）

15、请问您的医保类型是

☐自费

☐基本医疗保险（城镇医保／新农合）

☐商业保险

☐其他社会医疗保险

☐公费医疗

☐不清楚

16、您觉得本小区周边商圈配套是否完善

☐配套基本完善

☐比较单一，有缺失

☐需要补充商业类型

17、【多选题】目前您感到比较困扰的问题是：

☐经济压力

☐住房困难

☐自己身体疾病方面

☐和子女关系

☐起居生活无人照料

☐家务家事繁重

☐娱乐文化活动太少，常感觉寂寞无聊

☐常为后代事情担心

☐其他

18、如果小区引入物业公司能为您提供更全面、优质、贴心、专业化的服务，您是否愿意？

☐愿意

☐不愿意

☐无所谓

19、您愿意通过缴费的方式来享受更多、更好的服务吗？

☐不愿意

☐无所谓

20、【多选题】您希望社区／物业能为您提供哪些服务？☐养生保健服务、健康检查咨询

☐康复护理

☐定期探访、志愿者陪伴谈心

☐家电维修／义剪

☐文化体育娱乐活动（琴棋书画、歌曲舞蹈）

☐老年人权益保护法律咨询服务（遗嘱等）

☐水电气物业费代缴

☐超市、菜市场代购代买

☐其他