余感染性发热的诊断思维

X片应仔细复查，以作为有无鼻窦炎、 肺炎或肺小结、肺门淋巴结病或腹内肿 块的证据
腹部B超、CT、MRI等对检查肝、胆囊、 脾及盆腔区肿瘤和脓肿非常有帮助
血培养、尿培养以及其他体液培养（如脑脊液、 腹水、胸膜腔积液）
从怀疑的脓腔中取样做厌氧菌培养，以及在疑难 病例中做血培养以检验有无需要复杂营养的细菌、 真菌
大多数活动性炎症病人是贫血；中性粒细胞 增多提示潜在细菌感染；单核细胞增多提示 结核、布氏杆菌病、炎性大肠疾病或其他慢 性炎症情况；严重淋巴细胞减少提示免疫缺 陷或恶性肿瘤
异常高的血沉提示颞动脉炎（巨细胞动脉 炎）、风湿性疾病、Still病、青少年类风湿 性关节炎、细菌性心内膜炎或潜在性感染
碱性磷酸酶升高，肝脏阻塞性病变亦非少见。 其他化验，如抗核抗体、补体分析等结果阳 性也有助于发热待查的诊断
血管内：与血管有关的心内膜炎，脑膜炎球 菌血症，淋球菌血症，李斯特菌属， 布鲁杆菌病，鼠咬热，回归热
病毒、立克次体及衣原体：传染性单核细胞 增多症，巨细胞病毒（CMV），肝炎， HIV/AIDS，Q热，鹦鹉热
二、非感染性炎性疾病
胶原血管疾病： 风湿热，系统性红斑狼疮，类风湿性关节 炎（特别是Still病），脉管炎（所有型别）
五、伪装热
常见于女性,一日内体温多变，无规律性，精神因素 热程长（可超过6个月）但无消耗性改变 脉搏与体温不成比例，皮肤温度与体温不成比例 观察下测量肛温可明确诊断
六、其他原因
家族性地中海热 弥漫性体血管角质瘤（Fabry病） 周期性粒细胞减少症
按年龄分：
➢ 6岁以下患儿以感染性疾病的发病率为高，特 别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感 染
上，且经住院1周以上仍未明确诊断者
权威性的《西塞尔内科学（第20版）》中对 FUO所下的定义为：
一种持续3周以上，其体温超过38.3℃ （101℉），尽管在一个良好医院或诊所检查 后仍未做出诊断的疾病
通常此时所做的检查已包括询问病史、体检、 常规血尿化验与培养、放射学以及某些特殊血 清学检查
FUO 国内的诊断标准： 发热持续2～3周以上，体温在38.5℃
发热的分类
按热程：
急性~ 亚急性~ 慢性~
按热度：
低度~ 中度~ 高热~ 超高热~
按病因：
感染性~ 非感染性~
按感染部位：
细胞内感染 细胞外感染
细胞内感染
常见病原体— 病毒、立克次体、支原体、衣原体 部分细菌与寄生虫
炎性指标升高不明显 常难以与非感染性发热鉴别 病毒性发热确诊依赖免疫检测和基因检测技术
以上，经完整的病史询问、体格检查以及 常规的实验室检查不能明确诊断者
发热待查的病因
可以大致分为以下六大类:
病因的分布 受地理、年 龄等因素的 影响
一、感染性疾病
脓肿：肝，肝下，胆囊，脾，阑尾周围，肾周， 盆腔及其他部位
肉芽肿：肺外及粟粒结核，非典型分支杆菌， 真菌感染
寄生虫：肠外阿米巴，疟疾，弓形体病，血 吸虫病
当怀疑溃疡或肿瘤时，对肝、肺、骨髓、淋巴结 或其他深部组织部位做活检也是有价值的
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发热待查的诊断步骤图
热程大于2～3周，期间 有数次体温大于38.5℃
是
不是
口温、肛温同时测定， 证实体温升高，同时 尿液温度升高
是
不是
不能归属于 发热待查（FUO）
伪装热
重复详细询问病史 及体格检查
细胞外感染
常见病原体— 大部分细菌、真菌、部分寄生虫 细菌感染炎性指标升高比较明显 全身感染较多见，局部感染易漏诊误诊 确诊依赖体液培养、血清学与分子生物学检查
发热待查的定义
发热待查，又称为原因不明发热、病因未明热 等，简称 FUO（fever of unknown origin）
1961年由Petersdorf和Beeson引入此概念 发热超过3周，最高体温达38.3℃（101℉）以
肉芽肿性：类肉瘤样病，肉芽肿性肝炎，克隆 氏病（Crohn病）
组织损伤：肺栓塞，镰状细胞病，溶血性贫血
三、新生物性疾病
淋巴瘤/白血病： 何杰金氏病，非何杰金氏淋巴瘤，急性白 血病
癌： 肾/胰/肝/胃肠道/肺（特别是当转移时） 心房粘液瘤
四、药物热
磺胺类，青霉素类，硫脲嘧啶，巴比妥类，奎尼丁 轻泻物（特别是用酚酞）
有异常发现
无异常发现
血常规、血沉、尿常规 与细菌培养、胸片、血 生化、冷凝素球蛋白、 有异常 蛋白电泳、免疫球蛋白、 类风湿因子、抗DNA抗 体、LE细胞、大便隐血3 次、大便寄生虫虫卵3次、 血培养3次
做相应诊断试验 的追踪检查
发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、 神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症 状、黄疸、肝脾和淋巴结肿大、出血现象等 均有重要参考价值
二、实验室检查
在诊断中具有重要意义，应根据具体病 例有选择有目的地进行，既不可过分依 赖，也不可忽视，应结合临床表现分析 判断
常规检查 包括三大常规、肝功能、血沉、迟发性过敏 反应皮肤试验（如：PPD）等
感染性发热的诊断思维
正常体温
正常健康人的体温比较恒定，一般保持在 37℃左右（36.2～37.2℃）
个体间的体温可有一定的差异，常受机体内 外因素的影响
发热的定义
由于各种原因使个人的体温超过其正常范围， 通常认为口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃， 或一日体温变动超出1℃时，称之为发热
在大多数情况下，发热是人体对致病因子的 一种病理生理反应
热型仅偶有助于作出某种特异的诊断 如 隔日发热可确诊为间日疟原虫感染； 持续发热可能是未经治疗的伤寒沙门菌
感染及其他持续菌血症； 反复发热（Pel-Ebstein型热）可能为何
杰金氏病和其他淋巴瘤
体检应当特别注意：皮肤、淋巴结（包括肱 骨内上髁的、耳后的及腋窝的）、粘膜（包 括结膜）及腹部（硬块、压痛及肝脾大小）
➢ 6～14岁以结缔组织－血管性疾病和小肠炎 症性疾病为最常见病因
➢ 14岁以上成人，虽然感染性疾病仍居首位， 但肿瘤性疾病的发病率明显增长
发热待查的诊断
一、仔细研究病史和反复体检
详细的病史询问 细致的体格检查
没有任何手段能替代
反复询问病史，从社会史、职业、旅游及服药 史中也许能发现新线索