不同类型的感染性发热及其诊断思路

１２ 中国社区医师 2004年第17期（第20卷总第263期）
减退，神志淡漠，伴有瘀点或者瘀 斑，病情严重者瘀斑有增大趋势。持 续１～２天后神经系统症状加重，持续 高热，剧烈头痛，频繁喷射状呕吐， 意识障碍甚至昏迷。暴发型患者起病 急骤，突发高热，寒战、头痛、呕 吐，严重者体温下降，出现休克和循 环衰竭。慢性败血症型不多见，病情 迁延数月，患者间歇性畏寒，寒战， 发热，关节疼痛，每次发作１２小时左 右缓解，间隔１～４天后再次发作。 血常规白细胞增高，中性粒细胞 占８０％以上。重症患者白细胞不高或 降低。脑脊液压力增高，白细胞明显 增多，以中性粒细胞为主，蛋白质显 著升高，糖和氯化物降低。瘀点涂片 或脑脊液涂片可发现脑膜炎球菌。 本 病 应 注 意 与 其 他 化 脓 性 脑 膜 炎、流行性乙型脑炎鉴别。 非典型肺炎－军团菌肺炎和支原 体肺炎 军团菌肺炎患者常为亚急性 起病，也可急骤起病，出现畏寒、发 热，高热寒战明显，部分患者出现缓 脉。痰中带有少量血丝或者血痰。约 半数患者在早期有腹痛、腹泻和水样 便，也可有神经系统症状，如焦虑、 瞻妄。胸片见肺下叶有浸润阴影，治 疗时阴影仍可能继续进展，阴影吸收 较慢。免疫学上军团菌抗体可用于检 测。治疗首选大环内酯类药物。 支原体肺炎占到非细菌性肺炎的 １／３，秋冬季节发病较多，多伴有咽 炎和支气管炎。经空气飞沫传播。通 常起病缓慢，发热，乏力，咽痛，食 欲不振，肌痛，阵发性刺激性咳嗽， 偶有胸骨下疼痛。发热多持续２～３ 周，咳嗽可持续更长时间。白细胞计 数正常或者偏高，以中性粒细胞为 主。血清支原体抗体可升高。Ｘ线见
①细菌感染的诊断可能有误；②感染 菌可能对所用抗菌药耐药；③可能出 现药物热。 许多患者在病程中曾使用过多种 抗菌素，因此详细了解用药时间与体 温曲线变化情况可能会发现重要的诊 断线索。
不同类型的感染性发热及其诊断思路
任何病原体（病毒、支原体、衣 原体、细菌、真菌、原虫等）侵入人 体都可以造成发热。发热是感染性疾 病特别是传染病的重要症状。
以咳嗽为主要伴随症状的发热 上呼吸道感染 上呼吸道感染主 要是由病毒引起的急性自限性疾病， 鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、腺病 毒以及呼吸道合胞病毒等都可以引 起。起病较急，可有或没有发热，可 有低热或者高热。伴有咽干，不适， 疼痛，流涕等症状。若不伴有细菌感 染，白细胞计数一般不高或较正常稍 低，淋巴细胞比例升高。治疗采取对 症措施。并发细菌感染的加用抗生 素。 细菌性肺炎 社区获得性肺炎主 要由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等引 起，医院获得性肺炎主要由肺炎球菌 和革兰阴性杆菌感染。细菌性肺炎占 成人肺炎的８０％。 患者多以寒战高热起病，体温多 在３８℃以上；面部潮红，皮肤干燥灼 热，口角可有单纯疱疹，咳嗽，咯 痰；患侧胸部疼痛，咳嗽或者深呼吸 时加剧；呼吸频速，甚至呼吸困难、
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现为急骤起病，且病情较凶险。因此 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊 断依据。其次观察热型对诊断很有意 义。大多数病例发热的高低、热型和 间歇时间与诊断无关。应注意以下几 点。 ·体温单和医嘱记录单中往往隐 藏着重要的诊断线索
·切勿滥用退热药 如果体温曲线变化呈阶梯式下降 趋式，提示治疗得当，病情处于恢复 阶段；如果体温曲线呈波峰波谷交替 出现，提示：①用药剂量不足或出现 耐药菌株；②可能出现真菌等二重感 染，尤其是应用广谱抗菌药时；如果 体温曲线呈阶梯式上升趋式，提示：
具有地域性特点的发热 肾综合征出血热 即流行性出血 热。主要表现为发热、低血压、出血 及肾功能损害，是由汉坦病毒引起。 发热期起病急骤，畏寒、高热， 热型以弛张型为主；头痛，腰痛，眼 眶痛；球结膜水肿充血，面颈部、上
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气、呼吸困难，甚至呼吸窘迫、呼吸 衰竭等表现，可伴有其他脏器的功能 损害或衰竭。血常规白细胞总数一般 正常或降低。Ｘ线胸部检查在起病时 就可以出现肺部阴影，少数患者在发 热后出现肺部片状、斑片状浸润阴影 或呈网状改变，多叶或者单侧出现， 多先发生在肺下野。随着病情发展， 支气管阴影增粗至棉团状，迅速扩 散，重症患者在２～３天就可波及全 肺，形成“大白肺”。患者的Ｘ线表 现可与症状、体征不符。缓解期阴影 吸收缓慢，大多要经过２～３周时间， 部分患者在吸收过程中病情反复。少 部分患者需经过高分辨ＣＴ发现肺部阳 性体征。患者体内可出现特异性抗 体。 流行性脑脊髓膜炎 是由脑膜 炎球菌引起的急性化脓性脑膜炎。部 分患者起病时有上呼吸道感染的症 状，低热、咽痛、轻咳等，但大部分 患者没有症状。随后患者出现突发高 热，３９℃～４０℃，寒战，头痛，食欲
冬春季节可见的发热 非典型肺炎（ＳＡＲＳ） 严重急性 呼吸综合征（ＳＡＲＳ），是由ＳＡＲＳ病毒引 起的急性传染病，通过空气飞沫或者 密切接触等方式传播，传染性强，传 播快，潜伏期短，病死率高，具有一 定的自限性。可散发或者流行。 感染ＳＡＲＳ病毒后，经过４～５天 （１～１４天）潜伏期，出现发热（一 般＞３８℃）和咳嗽（多为干咳），可 伴有畏寒、乏力、肌痛、关节痛、腹 泻等症状。随着病情进展，出现憋
紫绀。也可以有全身症状，如头痛、 乏力、恶心、呕吐等。重症患者可能 出现败血症、休克等表现。 实验室检查可见白细胞增高，中 性粒细胞在８０％以上。痰涂片或者痰 培养可获得病原学证据。胸片可见肺 叶或者肺段的实性变或者大片渗出性 阴影，部分患者可有胸腔积液。 根据肺炎患者的症状体征以及实 验室和Ｘ线检查，容易初步诊断。注 意与其他疾病鉴别，如干酪性肺炎， 肺脓肿、肺结核等。 结核菌感染 肺结核多表现为长 期低热，午后或者傍晚发作，次晨恢 复正常，或者患者在轻微活动后体温 轻度升高，但休息半小时后体温仍不 能恢复；部分患者出现稽留热和弛张 热。夜间盗汗，消瘦、乏力、咳嗽、 咯血、胸痛、气急等。急性粟粒性肺 结核可以出现高热，出现大量胸腔积 液，可有显著呼吸困难。可出现肠结 核和腹膜结核、肾脏结核，结核性腹 膜炎。 患者血象通常无改变，有时白细 胞增高或减低（多见于重症）；还可 有贫血。血沉快多见于活动性结核。 痰涂片或者痰培养可见结核菌。肺结 核在Ｘ线检查上可见病变部位大多位 于上叶尖后段，下叶背段，ＣＴ检查对 于发现微小病灶有意义。 传染性单核细胞增多症 由ＥＢ病 毒引起的淋巴细胞反应性增生性病 变，主要表现为发热，３８～４０℃左 右，弛张热或者稽留热，热程数日到 数周；咽痛，全身淋巴结肿大，肝脾 肿大和皮疹；白细胞正常或者减少， 约２周后上升，淋巴细胞增加，异型 淋巴细胞大于１０％，血清中可测到 ＥＢ病毒抗体。本病可以自愈，治疗主
胸部潮红，软腭、腋下有散在针尖大 小出血点，腋下、胸背部皮肤可有搔 抓样条痕出血。患者逐渐出现血压降 低、尿量减少、出血和明显的神经系 统症状。患者可以出现酸中毒、高血 钾，甚至尿毒症。经过１～４天后，患 者尿量逐渐增多，全身症状明显好 转。 血常规可见白细胞总数升高，淋 巴细胞增多。尿中可有蛋白质、红细 胞或者管型。疾病不同阶段可以出现 血钾升高或者降低。纤维蛋白原、凝 血酶原时间等可有异常。血肌酐、尿 素氮可升高。肾综合征出血热ＩｇＭ型 和ＩｇＧ型抗体均可阳性。本病应注意 与其他上呼吸道感染、败血症、钩端 螺旋体病鉴别。 病毒性肝炎 我国以甲型和乙型 肝炎较为常见。病毒性肝炎起病可急 可缓，多为中度或者轻度发热，偶有 高热，伴有全身乏力、食欲差、厌 油、恶心、呕吐、上腹部不适和腹胀 等，肝区可有疼痛。可在１～２周内达 到高峰期后逐渐出现黄疸，尿色加 深，巩膜和皮肤黄染加重，多于数日 内或者２周内达到高峰。黄疸逐渐消 退后患者食欲和精神好转。重症肝炎 则表现为高热、极度发热和严重的消 化道症状，有出血倾向。部分患者不 出现黄疸。 实验室检查见白细胞正常或者稍 低，淋巴细胞相对较多，重症患者中 性粒细胞也可以升高。转氨酶以 ＡＬＴ升高为主，胆红素升高，尿胆素 原与尿胆红素阳性，可有凝血酶原时 间延长等凝血功能的改变。免疫学检 测有特异性方法。 艾滋病 是由ＨＩＶ病毒引起的免 疫缺陷性疾病，主要经过性接触、血
呈节段分布的多种形态的浸润阴影。 确诊依赖于ＩｇＭ型抗体的检测。病情 一般呈自限性，可选用大环内酯类抗 生素治疗。
夏秋季节可见的发热 细菌性痢疾 是由志贺菌引起的 肠道弥漫性纤维渗出性炎症，主要经 过消化道感染。 潜伏期多为１～２天，起病急，畏 寒发热，体温３８℃～３９℃，以左下腹 腹痛多见，腹泻，里急后重，黏液脓 血便，每日可达１０余次。重症患者起 病急骤，高热，呕吐，大便频繁，腹 痛剧烈，里急后重明显，脱水严重， 血压降低，四肢寒冷，全腹压痛，甚 至出现休克。儿童可有中毒性菌痢表 现，在腹痛腹泻未出现之前就出现高 热、精神萎靡、四肢冰冷和惊厥，可 导致呼吸和循环衰竭。中毒性菌痢以 重度毒血症、休克和中毒性脑炎为主 要症状，消化道症状相对较轻。实验 室检查可见白细胞轻度升高，重症患 者可显著升高。便常规检查发现黏液 脓血样便。 伤 寒 由伤寒杆菌引起的肠道 传染病，表现为持续高热、腹部不 适、肝脾肿大、白细胞降低，部分患 者有相对缓脉和玫瑰疹。 多数起病缓慢，以发热、头痛、 全身不适、腹痛为表现，随病情进 展，体温阶梯状上升，可有肝脾肿 大。随后体温持续高于３９℃，呈稽留 热或者弛张热，神情淡漠，腹痛腹 胀，部分患者前胸部或者上腹部出现 玫瑰疹。病程第３周后，体温数日内 逐渐下降至正常。轻型以发热为主要 表现；重型起病急骤，出现超高热， 休克，中毒性脑病等，病情危重。血
液和母婴途径传播。感染早期出现发 热，头痛，咽痛，肌肉和关节疼痛， 部分患者浅表淋巴结肿大。症状可完 全消失。经过平均２～５年的潜伏期， 患者出现全身无痛性淋巴结肿大，以 腹股沟、颈部、枕部以及腋下明显。 最后出现全身免疫机能毁损和机会性 感染，甚至继发肿瘤，如Ｋａｐｏｓｉ肉瘤 和非何杰金淋巴瘤。患者消耗症状明 显。实验室检查可见白细胞减少，特 别是淋巴细胞减少明显，血小板减 少。淋巴细胞亚群检测发现ＣＤ＋４ Ｔ细胞 明 显 减 少 ， 有 关 Ｈ Ｉ Ｖ 的 检 测 阳性 。 治 疗采取“鸡尾酒”疗法、支持对症治 疗和控制感染。
疾、流行性脑脊髓膜炎、伤寒；具有 地区性特点的疾病，如肾综合征出血 热（鼠疫高发区）、病毒性肝炎（肝 炎传染区）、艾滋病（吸毒人群聚集 区）、结核菌感染（结核病传染区） 等；通过伴随症状可鉴别的疾病，如 咳嗽可见于上呼吸道感染、细菌性肺 炎、肺结核等，心悸可见于感染性心 内膜炎、风湿热等。感染性发热的诊 断思路见文末附图。
常规可见白细胞轻度降低，中性粒细 胞减少，嗜酸性粒细胞消失。肥达试 验阳性。血培养或者骨髓培养可获得 病原菌。 原因不明的高热持续１～２周时都 应考虑此病。检出致病菌是惟一的确 诊依据。特殊的中毒面容，肝脾肿 大，相对缓脉，白细胞计数减少，嗜 酸性粒细胞消失具有重要提示意义。 需要与其他发热性疾病鉴别，如病毒 性感染、疟疾、结核等。 流行性乙型脑炎 由乙型脑炎病 毒引起，多在夏秋两季流行，集中于 ７～９月，潜伏期大多为１０～１４天。乙 脑常急性起病，体温急剧上升到３９ ℃～４０℃或以上，伴头痛、颈项强 直、恶心、呕吐，部分患者起病之初 就有嗜睡，甚至昏迷。随病情发展， 体温维持在高水平，甚至出现超高 热，神志不清，昏迷，重症患出现全 身抽搐、强直性痉挛或者强直性瘫 痪。 血常规检查可见白细胞升高，中 性粒细胞占８０％以上，嗜酸粒细胞比 例下降。脑脊液压力轻度升高，清亮 或微混，白细胞计数增加，蛋白质可 轻度升高，氯化物正常。血清学检查 可见特异性ＩｇＭ和ＩｇＧ抗体升高。血清 中不易分离出病毒。乙型脑炎需与中 毒性菌痢、结核性脑膜炎以及化脓性 脑膜炎等疾病鉴别。
感染性发热的诊断程序 第一步 要确定患者是否属于感 染性发热。一般情况下，非感染性发 热患者的原发病出现在先，而发热症 状出现在后。 第 二 步 通 过 发 热 出 现 的 季 节 性、地域性和伴随症状确定疾病类 型。具有季节性特点的疾病，如非典 型肺炎（ＳＡＲＳ、军团菌肺炎和支原体 肺炎）、流行性乙型脑炎、细菌性痢