感染性发热的诊断(带模板)

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• 病例1 • 病历简介 • 患者，女，15岁，因“发热伴腹痛7天” 于2016年11月19日入 院。患者自诉7天前无明显诱因出现发热，体温最高40摄氏度， 后自觉上腹疼痛，阵发性加剧，无放射痛，与体位无关。感恶 心、呕吐胃内容物数次，伴腹泻，为黄色水样便，无尿急、尿 频、尿痛等症状，到威宁县 医院就诊，具体诊治不详，无好转， 为进一步诊治来我院就诊，门诊以“腹痛待诊”收住普外一科。 入院查体：体温38.2摄氏度，脉搏102次/分，呼吸21次/分，血 压95/60mmHg;一般情况及精神差，神情，查体合作，对答切题， 急性痛苦面容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。 心肺未见异常体征。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，剑 下及右下腹压痛，无反跳痛，肝脾未触及，莫非氏征阴性，肠 鸣音正常，生理反射存在，病理反射未引出。
• 病例1 • 血培养结果
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• 病例1 • 最终诊断：伤寒沙门菌感染。 • 靶向治疗——头孢哌酮
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• 病例2 • 病历简介 • 患者，男，40岁，因“发热、心悸气促10余天”于2016年10月8日 入院。患者10余天前行走过程中突发双下肢无力跌倒，右膝关节及右 小腿受伤，自行起来后到当地卫生所就诊，具体诊治经过不详，渐出 现发热，心悸气促，咳嗽，痰少，感全身无力症状加重。两天前到大 关县医院就诊，测体温达40℃，伴大汗淋漓，经输液等治疗（具体用 药不详），感无力症状有所减轻，体温有所下降，但经做B超，肺部 CT等检查，不能明确发热原因。为进一步诊治，到我院就诊，门诊以 发热原因待查收住院。既往史：患高血压、皮肌瘤。查体：体温 37.5℃，呼吸22次/分，脉搏124次/分，血压140/90mmHg。神清，皮 肤、巩膜无黄染。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率124次/分， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及。腰背 部、臀部、双足底皮下可触及散在及片状豆粒大小不等的结节，质地 硬，部分结节突出皮肤表面，部分结节表面覆盖似麟状物，部分结节 破溃，但未见明显脓性分泌物。右小腿前测，右膝关节处可见皮下瘀 斑。
如何诊断
• 炎性标志物 • *血清铁蛋白：炎症使血清铁蛋白在免 疫系统中产生增多和（或）从受损的肝细 胞中释放增加，并参与整个炎症反应过程， 是急性炎症期的重要反应产物。
如何诊断
• 炎性标志物 • *红细胞沉降率:血沉主要取决于纤维蛋白 和球蛋白以及白蛋白。 • 在急性初期血沉通常没有变化，因而 在起病大约30小时后才开始升高，另一方 面，血沉在病后持续数周，因此，血沉更 是感染康复的一个监测指标。 • 在许多病毒感染时，血沉只有轻度改 变或没有变化。
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• 病例2 • 诊断：脓毒血症 • 皮肌瘤破溃并感染 • 葡萄球菌感染可能
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• 病例2 • 靶向治疗——左氧氟沙星加阿莫西林
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• 病例3 • 病历简介 • 患者，男，43岁，因“咳嗽、喘息伴年，加重伴发热一周， 抽搐一天”于2016年9月15日入院。患者于半年前无明显诱因出 现咳嗽，咳痰，时感发热，以夜间明显，体温未检测，夜间有 盗汗。未引起重视。近一周来上述症状加重伴发热，到彝良县 医院就诊，肺CT提示“肺结核，右侧包裹性胸腔积液”，具体 治疗不详，今日出现抽搐2次，表现为意识丧失，四肢抽动，牙 关紧闭，每次持续时间10余秒，为进一步诊治，送来我院就诊。 门诊以“肺结核”收住院。入院查体：体温36.4℃，脉搏92次/ 分，呼吸21次/分，血压120/80mmHg。神清，查体合作，浅表 淋巴结未触及肿大，颈部无抵抗，右肺呼吸音弱，双肺可闻及 少许湿性啰音。心率92次/分，偶闻早搏。各瓣膜听诊区未闻及 杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。病理征未引出。入院后 出现抽搐一次，经予安定10mg静脉推注后未在出现抽搐。
• 体格检查：要点 • *脑膜刺激征 • *浅表淋巴结有无肿大 • *有无皮疹及分布特点 • *肺部有无干湿啰音 • *心率快慢、心脏有无杂音 • *肾区有无扣痛 • *肝、脾有无肿大 • *腹部有无压痛、有无肌卫及反跳痛、肠鸣音有无 增强及减弱 • *四肢肌力有无减弱、肌张力有无增强及减弱 • *有无病理征
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• 病例1 • 急诊B超提示: • 1、腹腔少量积液：原因待查，右下腹 隐约可见类管状低回声，其盲端探测不满 意。2、肝脾、双肾声像未见异常。
• 病例1 • 血常规：
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• 病例1 • 大便常规：
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• 病例1 • 尿常规：
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• 病例1 • 降钙素原
病例特点
如何诊断
• 感染性疾病： • *细胞内感染 • *细胞外感染
如何诊断
• 细胞内感染： • *常见病原体：病毒、立克次体、支原体、 衣原体、部分细菌（结核杆菌、沙门菌、 布鲁菌）、部分寄生虫。 • *特点：炎性标志物升高不明显（特别是 白细胞、降钙素原）
如何诊断
• 细胞内感染 • *病毒感染： • 临床特点：由于病毒必须在活细胞中增殖分裂，因此目前发现的 病毒都属于细胞内感染。病毒感染引起的发热多呈急性起病，有自限 性，热程2周左右。（乙肝病毒、巨细胞病毒、EB病毒除外） • 畏寒、发热、皮疹为共同临床表现。 • 不同的病毒有各自的器官易嗜型： • 肝炎病毒——肝脏 • 冠状病毒——肺 • 狂犬病毒——神经 • 手足口病毒（肠道病毒71型）——有高度嗜神经性，易侵犯脑 干的心血管及呼吸调节中枢，引起颅内压升高，交感神经兴奋，大量 儿茶酚胺释放，最终导致心肺衰竭而死亡。 • ………………… • 炎性标志物升高不明显，特别是红细胞沉降率可以不升高。
目前抗感染治疗面临的形式
• 4、从正确到准确，追求精益化抗感染治疗 的时代已经到了。 • *送检标本的质量控制。 • *“精益化”要求急诊医师需更上一层 楼去掌握抗菌药物的药代动力学及药效学 知识。 • *最重要的是急诊医师对感染性疾病逻 辑思维的培养！！！
概述
• 感染：是指病原体主动或被动突破机体的固有 免疫屏障，侵入机体，并在入侵部位或其他部 位繁殖。感染一旦发生，机体免疫系统立即与 病原体发生相互作用，作用的结果包括急性感 染后恢复，急性期死亡，慢性感染、慢性感染 后恢复和慢性感染后死亡。急性感染者临床可 表现为一过性感染、隐性感染和显性感染；慢 性感染者临床可表现为显性感染、病原体携带 状态和潜伏性感染，病原体携带状态和潜伏性 感染可转变为显性感染。
• 炎性标志物 • *降钙素原（PCT）:生理状态下由甲状腺C细胞分泌的 无激素活性的糖蛋白，是降降钙素的前肽物。当各种因 素启动全身炎症反应时，人体包括白细胞、巨噬细胞， 肝脏中的单核细胞以及肺和肠道的神经-内分泌细胞会 大量分泌PCT，而使其在血清中含量显著升高。 • 在发生感染后2小时即可升高，12-24小时可达高峰， 稳定性良好。且PCT水平的升高不受体内激素和机体免 疫抑制状态的影响。当机体发生严重细菌感染时，即使 患者处于严重免疫抑制状态时，血浆中PCT浓度也可显 著升高，其升高程度与感染的严重程度呈正比，所以， PCT除用作细菌感染的诊断标志物外，还可以评估感染 患者的病情和预后。
如何诊断
• 定位诊断 • *B超（胆囊炎、阑尾炎） • *胸片、CT（肺部感染） • *腰穿、磁共振（中枢神经系统感染） • *胸腹腔穿刺化验检查 • ……….. • •
如何诊断
• 确诊感染病原体 • *尿常规 • *大便常规 • *输血前八项 • *血、尿、大便、骨髓培养 • *浆膜腔积液化验检查及培养 • *抗体检测 • *PCR检测（病毒、结核） • ——————靶向治疗
概述
• 发热：发热是感染性疾病最常见的症状， 但并非感染疾病所特有。 • *生理性发热。 • *病理发热。 • ——感染性发热。 • ——其他原因引起的发热。
如何诊断
• 分三步走： • *先定性——是感染性发热吗？ • *再定位——感染在哪儿？ • *确定病原体——是细菌？病毒？真菌？ 还是其他？
2、合理应用抗菌药物的监管力度加强，最新国家行动计划出台。 • *2011年4月7日世界卫生日主题发出呼吁：抵御耐药性— 今天不采取行动，明天就无药可用。提醒全球各国，必须 对细菌耐药采取积极行动。之后各国政府均相继出台了控 制细菌耐药的一揽子计划。我国政府出台了“国家卫生和 计划生育委员会84号令”（“限抗令”），在对抗菌药物 应用方面进行了较为严格的控制，很大程度上规范了包括 急诊医师在内的临床医师抗菌药物的使用。在急诊处方品 种及处方量上，均进行了限制。 *2015年，我国出台了“遏制细菌耐药国家行动计划 （2016-2020年）”，医疗、药品零售和动物养殖等部门联 合行动，使抗菌药物管理不留“三不管死角”，给细菌耐 药的产生不留无约束空间。
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• 病例2 •
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• 病例2 • 血常规
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• 病例2 • 血气分析
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• 病例2 • 尿常规
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• 病例2 • 血沉
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• 病例2 • 降钙素原
Hale Waihona Puke Baidu
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• 病例2 • C-反应蛋白
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• 病例2 • 如何诊断 • *是感染性发热吗？ • *是细胞内感染还是细胞外感染？ • *感染部位在哪儿？ • *最可能的病原体是什么? • *治疗方案选择？
如何诊断
• 细胞外感染： • *病原体：大部分细菌、真菌、部分寄生 虫等。 • 特点：大部分细胞外感染，炎性标志物 升高明显。但真菌和部分寄生虫感染，炎 性标志物升高不明显。部分寄生虫感染常 伴有嗜酸性粒细胞升高。
如何诊断
• 根据病人主诉，结合症状、体征及各项炎 症标志物结果分析可以初步判断： • *是否是感染性发热 • *是细胞内感染还是细胞外感染 • *可以初步选择治疗方案
如何诊断
如何诊断
• 炎性标志物 • *C-反应蛋白（CRP）是肝脏在细胞因子IL6作用下合成的非特异性急性时相蛋白，外 周淋巴细胞也可以合成少量CRP。CRP具有 激活补体、促进吞噬和其他免疫调节作用。 • 在感染或创伤发生4-6小时内就可升高。
如何诊断
• 炎性标志物 • *血常规 白细胞总数 • 中性粒细胞 • 嗜酸性粒细胞 • 血小板
感染性发热的诊断思维
•
WHY?
目前抗感染治疗面临的形式
• 1、细菌耐药形势空前严峻，抗菌药物研发 鲜有突破，抗感染治疗决策难度增加。 • *抗菌药物研发已经有70余年历史，药 物种类已经有20余种，抗菌靶位已经涵盖 几乎所有菌体结构，新抗菌药物的研发进 入“贫矿”时期。
目前抗感染治疗面临的形式
如何诊断
• 细胞内感染 • *细菌 • 细菌多为细胞外感染，少部分细菌为细胞 内感染，常见细胞内感染的细菌包括结核分枝 杆菌、布氏杆菌、沙门菌等，其感染机体后病 原菌进入淋巴细胞、单核巨噬细胞等细胞内增 殖引起相应疾病，临床表现为稽留热、弛张热 或不规则发热，血常规白细胞多正常，嗜酸性 粒细胞多降低，淋巴细胞可升高，CRP和血沉、 降钙素原轻度升高。
如何诊断
如何诊断
• 炎性标志物检测 • * 血常规 • *C-反应蛋白 • *降钙素原 • *红细胞沉降率 • *血清铁蛋白 • *D-二聚体
如何诊断
• 炎性标志物 • *D-二聚体：是体内高凝状态和纤溶亢进 的分子标志物。研究表明在严重感染后出 现休克，DIC之前，血液即处于高凝状态及 微血管内凝血。因此，D-二具体是评估重症 感染的炎症标志物。
目前抗感染治疗面临的形式
• 3、“诊断是核心，难中之最难”，感染性疾 病的诊断问题仍然是核心问题。 • *患者到急诊科就诊时，往往起病时间尚 短，相应系统感染表现缺乏，感染部位隐匿， 短时间内快速准确地识别出感染患者并非易事。 • *感染确定后，推断并求证致病微生物及 耐药性则是更为关键而且难上加难的任务。 • *就算培养出微生物，从实验室层面很 难回答“是致病菌、定植菌、还是污染菌”这 个永恒的问题。
如何诊断
• 详细询问病史：要点。（病史采集是正确诊断的基础） • *是否受凉 • *起病时间——可以推算到就诊时持续时间。 • *季节——（一些疾病好发于特定的季节，比如流行 性乙型脑炎主要集中在7、8、9三个月。） • *起病的缓急—— • *温度的高低、持续时间——热型…. • *起病时的伴随症状——头痛、呕吐、咳嗽等 • *诊治经过——在哪些医院看过、用过哪些药、效果 如何….. • *皮疹——感染性发热疾病的重要伴随症状…… • *发病以来的一般状况——体重、睡眠….
• 病例1 • 病例特点： • 年轻女性， • 发热、腹痛 • 血常规：白细胞总数正常，中性粒细胞 比例正常；嗜酸性粒细胞减低。 • 大便常规：白细胞++。 • 降钙素原轻度升高。 •
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• 病例1 • 如何诊断： • *是阑尾炎吗？ • *是感染性腹泻吗？ • *是细胞内感染还是细胞外感染？ • *如何制定初始治疗方案 • *还需做哪些检查