肝病时的肠源性内毒素血症

肝硬变、重型及慢性病毒性肝炎等肝病患者多伴有肠源性内毒素血症(gutdirived endotoxemia, get)，其可加重肝损害及促发各种并发症并与肝病互为因果。韩德五［1］已提出肝功衰竭发病机制的内毒素血症假说，认为get是肝功能衰竭发生的物质基础。

1 内毒素(lps)和get

1.1 lps lps存在于革兰阴性(g－)细菌细胞壁外层，在细胞死亡细胞壁崩解时释放或活菌以发泡形式将其释出。其化学成分为脂多糖(lps)，由三层组成。外层为o-特异多糖，代表细菌特异抗原；中层为r-核心多糖，为细菌类属的共同抗原；内层为类脂a，有较恒定的分子结构，介导多种生物效应。

1.2 get 人肠腔内聚集大量g－细菌，细菌繁殖期间常脱去外膜片段，死亡后细胞壁崩解，因而肠道内存在大量lps。当肠粘膜吸收的lps因某些病理原因进入血循环而被检出时称为get；而由其它部位g－细菌感染所致的内毒素血症(etm)则非为肠源性。

2 lps的检测方法

2.2 检测lps的意义①确定体内有无g－细菌感染或get。如无g－细菌感染的临床表现，血培养阴性，基质染色法阳性，则提示get。②作为病情预后的预测指标：血中lps 水平高者预后不良。③对有腹水者可判断是否有g－细菌所致的自发性细菌性腹膜炎(sbp)。

3 get的发生机理

get的发生机理主要是肠道内的lps突破了肠粘膜-kupffer(枯否)细胞-血浆这三道防线的结果［2］。

3.1 经肠粘膜吸收的lps增多①活动性肝病常伴有炎症性肠病。②门脉高压时的充血性肠病，此时肠道血管扩张、扭曲，粘膜充血、水肿、糜烂、通透性增加。

3.2 肝脏枯否细胞功能失调①经肠粘膜吸收的lps进入门脉血流，此时的“门脉内毒素血症”是一种“正常”的生理现象，这是因为肝脏单核巨噬细胞系统主要是枯否细胞以胞饮的形式摄取lps，通过浓缩lps分子的类脂含量和缩短o-抗原的长度而修饰lps，然后交给肝细胞进一步解毒，而重症肝病在肝实质细胞损害的同时也伴有枯否细胞的损害，其功能受损，来自肠道的lps未经解毒而进入体循环。肝硬变患者肝静脉lps浓度［(73±110)ng/l］显著高于外周静脉［(31±58)ng/l］(p＜0.001)，提示肝脏不能清除由门静脉进入肝内的lps。动物实验可见到枯否细胞在消除lps方面的主要作用：贾淑云等［3］用硫代乙酰胺(taa)引发大鼠的严重肝损伤，如先静注甘油三酯激活枯否细胞功能，可使肝损伤与get减轻；但如先静注二氧化硅(sio2)抑制枯否细胞功能，则get加重，同时出现肾功障碍与肝性脑病。韩德五［1］用大鼠作动物试验，先用ccl4灌胃，使肝实质细胞出现严重损伤，但未发生肝功衰竭，以后再灌入sio2后，先出现lps明显增高，继之出现肾功及肝功衰竭。枯否细胞在lps引致肝损害中具有双重作用［1，2，4］：一方面在lps小量间歇地进入门静脉时具有吞噬清除的功能；另一方面在肝损害较重，大量lps进入门静脉时，因枯否细胞功能亦严重受损，不仅不能清除lps，还可被其激活，通过释放各种细胞因子和炎性递质引起肝细胞损害。

②肝硬变肝实质细胞数目减少，对lps的解毒功能下降。

3.3 门体分流①肝病时常伴不同程度的门脉高压，出现不同程度的门体分流。②自发性或手术后肝内外门体侧枝循环，lps绕过肝脏涌入体循环。肝硬变分流术后患者，外周血lps水平［(82±150)ng/l］显著高于未行此手术患者［(31±58)ng/l］［2］。

3.4 淋巴液生成增加门脉高压时肝脏、肠系膜淋巴液增加，腹腔淋巴管-胸导管成为lps进入体循环的重要代替途径。

3.5 外周血lps灭活功能降低外周血参与lps灭活的因子如白细胞及其分解酶、补体、lps结合蛋白，如高密度脂蛋白、转铁蛋白和白蛋白等不同程度降低。