整形美容手术植入性材料知情同意书
医美整形美容项目知情同意书范本
基本资料姓名性别年龄联系电话单位地址或住址：客户来源：A、渠道B、SVIP C、电话咨询D、网络咨询E、门诊F其他基本情况：过敏史治疗史高血压（是）(否) 心脏病（是）(否)糖尿病（是）(否) 癫痫病（是）(否)疤痕体质（是）(否)近期用药史其它专科情况临床诊断激光治疗协议书一、治疗前需照像作为病例资料保存。
二、如身体处于特殊时期（孕期、哺乳期等）暂不能行激光治疗，如有上述情况，治疗前应向医生说明。
三、部分治疗术前采用表面麻醉药膏进行表麻，个别病人对麻醉药膏有过敏反应，此现象属个体差异，需改用其它方法麻醉。
四、患有精神异常、全身重要器官疾病者不宜手术，术前应告知医生，若隐瞒病史，一切后果自负。
五、瘢痕体质者术后有瘢痕增生可能。
、六、色素痣存在一定的恶变几率，术前无法预知，如近期有增大、变色、瘙痒、疼痛、出血及原有毛发脱落等异常情况，应在治疗前向医生讲明，必要时作病理检查。
七、术后应严格遵医嘱，如护理不当，会出现感染、伤口愈合延迟、色素沉着或瘢痕形成可能。
八、由于个体差异较大，每一种组织细胞对激光的敏感性不同，治疗效果及显效速度也存在个体差异。
九、由于每个人对光的敏感性存在差异，治疗后部分患者会出现紫癜或水泡、色素沉着或色素脱失，经过适当处理，紫癜或水泡一般会在24-96小时后逐渐消失，色素沉着或色素脱失，一般在1-6个月内可逐渐消退，极少数个体可能出现永久色素沉着或色素脱失。
十、姓名、通讯地址及电话必须真实有效，因此而延误治疗、护理所造成的后果由患者自负。
治疗参数表激光脱毛协议书医生告知：一、治疗前需照像作为病例资料保存。
二、如身体处于特殊时期（孕期、哺乳期等）暂不能行激光治疗，如有上述情况，治疗前应向医生说明。
三、患有精神异常、全身重要器官疾病者不宜手术，术前应告知医生，若隐瞒病史，一切后果自负。
四、本院采用的先进激光脱毛，对绝大多数的多毛患者有显著疗效，但个别患者对激光不敏感，术前不能预测。
使用植入类或III级医用耗材知情同意书
或患者的监护人/委托代理人/近亲属签名：与患者的关系：
签字时间：
注：Ⅲ级医用耗材是指按照医疗技术管理有关规定，由具有有关技术操作资格的卫生技术人员使用的耗材。
XX医院
使用植入类或Ⅲ级医用耗材知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 病案号：
拟用耗材名称
型号
规格
价格
数量
国产/进口
备注
不良反应
1.排斥反应：机体对植（注）入物出现排异现象，有时需手术取出；
2.植（注）入失败：因术中意外或个体异常导致无法按计划植（注）入；
3.植入物异位：因为植入位置欠佳或患者个体因素导致植入物移位；
4.术后出血、感染；
5.植入物破损、断裂Leabharlann 阻塞；6.其他难以预料的情况。
替代耗材名称
医师签名：签字时间：
患方明确意见
我已逐条详细阅读以上内容，且医务人员给予了通俗、详细的解释，已充分了解使用上述耗材的必要性及可能出现的并发症、医疗风险和医疗意外、其他替代耗材的具体情况以及本同意书全部内容的含义，理解术中医师可能根据具体情况对拟用耗材的规格及型号做适度调整。我明确认同这些风险并愿意承担相应的医疗结果。经慎重考虑，（手写“我同意使用”或“我不同意使用”）上述耗材，同意医师在术中据病情对使用耗材的规格、型号等做出适度调整。
美容整形手术知情同意书
美容整形手术知情批准书科室编号_＿______＿一般状况阐明：1、本院旳书面告知内容涉及：《手术前注意事项》、《手术后注意事项》、《手术知情批准书(附录)》,请在手术前具体阅读上述内容，理解并签字批准后方可进行手术。
2、美容手术因就医者基础条件不同，术后外观形态会有不同程序改善,但不能达到尽善尽美。
在医师尽了最大努力旳状况下，由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限,也许浮现不抱负会并发症。
若浮现上述状况，一年内可在本院治疗,手术费、医疗费一律不退。
3、就医者有精神异常、瘢痕增生、出血倾向、糖尿病、甲亢、高血压等疾病以及经期、孕期等不适宜手术之状况，术前应告诉本院。
若隐瞒病史并由此浮现旳不良后果由就医方负责。
4、术后有瘀血、血肿、局部肿胀、切口存留瘢痕、感染等现象浮现旳也许。
术后手术部位肿胀恢复期因就医者年龄、体质、手术部位不同而异（轻者1-3个月,重者半年以上)。
5、美容手术前后必须照相,相片为医院病历资料,本院有权选作学术交流或资料刊用。
就医者批准医院有对其与手术有关相片旳使用权。
6、对于个别体质特异旳人,有发生麻醉意外和麻醉并发症旳也许。
7、美容手术采用组织代用品，也许浮现难以预测旳排异反映，体现为局部红肿、渗液、破溃及其他反映等,此系就医者个体体质所致,就医者应及时就医解决。
8、本批准书一式两份，由医院和就医方分别保存。
___＿＿________＿_＿________＿_＿＿＿＿___＿_＿___＿___＿________＿＿＿＿______＿＿_________＿____＿＿___特殊状况阐明：1、参照附录＿________＿______＿________＿_＿_＿__＿＿____________＿＿____＿_＿＿________之条款。
2、其他:附录：（一）重睑术１、术后眼睑肿胀1-2周,有轻微紧张或乏力感；２、术后重睑形态两侧因肿胀限度不同有也许不对称，但恢复后一般不易被察觉;3、初期切口有瘢痕增生、发红、发硬、发痒等现象浮现旳也许,完全恢复自然约需２-6个月，达到自然状态旳时间因个体差别而不同。
美容整形手术知情同意书
美容整形手术知情同意书声明：在本院的书面告知内容中，包括手术前和手术后的注意事项以及本《美容整形手术知情同意书》。
在进行手术前，就医者必须详细阅读并签字同意上述内容。
美容手术的效果因就医者的基础条件不同而有所差异，虽然医师会尽最大努力，但仍有可能出现不理想的情况和并发症。
若出现这些情况，就医者可以在一年内在本院治疗，但手术费和医疗费不退。
就医者有疾病或身体情况不适宜手术时，应在术前告知医院。
若隐瞒病史导致不良后果，责任由就医方负责。
术后可能出现瘀血、血肿、肿胀、瘢痕、感染等现象，恢复期也因就医者的年龄、体质和手术部位的不同而异。
美容手术前后必须拍照，这些照片将作为医院病历资料，并可能被用于学术交流或资料刊用。
就医者同意医院有权使用与手术有关的照片。
对于个别体质特异的人，可能出现麻醉意外和麻醉并发症。
美容手术采用组织代用品，可能出现排异反应，就医者应及时就医处理。
本同意书一式两份，由医院和就医方分别保存。
特殊情况下，参照附录中的条款。
就医方声明必须明确是否已经得到医院的全部书面告知材料，并对医师告知的手术相关内容表示理解或不理解。
医师声明保证按照操作规程完成手术，尽量避免手术并发症的发生，并全面交待相关手术风险和注意事项。
声明：本人证实，手术医生已经向就医方全面说明了手术相关的风险和注意事项，就医方表示理解并同意接受手术。
手术风险说明：一、重睑术1、术后眼睑肿胀会持续1-2周，可能会感到轻微的紧张或乏力感；2、术后重睑形态两侧可能因肿胀程度不同而不对称，但恢复后一般不易被察觉；3、早期切口可能会出现瘢痕增生、发红、发硬、发痒等现象，完全恢复自然需要2-6个月，不同个体恢复时间不同。
二、眼袋祛除术1、术后可能会有切口痕迹或瘢痕轻微增生的现象，一般在3至6月后逐渐减轻至不明显；2、此手术只能减轻外眼角及睑缘下皱纹；3、术后早期因肿胀可能会引起下睑轻度外翻，但2-3个月后可以逐渐恢复。
三、上睑下垂矫正术1、手术目的只能尽可能地使双眼平视时达到对称状态，增加角膜显示率，增强眼睛神态感；2、术后形态不可能像重睑那样自然。
种植知情同意书
种植知情同意书姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________1、我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性并配合医生完成整个治疗程序。
2、医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险及可能出现的并发症，术后反应等，如肿胀、疼痛、种植失败等。
我理解这些治疗过程中的一系列问题。
并在此基础上同意医生实施种植措施。
3、当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种植体及采取必要地治疗措施。
4、我同意医生在整个治疗过程中，照相，录相以及收集各种资料，医生可利用这些资料作为学术交流与研究，但不公开我的个人隐私。
5、我将遵照医生的所有医嘱保证术后控制吸烟、喝酒及注意饮食，坚持正确刷牙，保持口腔卫生，术后避免外伤等。
6、我将负责向医生报告自己的健康状况。
既往病史、家庭史，如有隐瞒，愿承担一切后果。
7、我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。
1）缺牙区（），共缺牙_____颗，拟种植_____颗，修复义齿_____颗。
2）种植系统：__________________________________________。
8、医生已向我详细介绍了整个过程所需时间及费用，我可以接受。
1）总费用：___________元，第一阶段（植入种植体，费用：__________元）；第二阶段（上部修复：方式________________________________，费用：__________元）。
2）术中需要植骨，手术费、骨代用品、膜等特殊材料费用另计，按实际用量支付。
植骨术式_________________________，手术费，植骨材料及费用：__________元。
3）即刻或临时修复体费用：__________元。
9、机构承诺提供以下保障：1）种植上部修复前种植体失败，重新种植可免除治疗费用；2）种植系统种植体提供五年免费保修，上部结构提供两年的免费保修。
医用材料植入使用知情同意书
3：可能机体功能不能完全恢复。
4：
费用估算
科室负责人
意见
患方意见
本人完全了解拟使用之医用材料的必要性，愿选择该医用材料植入自己体内，我清楚其医疗风险并同意承担购置费用，要求医师施行手术或治疗。
患者（或授权人）签字：日期：年月日
告知医生签字：日期：年月日
四川省XXX人民医院骨科医用材料植入使用知情同意书
病人姓名
性别
年龄
联系电话
住院号
床号
地址
诊断
医用材料放置的必要性、名称、
放置部位
医用材料放置的必要性：
1：
2：
医用材料名称产地：国产或进口
1.
2.
放置部位：
放置的时间：永久性（）。
非永久性（），需门诊随访，适时来我院取出！
医疗风险
（可能
后果）
1：可能出现与机体发生不适反应（如过敏、排异等）。
美容整形手术知情同意书
整形美容手术知情同意书
只要是手术，就是对机体的一种侵入性治疗手段，会产生不同程度的损伤，并可能出现各种意外情况。
尽管其发生率非常低，但由于现代医学水平的限制以及人体体质的复杂性与差异，少数人仍可能手术效果不佳或产生各种并发症。
美容整形手术可能会出现以下并发症及意外情况:
（1）麻醉意外，产生过敏反应、意识障碍、甚至死亡等。
（2）手术区出血，导致失血过多休克、局部红肿、压迫血管神经造成功能障碍，影响手术效果。
（3）手术区感染，局部疼痛、红肿、破溃、功能障碍，伤口不愈合，影响手术效果。
（4）局部神经血管损伤，感觉及运动功能障碍。
（5）手术切口疤痕增生显著，影响外观。
（6）异体材料填充手术，产生异物排斥反应及严重长期不愈的感染。
（7）面部及眼睛、耳廓、乳房等双侧成对器官外形及位置左右不对称。
（8）术后外观不良及无明显改变，以及由于审美观的不同造成对手术效果的争议。
我们将以最佳的技术与最好的设备努力完成手术，使并发症与意外发生的可能性减少到最小，但不能绝对保证其不发生。
一旦出现以上并发症或意外情况，我们将尽力及时进行铺助治疗及补充手术，解决发生的问题，力求达到手术效果或恢复原貌。
但不退还原手术及治疗费，继续治疗及补充手术的费用自理。
其他：此次手术费金额元，是丙类自费项目，一律不能医保。
（签字）手术名称：
手术还存在的其它并发症：
患者年龄：性别：
患者知情并确认签名：
联系电话：
医师签名：
日期：年月日。
一次性高值耗材植入物知情同意书
XXXX医院
患者选择使用一次性医用高值耗材（植入物）
知情同意书
患者姓名：性别：年龄：岁住院号：科别：
诊断：
拟行手术名称：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、被委托人：
根据您（您的家属或您的被监护人、您的委托人）目前的病情，在下一步的诊治（手术）中需要使用以下医用高值耗材（植入物），此种材料一般均为价格高。
拟使用一次性医用高值耗材（植入物）名称：□进口□国产价格：，该一次性医用高值耗材（植入物）的标识码将于耗材使用后张贴于手术记录等相关文书后。
使用该一次性医用高值耗材（植入物）风险及可能发生的并发症如下：
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
如无异议，请在下面的横线上写“我已了解以上内容，我（们）同意使用”后，并签名确认。
医生签名：
时间：年月日时分患方意见：
医生已向我方说明了使用该一次性医用高值耗材（植入物）的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。
对于使用该一次性医用高值耗材（植入物）的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的咨询，并得到了充分的说明。
患者签名：
患方代理人签名：
与患者关系：时间：年月日时分。
整形知情同意书模板(3篇)
第1篇一、基本信息1. 患者姓名：（患者姓名）2. 性别：（患者性别）3. 年龄：（患者年龄）4. 身份证号码：（患者身份证号码）5. 联系方式：（患者联系电话）6. 住址：（患者住址）7. 就诊科室：（就诊科室名称）8. 就诊医生：（就诊医生姓名）9. 就诊日期：（就诊日期）二、患者病史（以下内容需由患者或家属提供，并由医生填写）1. 既往病史：- （列出患者既往病史，如高血压、糖尿病、心脏病等） - （列出患者既往手术史）- （列出患者既往药物过敏史）2. 家族病史：- （列出患者家族成员的病史，如遗传性疾病等）3. 吸烟史：- （是否吸烟，吸烟量）4. 饮酒史：- （是否饮酒，饮酒量）5. 生活习惯：- （饮食习惯、运动习惯等）三、整形目的（以下内容需由患者或家属提供，并由医生填写）1. 整形项目：（列出患者希望进行的整形项目，如隆鼻、双眼皮手术等）2. 整形原因：（列出患者进行整形的原因，如外貌改善、自信心提升等）3. 预期效果：（列出患者对整形效果的期望）四、手术风险及并发症1. 手术风险：- 麻醉风险：麻醉过程中可能出现的意外，如过敏反应、呼吸抑制等。
- 手术操作风险：手术过程中可能出现的意外，如出血、感染、神经损伤等。
- 术后风险：术后可能出现的并发症，如感染、瘢痕、不对称等。
2. 并发症：- 感染：术后可能出现感染，需及时治疗。
- 出血：术后可能出现出血，需及时处理。
- 神经损伤：手术过程中可能损伤神经，导致感觉或运动功能障碍。
- 瘢痕：术后可能形成瘢痕，其形态和大小可能因个体差异而异。
- 不对称：术后可能存在不对称现象，影响美观。
五、术后注意事项1. 休息：术后需充分休息，避免剧烈运动和重体力劳动。
2. 饮食：术后需保持清淡饮食，避免辛辣、刺激性食物。
3. 伤口护理：保持伤口干燥、清洁，避免感染。
4. 药物使用：遵医嘱使用药物，如消炎药、止痛药等。
5. 复诊：按时复诊，以便医生了解术后恢复情况。
注射材料取出、植入产品知情同意书
患者签名：签名日期：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险。可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
1、有关手术的情况：
1）我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足我的要求。“如手术效果欠佳需要进行修复的”我应与医生配合酌情选择修复时间，修复手术要交纳基本手术费如全麻需交纳全麻费用，修复手术的术前检查需要自费；
2）我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
7)我理解我应按照医医嘱（包括口头医嘱）按时复诊。未按医嘱（包括口头医嘱）要求执行，造成不良后果责任自负。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症：
1）出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2）感染：伤口可因手术部位，手术难度，个人体质特定原因而发生感染，需进行引流及相应治疗。
3）我理解术后手术部位肿胀需一定的时间恢复，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4）我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
5）我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致；
6）我理解手术前后必须照相，相片将作为医院的病历资料，由医院保存；
3)由于注射材料的混乱成分不明，医生无法判断其对人体是否构成伤害；
乳房整形美容手术知情同意书
乳房美容手术知情同意书姓名: 性别: 年龄: 身份证号：床号: 住院号（病案号）: 这是一份有关乳房美容手术的知情同意书，医师在手术治疗前会用通俗易懂的语言向您告知，目的是使您了解、知晓有关诊断、诊疗计划、治疗目的、医疗风险、防范措施、替代方案、治疗费用、顾客权利等方面的相关信息。
请您仔细阅读，提出与本次手术有关的任何疑问，决定是否同意进行手术。
由于已知或未知的原因，任何手术方法和操作都有可能不能达到预期结果：出现并发症、损伤甚至危及生命。
因此，医生不能对手术的结果作出任何的保证。
您有权知道手术的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
除出现危急生命的紧急情况外，在没有给予您知道并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行手术。
在手术前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次手术。
根据就医者所述的情况、美学要求、体征和有关检查，拟诊为：经治医师建议行手术治疗。
（一）特殊风险：1、假体植入法隆乳术：1）有术中术后出血较多、血肿形成的风险，必要时需手术清除血肿；2）乳房导管内可能有细菌，有感染的风险，一旦发生，则可能造成手术失败，需取出假体；3）术后乳房假体周围会产生纤维囊，若纤维囊挛缩，会使乳房假体起皱，变硬甚至出现疼痛等不适感，严重者可伴单侧或双侧乳房变形，需手术取出更换假体。
术后有效的乳房按摩可有效预防其发生；4）术后形态可能不完美，有出现位置和体积轻度不对称的风险，假体常可被触摸到，手感较硬，隆乳术不能矫正较明显的乳房下垂；5）假体并非永久性植入体，可能破裂、外露或引起机体的排斥反应，一旦破裂或外露，需及时取出假体，注水型假体有产生震水声可能；6）少数顾客有暂时或永久性乳头乳晕部感觉过敏、消退或消失，乳头下垂，勃起差或不能勃起的风险；7）采用乳晕切口，有破坏乳腺和乳腺导管，术后会影响泌乳，甚至无哺乳功能。
2、乳房悬吊术：1）有术中术后出血较多、血肿形成的风险，必要时需手术清除血肿；2）术中会留有较多切口疤痕，乳头、乳晕或皮肤有坏死的风险，必要时需行乳头、乳晕再造；3）乳房导管内可能藏有细菌，有感染风险，一旦发生，会影响伤口愈合，严重时需切开引流；4）术后形态可能不够完美，可能出现单侧或双侧外形偏差或两侧不对称；5）感觉异常：乳头乳晕都感觉过敏，减退或消失，乳头下垂，勃起差或不能勃起；6）因手术会破坏乳腺和乳腺导管，术后会影响泌乳，甚至无哺乳功能。
乳房整形美容手术知情同意书
乳房整形美容手术知情同意书乳房美容手术知情同意书姓名：性别：年龄：身份证号：床号：住院号（病案号）：本知情同意书旨在向您介绍与乳房美容手术相关的信息，包括诊断、治疗计划、治疗目的、医疗风险、防范措施、替代方案、治疗费用、顾客权利等。
我们将用通俗易懂的语言向您详细解释，以便您全面了解手术的相关情况，并决定是否同意进行手术。
请您仔细阅读本知情同意书，并在手术前提出任何问题和疑虑。
在没有得到您签署的书面同意前，医生不会在任何情况下对您进行手术。
任何手术方法和操作都存在风险，可能无法达到预期效果，甚至会导致并发症、损伤或危及生命。
因此，医生无法对手术结果作出任何保证。
在手术前，您有权了解手术的性质、目的、风险、预期效果以及其对人体的影响。
根据您的病情、美学要求、体征和相关检查结果，我们拟诊为：经治医师建议进行手术治疗。
特殊风险：1.假体植入法隆乳术：1）手术过程中和术后可能出现较多出血和血肿形成的风险，必要时需要手术清除血肿。
2）乳房导管内可能存在细菌，存在感染的风险。
如果发生感染，可能导致手术失败，需要取出假体。
3）术后可能会出现纤维囊，导致乳房假体起皱、变硬、疼痛等不适感。
严重时可能会导致单侧或双侧乳房变形，需要手术取出并更换假体。
术后有效的乳房按摩可以有效预防纤维囊的发生。
4）术后可能会出现不完美的形态，包括位置和体积轻微不对称的风险。
假体可能会被触摸到，手感较硬，无法矫正明显的乳房下垂。
5）假体不是永久植入体，可能会破裂、外露或引起机体排斥反应。
如果发生破裂或外露，需要及时取出假体。
注水型假体可能会产生震水声。
6）少数顾客可能会出现暂时或永久性部感觉过敏、消退或消失，下垂，勃起差或不能勃起的风险。
7）采用切口，可能会破坏乳腺和乳腺导管，术后会影响泌乳功能，甚至导致无法哺乳。
2.乳房悬吊术：1）手术过程中和术后可能出现较多出血和血肿形成的风险，必要时需要手术清除血肿。
2）术中可能会留下较多的切口疤痕，、或皮肤可能会坏死的风险。
面部整形手术知情同意书
面部整形手术知情同意书我，【患者姓名】，身份证号码【身份证号码】，已仔细阅读并充分理解由【医生姓名】为我进行的面部整形手术的相关信息和风险。
在我理解和接受这些信息的基础上，本人愿意自愿接受该手术，并签署此《面部整形手术知情同意书》，确认知晓并同意以下内容：1. 目的面部整形手术的目的是为了改善我面部的外貌和矫正相关的整形问题。
2. 手术内容具体的手术内容和操作方法已由医生详细说明并向我解释清楚，包括但不限于以下部位的整形手术：【手术内容描述】。
3. 风险与局限性面部整形手术是一项复杂的手术，存在一定的风险和局限性，包括但不限于以下可能的风险和并发症：- 出血、血肿或血管损伤- 感染- 疼痛和不适- 全身或局部麻醉相关的问题和并发症- 疤痕或色素沉着- 不对称或不满意的结果- 面部肌肉功能不全或损伤虽然医生已经采取了正确的预防措施来减少这些风险，但无法保证避免这些可能的并发症和风险。
4. 术后注意事项和护理在手术术后，我需严格遵守医生的嘱咐和注意事项，包括但不限于：- 使用药物和外用药的方法和时间- 饮食和日常生活的规范- 保持面部清洁和休息- 定期复诊和随访5. 后果与效果面部整形手术的效果和持续时间因个体差异而异，医生不能保证手术的效果能够满足我所有的期望和要求。
6. 法律责任和争议解决本同意书将受到适用法律的约束，并且任何因此手术而产生的争议将依法解决。
7. 同意和声明我已经向医生提出了我对面部整形手术的问题和疑虑，并且已经得到了满意的答复。
我已经清楚阅读并理解此《面部整形手术知情同意书》的内容并且同意接受该手术。
我明白手术存在风险，并愿意接受这些风险。
我对手术结果的期望是合理的，并且我知道并理解手术的效果和复发的可能性。
【患者签名】【日期】【医生签名】【日期】此为一份面部整形手术知情同意书的示例，具体内容请根据实际情况进行修改和完善。
医疗美容科面部微整、面部填充美容手术知情同意书
面部微整、面部填充美容手术知情同意书顾客姓名: 病案号:医师已经告知顾客需要在____________麻醉下进术。
根据《医疗美容服务管理办法》的规定，医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或其监护人的签字同意。
现依法告知如下：一、禁忌症顾客应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医生正确判断和治疗。
尤其是下列疾病：严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要器官功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染、严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物、女性妊娠哺乳以及经期、备孕期一般不宜手术。
若隐瞒病史而由此出现的不良后果，由就医者负责。
二、医疗风险顾客须知与承诺顾客已经被告知关于医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同的情况有所不同，就医者被告知可与医生讨论有关手术的具体内容，如果有特殊的问题可与医生讨论。
1、由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2、术后应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4、如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏、处于妊娠期、哺乳期等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；（1）我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
由于个人体质差异，术后效果维持时间不一定能完全满足要求。
5、6、手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：（2）出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
（3）感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
（4）瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。
美容整形手术知情书(3篇)
第1篇一、前言随着社会的发展和人们生活水平的提高，越来越多的人开始关注自己的外貌，希望通过美容整形手术来改善自己的容貌。
然而，美容整形手术并非像人们想象中的那么简单，它涉及到手术风险、术后恢复等多个方面。
为了确保患者的权益，现将美容整形手术的相关事宜告知如下，请患者仔细阅读并签署知情同意书。
二、手术目的及范围1. 手术目的：本次手术旨在通过整形美容的方式，改善患者的外观，增强患者的自信心，提高生活质量。
2. 手术范围：根据患者自身情况和需求，本次手术可能涉及以下项目之一或多项：（1）面部整形：如隆鼻、隆胸、双眼皮、祛眼袋、除皱等；（2）身体整形：如吸脂、隆胸、丰臀、祛眼袋、除皱等；（3）私密整形：如私密整形、阴道紧缩等；（4）其他：如疤痕修复、烧伤修复等。
三、手术风险及并发症1. 手术风险：（1）感染：手术过程中可能会发生感染，如伤口感染、全身感染等；（2）出血：手术过程中可能会发生出血，严重时可能需要再次手术；（3）麻醉风险：麻醉过程中可能发生麻醉意外，如呼吸抑制、血压下降等；（4）术后反应：术后可能出现疼痛、肿胀、麻木等不适症状；（5）手术效果不满意：术后可能因个体差异、手术技巧等因素导致手术效果与预期不符。
2. 并发症：（1）疤痕：手术部位可能出现疤痕，严重时可能影响外观；（2）不对称：手术部位可能出现不对称现象；（3）神经损伤：手术过程中可能损伤神经，导致局部麻木、疼痛等症状；（4）血管损伤：手术过程中可能损伤血管，导致局部肿胀、淤血等症状。
四、术前准备1. 患者需提供完整的病历资料，包括既往病史、家族病史等；2. 患者需进行全面的身体检查，确保手术安全；3. 患者需签署知情同意书，了解手术风险及并发症；4. 患者需配合医生进行术前准备，如戒烟、停用某些药物等。
五、术后注意事项1. 术后保持伤口干燥、清洁，避免感染；2. 术后遵医嘱服用药物，如抗生素、止痛药等；3. 术后根据医嘱进行术后护理，如冷敷、热敷等；4. 术后避免剧烈运动、重体力劳动等，以免影响手术效果；5. 术后定期复查，及时了解手术恢复情况。
整形美容手术同意书模板
某某市某某皮肤病医院植入性医用材料使用风险知情同意书患者姓名 性别 年龄 患者由于整容需要，经治医师建议于 年 月 日采取 治疗。
该治疗方案是一种对人体有一定副作用、高风险及高难度的治疗方法，并需要使用植入性医用材料。
可提供的植入性医用材料名称、产地： . 。
鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，由于己知和无法预见的原因，本治疗使用上述材料植入体内有可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况。
即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下。
该治疗仍有可能存在如下医疗风险： 1、排异反应。
2、过敏反应。
3、植入材料蚀损、松动、移位、脱落、弯曲、老化、吸收、阻塞、断裂等。
4、 。
5、 。
医院按规定使用有国家批准文号的正规厂家产品或有国家批准的进口产品，但由于现有医学科技水平、材料质量因素、患者自身因素等所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。
一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。
医患双方的共识： l、医疗机构及其医务人员在医疗活动，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规部门规章和珍疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。
2、患方已充分了解了该治疗方法的性质，合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其他治疗方法及其利弊；对其中的疑问，已得到了经治医师的解答。
经自主选择同意使用的材料为 。
3、本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。
其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，患者己享有知情、选择及同意权的权利，将受我国有关法律的保护。
本同意书一式两份，医患双方各持一份。
患者或近亲属或法定代理人签字： 医院经治医师签字：某某市某某皮肤病医院整形美容手术同意书术中，术后可能发生的问题：1. 美容手术要求高、难度大，可能术后效果不能令您100％满意，请慎重考虑。
美容整形外科手术知情同意书
美容整形外科⼿术知情同意书保定现代⼥⼦医院美容整形外科⼿术知情同意书患者性别年龄⾝份证号码住院⽇期病案号床位婚姻状况术前形态：（附照⽚）临床诊断：治疗⽬的：⼿术⽅案：⿇醉⽅案：本⼈要求：主治医师或获得授权的医务⼈员和由其选择的助⼿为我实施上述美容整形外科⼿术（以下简称⼿术），有关⼿术的情况已经向本⼈作了如下解释：1、虽然医师尽了最⼤努⼒，但由于个⼈审美观点不同和现⾏医疗⽔平所限，⼿术效果不⼀定都能满⾜患者的要求；2、患者应严格遵医嘱含⼝头医嘱、治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进⼀步处理，不得擅⾃处理，否则我院不予负责，受术者对此应表⽰理解。
3、术后⼿术部位肿胀有⼀定的恢复期，根据个⼈年龄、体质、⼿术部位和⼿术类型不同，恢复时间长短不⼀样；4、患者如有精神异常、瘢痕增⽣、⾼⾎压、⼼脏病等不宜⼿术的疾病，以及过敏史、⽉经史等术前应如实告诉医师，否则医院将不承担责任；5、⼿术前后必须照相，相⽚作为医院的病历资料，由医院保存，但不得公开受术者的姓名和个⼈资料。
6、⼈体的两侧并不完全相同，因此⼿术也不可能使两侧如双眼⽪、双侧乳房等、完全⼀样。
⼿术是⼀种创伤性的治疗⼿术，具有⼿术风险性，⼀般来说，⼿术是安全的，但由于⼿术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发⽣意外情况和并发症。
现告知如下，包括但不限于：1、出⾎：伤⼝及创⾯出⾎⾎肿，可能须再次进⾏⼿术⽌⾎、清理⾎肿等措施；2、感染：伤⼝可因感染⽽致瘢痕增⽣，正常⽪肤也可因感染和切开引流形成新的⽪肤瘢痕；3、切⼝瘢痕：⼿术切⼝瘢痕是⽬前国际医学界尚未解决的难题，所以术后切⼝必定留下瘢痕。
瘢痕增⽣的程度与个⼈体质、⼿术部位、年龄等多种因素密切相关，⽽⾮⼿术医师所能够⼈为控制，故不能保证术后没瘢痕。
⼜由于个别⼈在术前⽆法确定其是否属瘢痕体质，所以在此特别说明；4、⼿术中采⽤的各种组织代⽤品，可能造成出现感染或排异反应等问题，与⼿术本⾝⽆关，需取出假体或重新⼿术；5、局部⽪肤的⾊素沉着：6、其他：我已详细阅读以上内容，对医师护⼠的告知表⽰完全理解，经慎重考虑，我决定做此⼿术。
外科美容整形手术知情同意书
医院美容外科手术知情同意书
手术潜在风险和对策:
医师会用通俗易懂的语言向您解释手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
您可以与医师讨论有关您手术的具体内容，如果有特殊问题向医师询问.
1、有关手术的情况：
1）您理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限,手术效果不一定能完全满足您的要求。
2）您理解您应该严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理。
3）您理解如果您患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等疾病或者有吸烟史，以下这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重。
4）您理解术后如果体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
5）您理解术后手术部位恢复自然有一定时间，轻者1～3个月,重者可达6个月以上,并因年龄、体质、手术不同有所差异。
6）您理解生物材料及组织代用品,尤其是新材料若长期植入体内，其远期效果或是否终身安全有效仍难以预估。
2、您理解实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1）出血：伤口及创面出血、血肿、可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2）感染：伤口可因感染而致瘢痕增生.正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕.
3）瘢痕:手术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕.瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够认为控制和预测。
4）手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术.
5）可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。