开放性骨折的治疗ppt课件

ⅢA型（踝上5cm,平台下6cm）可选用不扩髓 髓内钉及外固定支架。
Ⅲ B型、 ⅢC型首选外固定支架，不选扩髓髓 内钉。
石膏开窗、皮牵引、骨牵引: 如果没有上述条
件，只能采取古老的方. 法。
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骨折固定
减少感染风险
外固定
单臂 vs. 多臂 临时 vs. 最终
髓内钉 钢板
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外固定的优点
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开放性骨折的处理原则
严格的充分清创－－－关键；
骨折的有效固定 闭合伤口，消灭创面 合理使用抗生素；
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闭合时限
过去认为6小时以内
现在认为应综合考虑。（骨折分型，伤口范围、 深度、污染程度、骨折情况、手术条件、气温 等）
积水潭医院定为12小时
南方医院：Ⅰ 型和Ⅱ 型12 小时，Ⅲ 型8 小时
肌腱，则标记，创口愈合后二期修补 全身情况不允许长时间手术操作，二期
处理。
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神经的修复
尽量一期 如果缺损较大断端回缩不易吻合，可将
神经两端用黑丝线标记，缝于附近组织， 留待二期处理 全身情况不允许长时间手术操作，二期 处理
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截肢指针的掌握—上下肢有别
上肢：只要能重建，不轻易截肢。
彻底清创，肌皮瓣移植。
下肢：膝以下的假肢可以较好代偿功能 ，但有重建可能，患者有拒绝截肢，应 当换救----保肢
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1989年报道肢体严重创伤 截肢术绝对适应证（ ⅢC,胫骨）
成年人胫后神经的完全断裂
挤压伤+缺血时间>6
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截肢术相对适应证（ ⅢC,胫骨
）
严重多发伤
同侧的严重损伤
预计多次软组织及骨结构重建
开放性骨折的治疗
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1
定义
开放性骨折：凡 骨折时，合并有 覆盖骨折部位的 皮肤及皮下软组织损伤破裂，使骨折断
端和外界相通者，称为开放性骨折，细 菌可从伤口进 入，容易造成感染 。
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2
受伤机理
低能损伤，如扭伤和滑冰 更常见的是高能损伤，车祸直接损伤
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3
致伤因素
车祸伤：61% 坠落伤：8% 农业伤：2% 工作伤：24% 打架伤：4%
延期缝合：清创后4—7天对伤口进行缝合（大 部分火器伤采用此法）
二期缝合：伤后8天以上对伤口所作缝合（伤 后12小时以上，确定感染创面）
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清创
是使用刀、剪等器械切除受污染的和失 去生命力的组织。按照皮肤、皮下组织、 筋膜、肌肉、肌腱、骨骼的顺序先外后 里依次进行。
修复 针对四大件；骨折、血管、神经、 肌腱。
迅速应用在多发伤病 人
对软组织干扰小
.Βιβλιοθήκη Baidu
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血管的修复—显微外科
对于影响伤肢血液供应必须一期修复吻 合
对上肢肱动脉、尺桡动脉分叉处损伤， 下肢腘动脉、胫前、后动脉分叉处损伤， 要高度重视。
全力缩短肢体缺血时间，对于完全缺血 的肢体，将通血时间控制在6-8小时内。
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肌腱的修复
尽量一期 如果肌腱纵形撕裂或缺损较大或找不到
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清创的步骤及要点
清洗伤肢：清洁刷洗范围限于皮肤至伤口边缘， 刷洗2－3次，生理盐水冲净
双氧水冲洗1次→洗必泰浸泡3次（每次5－10 分钟）→消毒铺单→清创术开始。
再次冲洗：双氧水、生理盐水。清洗后应更换 手套、器械、铺单、按无菌手术操作进行组织 修复手术
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清创术
按照皮肤→皮下→筋膜→肌肉→肌腱→骨骼的顺序先外后里依次 进行
肌腱：尽量保留；对污染重已撕裂的予以切除，对污染轻的只需 清除表面组织。
血管：一定保留；剥离血管外膜即可 神经：一定保留；只需剥离外膜即可 关节囊与关节韧带：尽量保留，除去表层； 骨折端－保留碎骨片；不可随意丢弃
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开放性骨折的固定
问题是选择何种固定方式：髓内钉？钢板？外固定架？ 石膏、牵引？
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总结
进行全身彻底检查以发现有危及生命的损伤
正确及时的最初处置方式是决定治疗效果的最 重要因素
反复彻底的清创术是成功治疗的基础
固定方式的选择取决于骨折类型、骨折部位、 伤口局部的情况、病人的一般状态和医生的经 验
生活伤：1%
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4
骨折部位
小腿：42%
足踝11% 膝：8%
上臂：4% 骨盆1%
前臂：17%
大腿：9% 肘 ：4% 肩 ：2%
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Anderson-Gustilo 分型
Ⅰ型：伤口不超过1cm，伤缘清洁；
Ⅱ型：撕裂伤长度超过1cm，但无广泛软组织损伤或皮 扶撕脱
Ⅲ型；有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤， 多段骨折，创伤性截肢以及任何需要修复血管的损伤。
创口边缘皮肤：切除创缘皮肤1－2mm ； 清理创腔或创袋－彻底； 皮下组织及脂肪组织、筋膜－彻底切除，否则会“养虎遗患”
肌肉—按“4C”标准［肌肉颜色（color）,循环情况（capacity） 肌收缩力 （contacribiliru）,肌肉韧性（consistency）］切除；出血、 收缩和肌肉的颜色是判断肌肉有无活力的重要指标。
ⅢA：骨折处仍有充分的软组织覆盖，骨折为多段或为 粉碎性，
ⅢB：软组织广泛缺损，骨膜剥脱，骨折严重粉碎，广 泛感染；
ⅢC：包括并发的动脉损伤或关节开放脱位。
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骨折类型
感染率
闭合骨折
开放性骨折 Ⅰ型： Ⅱ型： ⅢA： ⅢB： ⅢC：
1%
2% 7% 7% 10-50 % 20-50 %
中山医院：清创时间越早，感染几率越小。彻 底清创及惯洗是首要任务，遵循可有坏死，不 可有感染。
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一期闭合伤口创面的方法
无张力的直接缝合：适用于Ⅰ型 网状减张缝合 ：适用于Ⅱ型 皮瓣覆盖创面{一期手术慎用} 通常选用游离皮瓣移植术 VSD引流
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二期闭合创面
对于就诊晚超过8－12小时，污染重无法彻底 清创的伤口及火器伤，用肌肉覆盖裸露的骨端， 伤口开放，用无菌敷料包扎，3－5天后，待局 部炎症控制后再闭合伤口
上世纪60年代，普遍认为内固定会增加伤口的感染， 禁忌使用。
影响感染和骨折愈合率的主要因素是骨折局部软组织 损伤的程度而非固定方式的选择
目前认为：在充分清创的基础上，使用适当的内固定 不但不会增加感染的机会，反而更能有效的控制感染
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髓内钉？钢板？外固定架？石膏、牵引？
Ⅰ型、Ⅱ型，首选不扩髓髓内钉，可选LCP 或 LISS，也可用DCP钢板，但必须有健康的软组 织覆盖其上{或需加皮瓣移植}，超过12小时污 染重者不能行钢板内固定。