WHO三阶梯止痛及用药原则
癌痛治疗三阶梯原则
癌痛治疗三阶梯原则疼痛是癌症患者的最常见的症状，癌症初诊时，约25%患者伴有疼痛症状，抗癌治疗期约35％患者伴有疼痛，晚期癌症疼痛发生率上升至75%。
疼痛也是癌症患者最恐惧的症状之一，疼痛会严重影响患者的情绪、睡眠、生活、活动能力、与家人及朋友的关系，严重干扰患者的生活质量。
癌症疼痛治疗不当的现象普遍存在，为合理的止痛治疗，WHO制定了癌症三阶梯止痛治疗原则。
WHO癌痛三阶梯止痛治疗方案的基础是：用药方法的“阶梯”概念，并同时遵循5项基本原则：一、口服用药首选口服及无创途径给药。
口服用药，无创、方便、安全、经济。
随着止痛药新剂型研究进展，及患者不同病情对给药途径的不同需求,除口服途径给药外，选择其它无创性给药途径日趋广泛应用，如透皮贴剂止痛治疗。
若患者有吞咽困难，严重呕吐或胃肠梗阻时，可选用透皮贴剂、直肠栓剂等。
必要时使用输液泵连续皮下输注。
二、按阶梯用药是指止痛药物的选取用应根据疼痛程度由轻到重，按顺序选择不同强度的止痛药。
即轻度疼痛首选三阶梯的第一阶梯：非阿片止痛药物(以阿司匹林为代表）；如果达不到止痛效果或疼痛继续加剧为中度疼痛，则选用非阿片类药物加上弱阿片类药物（以可待因为代表）;若仍不能控制疼痛或疼痛加剧为重度疼痛，则选用强阿片类药（以吗啡为代表），并可同时加用非阿片类药物，后者既能增加阿片类药物的止痛效果，又可减少阿片类药物用量，降低药物成瘾性。
三、按时用药是指止痛剂应有规律的按规定间隔给药.使用止痛药，必须先测定能控制患者疼痛的剂量，下次剂量应在前一次药效消失之前给予，这样可以保持疼痛连续缓解。
有些患者因突发剧痛，可按需给药。
四、个体化给药由于个体差异,阿片类药物无理想标准用药剂量，医学教育网｜收集整理能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量，故选用阿片类药物，应从小剂量开始，逐步增加至理想缓解疼痛及无明显不反应的剂量为止。
五、注意具体细节对使用止痛药的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度,并及时采取必要措施，尽可能减少药物的不良扫应，提高止痛治疗效果。
WHO三阶梯止痛治疗原则
10数字并列，用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度。
评估疼痛程度的分级法(3)
• 数字分级法பைடு நூலகம்NRS) 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个 最能代表其疼痛程度的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
最
痛
痛
0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛
• 75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除
树立正确观念 ——是成功推行WHO三阶梯原则的关键
过去(错误的)
对待晚期癌症病人 基本上是放弃的态度
的态度
无任何工作可作
即使做些工作，也徒劳无益
道德观念上的错误
对癌痛的认识 对病人疼痛主
认为疼痛不能完全缓解 癌症疼痛是不可避免 满足于部分缓解
诉的态度
医护人员不完全相信 对吗啡的一些看法 疼痛程度由医护人员判定
评估疼痛程度的分级法(1)
• 简易疼痛强度分级法(VRS)
0级：
无痛
1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰
2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰
3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植 物神经紊乱或被动体位
评估疼痛程度的分级法(2)
时间
个体化给药
• 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量 • 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量
注意具体细节
• 对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应 • 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作
用最小，提高患者的生活质量
三阶梯止痛方案的疗效
三阶梯止痛原则完整版
三阶梯止痛依据痛苦悲伤的不合程度.性质及原因,单独和/或结合运用以阿司匹林为代表的非固醇类抗炎药物（NSAIDs）.以可待因为代表的弱阿片类药物.以吗啡为代表的强阿片类药物,合营其他须要的帮助药,能使80%以上癌痛患者获得满足缓解.第一阶梯：轻度痛苦悲伤赐与非阿片类(非甾类抗炎药)加减帮助止痛药.留意：非甾类止痛药消失最大有用剂量(天花板效应注)的问题.经常运用药物包含扑热息痛.阿司匹林.双氯芬酸盐.加合百服宁.布洛芬.芬必得(布洛芬缓释胶囊).消炎痛.吲哚美辛.意施丁(吲哚美辛控释片)等等.第二阶梯：中度痛苦悲伤赐与弱阿片类加减非甾类抗炎药和帮助止痛药.弱阿片类药物也消失天花板效应.经常运用药物有可待因.强痛定.曲马多.奇曼丁(曲马多缓释片).双克因(可待因控释片)等等.第三阶梯：重度痛苦悲伤赐与阿片类加减非甾类抗炎药和帮助止痛药.强阿片类药物无天花板效应,但可产生耐受,需恰当增长剂量以战胜耐受现象.以往以为用吗啡止痛会成瘾,所以不肯给患者用吗啡,如今证实这个不雅点是错误的———运用吗啡的癌痛患者少少产生成瘾性.此阶梯经常运用药物有吗啡片.美菲康(吗啡缓释片).美施康定(吗啡控释片,可直肠给药)等等.但是,度冷丁这一以往经常运用的止痛药,因为其代谢产品毒性大等身分,未被推举用于掌握慢性痛苦悲伤.别的,一些帮助药物的运用增长了止痛的疗效,削减了止痛药的剂量,起到了优越的止痛后果.这些药物包含皮质类固醇激素地塞米松和强的松,可以减轻四周神经水肿和榨取引起的痛苦悲伤;抗抑郁药阿米替林.多虑平.美舒郁.百忧解,用来镇痛.沉着.改良心境;抗惊厥药卡马西平.苯妥英钠,可治疗扯破性及烧灼样痛和放化疗后痛苦悲伤;羟嗪类抗组胺药,用于镇痛.沉着.镇吐.WHO提出的癌痛治疗的5个重要原则给药：一.口服给药.轻便.无创.便于患者长期用药,对大多半痛苦悲伤患者都实用.二.按时给药.留意：是“按时”给药,而不是痛苦悲伤时才给药.三.按三阶梯原则给药.按患者痛苦悲伤的轻.中.重不合程度,赐与不合阶梯的药物.下面我们分离列举各阶梯中的经常运用药物.四.用药个别化.用药剂量要依据患者个别情形肯定,以无痛为目标,不该对药量限制过严而导致用药缺少.五.周密不雅察患者用药后的变更,实时处理各类药物的副感化,不雅察评定药物疗效,实时调剂药物剂量.。
WHO三阶梯止痛治疗原则
应提高道德观念和精神文明
认为疼痛不能完全缓解 癌症疼痛是不可避免 满足于部分缓解
疼痛可缓解，95%以上可完
全缓解 疼痛应控制满意，并尽早使用
视觉模拟法(VAS、划线法)
划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表 最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处 划一交叉线。
无痛
最剧烈疼痛
使用划线评估疼痛程度，常见有两种方式：一是将横线定
为10cm长，自无痛端至患者划线的交叉点间的距离(mm)作
为疼痛指数。另一种方式是将横线与数字分级法的0-10数字
1997年 欧洲肿瘤学会“癌症疼痛手册” 1997年 英国出版“Looking Forward to Cancer Pain
Relief for All” 1998年 澳大利亚出版“Palliative Care, A Guide for
General Practitioners”
中国癌症疼痛和姑息治疗(1)
按时给药
即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给 药当时病人是否发作疼痛
而不是按需给药 保证疼痛持续缓解
镇痛药的按时给药原则
PRN给药方案
持续预防疼痛疗法
疼疼痛痛发病作人，需需要要新服的止药痛药量
过量 镇痛 疼痛
时间
时间
Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.
WHO三阶梯止痛治疗原则
WHO三阶梯止痛原则回顾
患者教育(一)三阶梯止痛原则
癌痛及三阶梯治疗原则
疼痛的机理
疼痛是由痛觉感受器、传导神经和疼痛中枢 共同参与完成的一种生理防御机制
A-δ纤维 有害刺激 机械损伤 温度变化 化学因素 局部组织损伤 释放降低 痛阈物质 PG、K+、 5-HT缓激 肽、组织 胺等 痛觉感受器 皮肤 内脏 肌肉 骨关节 C纤维
疼痛中枢 新发的、尖刺样 局限性疼痛
距今已有204年历史
纯净的吗啡为无色 或白色的粉末或结
简明处方信息
通用名：盐酸吗啡缓释片
商品名：美菲康
类别：强阿片类止痛药
规格：30mg*10片/盒 ，10mg*10片/盒 零售价：93.40元/盒， 47.60元/盒
适应症：主要适用于重度癌痛患者镇痛， 详见说明书
携手共创 无痛世界 太 极 集 团
原则三、按时给药
按时给药
即按照规定的间隔时间给 药，如每隔12小时一次， 无论给药当时病人是否发 作疼痛，而不是按需给药 ，以保证疼痛连续缓解。
癌痛及三阶梯治疗原则
按时给药好处
PRN给药方案
过量
持续预防疼痛疗法
镇痛
疼痛
时间
时间
癌痛及三阶梯治疗原则
原则四、个体化给药
阿片类药物无理想的标准用药剂量，存在明显个体差
异，凡是能使疼痛得到缓解的剂量就是正确剂量 根据病情、疼痛程度等综合因素，进行个体化的 药物选择 个体化滴定药物剂量：从小剂量开始，逐渐增加剂量 到疼痛缓解而又无明显不良反应
癌痛及三阶梯治疗原则
原则五、注意具体细节
监测用药效果及不良反应
尽可能减少药物的不良反应
提高止痛治疗效果
减小副作用，提高生活质量
- 除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关
WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则
WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则根据世界卫生组织（WHO）《癌痛三阶梯止痛治疗指南》进行改良，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：1．口服给药：口服方便，也是最常用的给药途径；还可以根据患者的具体情况选用其他给药途径，包括静脉、皮下、直肠和经皮给药等。
2．按阶梯给药：指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同性质、作用强度的镇痛药物。
（1）轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物(NSAIDs)。
（2）中度疼痛：可选用弱阿片类药物或低剂量的强阿片类药物，并可联合应用非甾体类抗炎药物以及辅助镇痛药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等)。
（3）重度疼痛：首选强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物以及辅助镇痛药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等)。
在使用阿片类药物的同时，适当地联合应用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物用量。
如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。
如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。
如果是癌症骨转移引起的疼痛，应该联合使用双膦酸盐类药物，抑制溶骨活动。
3．按时用药。
指按规定时间间隔规律性给予止痛药。
按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。
目前，控缓释药物临床使用日益广泛，建议以速释阿片类药物进行剂量滴定，以缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法；出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。
4．个体化给药。
指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。
使用阿片类药物时，由于患者个体差异明显，在使用阿片类药物时，并无标准的用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，尽可能使疼痛得到缓解。
同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能。
5．注意具体细节。
对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用时的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以提高患者的生活质量。
癌性疼痛的三阶梯止痛原则
癌痛的原因
由癌症本身引起
78.2%
肿瘤直接压迫、刺激N；骨转移；肿瘤对痛 觉敏感组织（血管、淋巴管等）刺激；肿瘤 分泌因子致痛、伴随炎症因素致痛
躯体因素
癌 痛 的 原 因
与癌症治疗有关
8.2%
与癌症相关
6%
与癌症无关
7.2%
手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 患肢痛
评估疼痛程度的分级法(3)
数字分级法(NRS)
用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最 剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度 的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
最
痛
痛
0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛
7岁以下儿童或认知障碍成年人的 疼痛评估
让癌痛患者生命与生活质量并存！
癌痛三级止痛阶梯治疗
是在对癌痛的性质和原因作出正确 的评估根据病人疼痛的程度和原因 适当的选择相应的镇痛药物
– 对于轻度疼痛的患者主要选用解热镇 痛类的止痛药
– 若为中度疼痛应选用弱阿片类药物 – 若为重度疼痛则选用强阿片类药物
WHO三阶梯镇痛治疗
吗啡 (缓释) 水合吗啡 (缓释) 羟考酮 (缓释) 芬太尼 (经皮)
误区二：疼痛剧烈时才用止痛药
长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人， 容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼 痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难 治性疼痛
及时、按时用止痛药更安全有效，而且 需要的止痛药强度和剂量也最低
误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓解 即可
止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人 的生活质量
病因：主要是吗啡引起膀胱括约肌痉挛和促使抗利尿激素释放所致 预防：
癌痛规范化治疗考试题护理考试题及答案
癌痛规范化治疗考试题（护理）一、填空题1、WHO三阶梯止痛原则为旦服给药、按时给药、按阶梯治疗、剂量个体化、注意具体细节2、癌痛患者入院后，医师及护士在8小时内完成对患者的全面疼痛评估3、初次使用阿片类药物止痛的患者，使用吗啡即释片进行治疗，拟定初始固定剂量5-15mg,4、患者发生疼痛，应随时评估，镇痛措施后多长时间再次评估：静脉15min,皮下30min>口服1小时5、按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛上二S分，中度疼痛4—6分、重度疼痛7—10分。
6、恶心、呕吐：一般用药后4—7天会逐渐减轻并消失，医生会预防性地使用一些止吐药来缓解你的症状7、疼痛评分在4分以上或睡眠受到干扰是判断中度疼痛的一个标准8、阿片类药物维持治疗期间，如果疼痛控制不理想，需要增加剂量是，应计算前24小时阿片药物总量，根据疼痛评分按一定比例加量，轻度增加0~25的重度增加25~50%,重度增加50~100%选择题：1、关于阿片类药物“成瘾性”，正确的是：CA,癌症到了晚期，是否成瘾无所谓B,很容易“成瘾”，癌痛病人不到生命的最后阶段不能使用。
C,国内外大量临床应用经验表明：治疗癌痛，“成瘾者极其罕见”2、、阿片类药物常见副反应“恶心、呕吐”的处理：BA,出现，即停药或换药B,为一过性，若症状明显，给予“胃复安”等对症治疗C,让病人自行忍耐3-5天，待其自行缓解3、根据NCCN指南，针对阿片类药物常见的副反应“便秘”的处理方式，正确的是：(B,D)A.当出现便秘时，应该立刻给予灌肠处理B.使用阿片类药物的同时根据患者情况给予预防性用药，如刺激性泻药，大便软化剂。
C.使用预防性药物时，当阿片类药物加量时，泻药不需要增加D.当出现便秘时，根据需要调整泻药剂量至最大剂量+大便软化剂，保证每1—2天一次的正常排便2、癌痛控制的标准，正确的是：CA,疼痛评分＜3或达OB,爆发痛的次数每日少于3次C,A+B4、是继体温、呼吸、脉搏、血压之后的第五大生命体征（八）A.疼痛B,血脂 C.血糖.5、奥施康定"止痛强度是口服吗啡的倍，患者口服美施康定"30mg∕日，转换成奥施康定.为—mg∕日（八）A.L5-2倍，15-20B.3倍，10-15C.3.5倍，306、NeCN指南和WHO三阶梯止痛原则中强调，癌痛治疗首选的给药途径(B)A.皮下注射 B .口服 C.静脉注射 D.贴剂三、问答题1、请写出疼痛评估方法一主诉简易分级法中对轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛的描述即如何教病人区分轻、中、重度疼痛。
三阶梯止痛原则
疼痛的病因治疗
手术
对于某些疼痛，如肿瘤压 迫神经或关节疾病，手术 可能是最有效的治疗方法。
药物治疗
对于某些慢性疼痛，如关 节炎或神经痛，药物治疗 可能是一个有效的选择。
物理治疗
如热疗、冷敷、按摩等， 可以帮助缓解疼痛。
04
特殊情况处理
儿童和老年人的疼痛治疗
儿童和老年人是疼痛治疗的特殊人群，需要特别关注。对于儿童，应选择适合其生长发育的 药物和剂量，避免对生长发育造成影响；对于老年人，应考虑其身体机能衰退的特点，选择 副作用小的药物，并注意药物间的相互作用。
三阶梯止痛原则
目录
• 阶梯一：轻度疼痛 • 阶梯二：中度疼痛 • 阶梯三：重度疼痛 • 特殊情况处理 • 三阶梯止痛原则的注意事项
01
阶梯一：轻度疼痛
非处方止痛药
总结词
非处方止痛药是轻度疼痛的首选治疗 方法，具有方便、快捷的优点。
详细描述
轻度疼痛时，患者可自行在药店购买 非处方止痛药，如阿司匹林、布洛芬 等，这些药物能够快速缓解轻度疼痛 ，如头痛、关节痛等。
辅助药物
总结词
辅助药物可以增强非处方止痛药的效果，提高患者舒适度。
详细描述
在轻度疼痛治疗过程中，患者可以配合使用辅助药物，如抗 焦虑药、抗抑郁药等，以缓解疼痛带来的紧张和焦虑情绪， 提高生活质量。
自我调节与认知行为疗法
总结词
自我调节和认知行为疗法是轻度疼痛治疗的辅助手段，有助于患者自我管理和 控制疼痛。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
弱阿片类药物的作用机制是通 过抑制疼痛信号的传递，达到 缓解疼痛的目的。
使用弱阿片类药物时，需要注 意药物的剂量和用药时机，避 免出现不良反应和药物依赖。
疼痛的三阶梯治疗原则
芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）
一次贴药连续时间近72小时 对不能耐受吗啡类药物病人使用比较以便 皮肤吸收良好 胃肠道反应较轻（恶心、呕吐、便秘）
美施康定与多瑞吉剂量换算
12小时美施康定
多瑞吉（ug/h）
10-30 30-50 60-70 80-120 120以上
25 50 75 100 125以上
影响癌痛治疗旳障碍
医务人员：缺乏癌症教育，对癌痛评估不足，“吗啡恐惊 症”；
患者：不愿报告疼痛，以为疼痛不可防止，也无法治疗， 紧张成瘾；
医药管理部门：对癌痛治疗注重不够，对医生控制药物管 理过严，不确保临床需要。
癌痛评估原则
常规 量化 全方面 动态
癌痛旳评估措施
主诉评估法（VRS）
概述
疼痛是癌症患者最常见旳症状，也是患者最恐惊旳症状之 一。
癌症初诊时 约25%； 抗肿瘤治疗期 约35%； 晚期癌症疼痛 约75%。
癌痛病因
肿瘤本身引起：压迫、侵润、转移； 抗肿瘤治疗有关性疼痛：手术、放化疗后； 非肿瘤原因性疼痛：社会-心理等。
概述
WHO 于1982年制定了“WHO癌痛三阶梯治疗方 案”，并正式提出到2023年到达在全世界范围内 “使癌症病人不痛，并提升其生活质量”旳目旳。
按疼痛程度由弱到强选 择止痛药
三阶梯治疗
三阶梯治疗原则
无创、以便、经济、不 易产生药物依赖性
应规律旳按时给药，而 不是按需给药
非阿片类止痛药物
以阿司匹林为代表旳非甾体类抗炎药。 应与食物同步服用或加用H2受体拮抗剂和硫糖铝 止痛效果20%-40%
硫酸吗啡缓释片（美施康定）
口服给药，必须整片吞服，不然会造成潜 在性致死性剂量旳吗啡迅速释放和吸收
WHO三阶梯止痛及用药原则
口服
1 0.15 0.1 1.5
胃肠 外
0.4 3
• 换算公式：
原来阿片 类药物每日
剂量
吗啡 0.5 1.5 曲马多 0.13 -
（mg/d)*剂 量转换系数=
如何应用奥施康定® 治疗中至重度疼痛？
奥施康定® 剂量滴定遵循的TIME原则：
Titrate
从小剂量开始，24-36小时剂量滴定一次
Increase
如有必要，每次剂量增加25-50%；不需增加给药次数
Manage
突发性疼痛发作时，如果使用即释羟考酮，则剂量为 奥施康定Ⓡ12小时 剂量的1/4-1/3
Elevate 每日使用即释药物控制突破性疼痛超过2次时,需要增加奥施康定Ⓡ的每次剂量
* 若经放化疗治疗，疼痛减轻， 需要停用奥施康定，要按照：
WHO三阶梯止痛原则
按阶
个体
梯给 1 口药 服给药按时给 2
4
化给 注药意
具体
5 细节
3
药
按阶梯给药
选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯
不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物 第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛 第一、二阶梯用药有‘天花板效应’ 二阶梯弱化 以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”
—根据2010NCCN成人癌痛指南中剂量转换表计算
吗啡
芬太尼透皮贴剂 奥施康定
（毫克/24小时） （微克/小时） （毫克/24小时）
60
25
30-40
120
50
60-80
180
75
90-120
240
100
120-160
2.17、奥施康定与其他镇痛
WHO三阶梯止痛PPT课件
43
阿片类药物副作用
• 便秘－终身不耐受 • 发生机制：直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体
作用于脑干相关部位的阿片受体 通过植物神经调节产生作用 • 处理办法：足够饮水和纤维素饮食 使用番泻叶、脾约麻仁丸等缓泻药 使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、 氯化镁等强效泻药
-
44
芬太尼透皮贴剂的使用
• 有同等剂量下，芬太尼的镇痛强度是吗 啡的75－100倍
• 癌痛——慢性疼痛 无意义，不可逆； 持续大于3月； 产生自主神经适应和植物神经表现； 阿片受体增加。
-
5
不同患者对疼痛的体验不同
• 并非所有的疼痛都具有共同特点 • 并非所有患者都有相同的疼痛敏感性
• 并非所有患者采用阿片类治疗均能获得 同样的镇痛效果
• 并非所有患者产生相同的阿片副作用 • 并非所有阿片具有相同作用
• 近年二阶梯药物的使用有弱化趋势。
-
28
第三阶梯——强阿片类
• 代表药物：吗啡。
• 作用原理：阿片受体完全激动剂。
• 药物特点：对所有疼痛均有良好疗效，特别对 持续钝痛疗效最好，另外，它还有镇静镇咳等 作用。无天花板效应，可随病情无限制增加剂 量，以达到止痛目的。
• 不良反应：便秘、呕吐、眩晕，剂量过高可抑 制呼吸，长期使用可产生耐受性。
-
51
总结
• 癌痛治疗中注意处理止痛药副作用，提 高顺应性是癌痛治疗成功的一个关键；
• 由于缓释制剂的使用及癌痛本身的拮抗， 阿片类产生成瘾性可能极小，不要因为 使用“毒麻药”产生内疚感；
• 癌痛治疗“谢绝”度冷丁。
-
52
癌痛综合治疗
-
53
谢 谢！
-
54
-
WHO三阶梯止痛原则
规范化疼痛处理目标:
早期、持续、有效的消除疼痛 控制躯体症状（药物不良反应） 对疼痛及治疗带来的心理负担降至最低 最大限度地提高生活质量
三阶梯止痛原则
阶梯给药
无创给药
按时给药
个体化给药
注意具体细节
原则一:按阶梯给药
继发性因素
第一阶梯 轻度疼痛给予非甾体类抗炎药(NSAID)加减辅助止痛药。注意:非甾体止 痛药存在最大有效剂量(天花板效应)的问题。常用药物包括对乙酰氨 基酚、阿司匹林、双氯芬酸、布洛芬、塞来昔布、消炎痛（吲哚美辛） 等等。
继发性因素
原则二:无创给药(口服给药)
继发性因素
原则三:按时给药
即按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解。约有10%的
患者需适当缩短规定的给药间隔时间。
根据药物释放的速度可分为三种:
1.即释制剂:血药浓度可有效止痛3-5h。 2.缓释制剂:血药浓度可有效止痛较长时间。
第二阶梯 中度疼痛给予弱阿片类或低剂量的强阿片类药物，可联合应用非甾体类 抗炎药和辅助镇痛药。弱阿片类药物也存在天花板效应。常用药物有可 待因、强痛定（布桂嗪）、曲马多、奇曼丁（曲马多继缓发释性片因）素、双克因 （可待因控释片）等等。
第三阶梯 重度疼痛给予强阿片类药物，并可合用非甾体抗炎药和辅助镇痛药，强 阿片类药物无天花板效应，但可产生耐受，需适量增加剂量以克服耐受 现象。此阶梯常用药物有吗啡、羟考酮和芬太尼等。
WHO三阶梯止痛 原则
三阶梯止痛治疗回顾
1980年 WHO召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案。
1982年 英国NAPP公司研发了以CONTIN技术为基础的美施康定、使吗啡广泛用于止 痛成为可能。
三阶梯止痛原则和方案
三阶梯止痛原则和方案止痛是人类对抗疼痛的一种重要手段，也是医疗领域的重要课题。
为了更好地管理疼痛，医生们提出了三阶梯止痛原则，即逐步增加药物强度和辅助治疗措施来达到疼痛控制的目的。
本文将介绍三阶梯止痛原则以及常用的止痛方案，帮助人们更好地了解和应对疼痛问题。
第一阶梯：非处方药物第一阶梯是最基本的止痛处理方法，适用于轻度到中度疼痛的情况。
通常采用非处方药物，例如非处方非甾体抗炎药（NSAIDs）和麻醉剂。
这些药物有较好的镇痛效果，可以缓解轻至中度程度的疼痛。
常见的非处方药物有布洛芬、对乙酰氨基酚等，这些药物主要通过抑制疼痛传导途径和减轻炎症反应来起作用。
然而，在使用非处方药物时应注意合理用药。
首先要根据自身的情况选择适合的药物，并按照药品说明书上的剂量和用法进行使用。
同时，不要将不同品牌、不同剂型的药物混合使用，以免发生不必要的副作用。
如果疼痛无法缓解或持续加剧，就需要考虑转入第二阶梯。
第二阶梯：弱效阿片类药物第二阶梯适用于中度到重度疼痛的处理。
当非处方药物无法满足需求时，可以考虑使用弱效阿片类药物。
临床上常用的弱效阿片类药物有可待因和氢可酮等。
这些药物通过与中枢神经系统的μ受体结合，发挥强效的止痛作用。
在使用弱效阿片类药物时也需要注意用量和用法。
药物的剂量应遵循医生的建议，并严格按照处方进行使用。
同时，长期使用这些药物容易产生耐药性和依赖性，导致逐渐减弱的疼痛缓解效果。
因此，需要在医生的指导下合理使用和控制药物的剂量和使用时间。
第三阶梯：强效阿片类药物及其他治疗方法第三阶梯适用于重度疼痛的处理。
当弱效阿片类药物无法达到有效止痛作用时，可以考虑使用强效阿片类药物，如吗啡和芬太尼等。
这些药物具有高效的镇痛效果，但也存在更多的副作用和安全风险。
因此，在使用强效阿片类药物时必须在医生的指导下进行，并进行严密的监测和管理。
除了药物治疗，还可以考虑其他辅助治疗方法来帮助控制疼痛，如物理疗法、神经阻滞和心理治疗等。
癌症患者止痛的三阶梯治疗
癌症患者止痛的三阶梯治疗癌症疼痛是一个普遍性的问题，有效的止痛治疗是世界卫生组织癌症综合规划四项重臾之一。
1982年世界卫生组织为实现“到2000年让癌症患者不痛，并提高其生活质量”的目标，在全球推行癌痛治疗计划。
卫生部于1991年下达了关于我国开展“癌症患者三级止痛阶梯治疗方案”工作的通知，以及镇痛药临床应用的五项基本原则。
所谓癌痛治疗的三阶梯方法就是在对癌痛的性质和原因做出正确的评估后，根据患者的疼痛程度和原因适当地选择不同作用强度的镇痛药。
第一阶梯的药物为非留体抗炎药，代表药物为阿司匹林, 其他药物有对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、高鸟甲素、蔡普生以及口引躲美辛栓（肛内）等（见骨骼肌和风湿免疫疾病用药）。
这类药物主要用于轻、中度疼痛的患者，也可作为第二、第三阶梯的辅助用药。
第二阶梯的药物为弱阿片类镇痛药，代表药物为可待因, 其他药物有双氢可待因、氨酚待因、氢可酮、羟考酮、布桂嗪、曲马多等。
这类药物主要用于中度疼痛的患者或第一阶梯用药后仍有疼痛的患者。
第三阶梯的药物为强效阿片类镇痛药，代表药物为吗啡, 其他药物有氢吗啡酮、羟吗啡酮、左啡诺、二氢埃托啡、美沙酮、芬太尼等。
这类药物主要用于重度疼痛的患者或应用了第二阶梯的药物后疼痛仍不能缓解的患者。
1、癌症疼痛药物治疗的主要原则(1) 口服给药：首选口服给药，口服给药经济、方便，尤其对强效阿片类镇痛药不易产生依赖性，这样便于患者长期用药。
若不适合口服给药或达不到止痛效果，可采用透皮贴剂、肛门给药和输液泵连续皮下用药。
(2)按时给药：按照药物的有效作用时间有规律地按时给药，而不是按需给药，这样才能使患者维持恒定的有效血药浓度，以达到使癌症患者不痛的目的。
(3)按阶梯给药。
(4)个体化用药：所用药物剂量是应以能使患者达到有效镇痛为准，不应以各种镇痛药物推荐的常规剂量为标准, 也不受药典中规定的“极量”的限制。
一方面因为药物作用存在个体差异；另外，在长期使用阿片类药物的过程中，每个人的耐受情况不同，调整剂量也会有区别。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
药物如何转•换换算？公式：
原来用药 口服 胃肠外
原来阿片类药物每日剂量（mg/d)* 剂量转换系数=奥施康定每日剂量
羟考酮
1
(mg/d)
可待因 0.15
-
哌替啶 0.1
0.4
美沙酮 1.5
3
吗啡
0.5
1.5
曲马多 0.13
-
• 具体步骤： •利用公式计算出每日需用的奥施 康定总剂量
•把每日总剂量平分为Q12h的剂量 •换算出奥施康定的片数
Elevate 每日使用即释药物控制突破性疼痛超过2次时,需要增加奥施康定Ⓡ的每次剂量
* 若经放化疗治疗，疼痛减轻，需要停用奥施康定，要按照：25-50%幅度逐 渐减量到停用。
2021/3/26
15
祝各位身体健康、工作顺利、家 庭幸福。
2021/3/26
2
WHO三阶梯止痛原则
2
三阶梯治疗原则之二
口服给药
尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径 能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞
咽等情况下的患者才考虑其它给药途径
2021/3/26
3
WHO三阶梯止痛原则
2
三阶梯治疗原则之二
口服给药
直肠给药
舌下给药
皮肤给药
✓最易接受 ✓吸收影响因素少 ✓吸收完全 ✓调整剂量方便 ✓经济、方便、依 从性好 ✓但有首过效应 ✓建议首选
2021/3/2611来自如何应用奥施康定® 治疗中至重度癌痛？
初始剂量的确定：
应根据患者疼痛严重程度、既往服用镇痛药病史，个体化地确定
未用过二、三阶梯镇痛药的患者 从10mg Q12h ，开始
已用二、三阶梯镇痛药的患者
可参考剂量转换表确定初始剂量
* 第二、三阶梯镇痛药是指：弱阿片药，复合镇痛药（阿片药+NSAIDs或解热镇痛药）
✓不易接受 ✓直肠影响吸收 ✓吸收完全 ✓调整剂量容易 ✓首过效应少 ✓无法口服患者或 儿童的选择
✓吸收受药物溶解 性、口腔PH值等 影响 ✓吸收较完全 ✓无首过效应 ✓建议用于爆发痛 的处理，不适合慢 性疼痛长期治疗
✓吸收影响因素多 ✓吸收不完全 ✓不易调整剂量 ✓影响生活习惯 ✓无首过效应 ✓卫生经济学劣势 ✓不能口服的选择 之一
8
Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.
WHO三阶梯止痛原则
4 三阶梯治疗原则之四
用药个体化
药物的选择：必须考虑 主要用药，辅助用药和 突发痛的处理
根据患者疼痛强度、性 质，对生活质量的影响， 对药物的耐受性、偏爱 性、经济承受能力，个 体化的选择药物，确定 剂量
WHO三阶梯止痛原则
按阶梯给药
1
2
口服给药
2021/3/26
按时给药
3
4
个体化给药
注意具体细节
5
1
按阶梯给药
选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯
不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物 第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛 第一、二阶梯用药有‘天花板效应’ 二阶梯弱化 以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”
2021/3/26
4
口服给药治疗癌痛的优势
简单，经济，方便 药物吸收规律，医生易于控制剂量 疗效确切，安全性高 易于剂量调整 患者依从性高，利于长期服药
2021/3/26
5
WHO三阶梯止痛原则
2
三阶梯治疗原则之二
✓口服是癌痛治疗的最佳选择 ✓能口服的患者尽量选择口服
2021/3/26
6
2021/3/26
12
参照剂量转换
—根据2010NCCN成人癌痛指南中剂量转换表计算
吗啡 （毫克/24小时）
芬太尼透皮贴剂 （微克/小时）
奥施康定 （毫克/24小时）
60
25
30-40
120
50
60-80
180
75
90-120
240
100
120-160
2021/3/26
13
2.17、奥施康定与其他镇痛
WHO三阶梯止痛原则
3
三阶梯治疗原则之三
按时给药
即按照规定的间隔时间给 药，如每隔12小时一次，无 论给药当时病人是否发作疼 痛，而不是按需给药，以保 证疼痛连续缓解。
2021/3/26
7
WHO三阶梯止痛原则
3
三阶梯治疗原则之三
按时给药
按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解 反对单一按需给药的PRN医嘱
2021/3/26
对麻醉药品的敏感度个体间 差异很大，所以阿片类药物 并没有标准用量
凡能使疼痛得到缓解并且副反 应最低的剂量就是最佳剂量
9
WHO三阶梯止痛原则
5 三阶梯治疗原则之五
注意具体细节
对用止痛药的患者要注意监护，密 切观察其反应，目的是要患者能获 得最佳疗效而发生的副作用却最小 ，从而提高患者的生活质量
既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱
过量 疼疼痛痛发病作人，需需要要服新止的痛药药量
镇痛 疼痛
2021/3/26
PRN给药方案
时间
持续预防疼痛疗法
时间
Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York,
•使用奥施康定后停用其它维持性 阿片类药物
2021/3/26
14
如何应用奥施康定® 治疗中至重度疼痛？
奥施康定®剂量滴定遵循的TIME原则：
Titrate 从小剂量开始，24-36小时剂量滴定一次
Increase 如有必要，每次剂量增加25-50%；不需增加给药次数
Manage
突发性疼痛发作时，如果使用即释羟考酮，则剂量为 奥施康定Ⓡ12小时 剂量的1/4-1/3
2021/3/26
10
奥施康定®:完全符合WHO三阶梯止痛原则
按阶梯给药： 二、三阶梯首选用药 口 服 给 药： 口服制剂，方便患者长期使用 按 时 给 药： 每12小时给药一次，患者依从性高 剂量个体化：无剂量封顶，可用不同的剂量治疗 注 意 细 节： 规范使用，不良反应低，可提高患者的生活质量