实验111 糖尿病的实验诊断与鉴别诊断

实验111 糖尿病的实验诊断与鉴别诊断

糖尿病(diabetes mellitus,DM)是由遗传和环境因素共同引起的一组以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征,胰岛素缺乏和胰岛素作用障碍单独或两者同时存在引起糖类、脂肪、蛋白质、水和电解质等代谢紊乱，临床以慢性（长期）高血糖为主要的特征。在内分泌代谢性疾病中最为常见。临床早期常无症状。

糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病四种,其中1型糖尿病绝大多数为自身免疫性病因,可能与遗传因素、环境因素及自身免疫因素均有关，因胰岛B细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏所引起的糖尿病。1型糖尿病多在25岁以前的青少年期起病，常有家族史，“三多一少”症状明显，有酮症倾向，大多数发现时即需使用胰岛素。2型糖尿病主要为多基因和多环境因素共同参与相互作用的结果,其基本特征是胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗,后者与肥胖和代谢综合征的关系密切。2型糖尿病常发生在40岁以上成年人和老年人，多数患者肥胖，起病缓慢，病情较轻，“三多一少”症状可不明显。一般无明显酮症倾向，治疗可不依赖外源胰岛素。

DM患者由于胰岛素的绝对和相对不足，使机体出现糖、脂肪、蛋白质、水及电解质等多种物质的代谢紊乱。高血糖引起渗性利尿是多尿的原因，而多尿所致的脱水又引起口渴多饮，体内糖利用障碍所致饥饿感使病人多食，同时大量蛋白质和脂肪分解使病人体重下降。长期高血糖是微血管病变发生的主要环节,以糖尿病肾病、视网膜病变和神经病变最常见；大血管病变的病理改变就是动脉粥样硬化,其患病率高、发病年龄轻、病情进展快、脏器受累多。

根据WHO标准,空腹血糖、随机血糖及OGTT诊断糖尿病、IFG和IGT,并确定糖尿病的类型、并发症、合并症及伴发疾病。

【实验室检查】

（一）糖尿病诊断指标

1．血浆葡萄糖(血糖)测定

血糖是诊断糖尿病最常用的指标,也是评价疗效的主要检测项目。目前多用葡萄糖氧化酶或己糖激酶法测定血糖。静脉全血、血浆和血清葡萄糖在医学实验室测定。患者可用血糖仪自测毛细血管全血葡萄糖，但不作为诊断糖尿病的依据，而是用于监测血糖评价疗效。一次血糖测定(空腹血糖、餐后2小时血糖或随机

血糖)仅代表瞬间血糖水平，称点值血糖；一日内多次血糖测用定的血糖可更准确反映血糖控制情况，如三餐前后及睡前,每周2日,怀疑有夜间低血糖,应加测凌晨时段（3时）。静脉血浆或血清血糖比静脉全血血糖约高l.1mmoVL (20mg/dl),空腹时的毛细血管全血血糖与静脉全血血糖相同,而餐后与静脉血浆或血清血糖相同。

2．葡萄糖耐量试验是一种葡萄糖负荷试验，用以了解机体对葡萄糖代谢的调节能力。

（1）口服葡萄糖耐量试验(OCTT)

血糖高于参考区间但又未达到糖尿病诊断标准的患者,需进行OGTT。OGTT诊断糖尿病（DM）和空腹血糖受损（IFG）比空腹血糖（FPG）灵敏度高，但影响因素多，重复性差，一般不同时间做两次OGTT测定，判断是否异常。

2.静脉注射葡萄糖耐量试验只适用于胃切除术后、胃空肠吻合术后、吸收不良综合征者和有胃肠功能紊乱者。

在DM的诊断中并非必需的应用葡萄糖耐量试验，所以不推荐使用。

（二）糖尿病监控指标

1.尿糖测定

尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索,但不能作为诊断依据,尿糖阴性也不能排除糖尿病的可能,如糖尿病肾病时肾糖阈升高，血糖已增高，尿糖仍阴性。而妊娠时肾糖阈降低，血糖正常尿糖阳性。应注意鉴别。在肾功正常时，尿糖与血糖代谢紊乱的程度有较高的一致性,故可作为判定血糖控制的参考指标。

2.糖化血红蛋白和糖化血浆蛋白测定

糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobins，GHb）GHb生成是不可逆性，HbA1c占比例最高，达80%左右，是目前最常检测的部分，其浓度取决于血糖水平、高血糖持续的时间。红细胞在血循环中的平均寿命约为120天,GHb反映测定前8～12周的平均血糖水平,与点值血糖相互补充,作为血糖控制的监测指标,并已经成为判断糖尿病控制的金标准，见表16-4。

表16-4 糖尿病病人HbA1c检测时间频度

糖尿病类型∕治疗推荐频度

1型糖尿病，最小量或常规治疗每年3~4次

1型糖尿病每月1~2次

加强治疗2型糖尿病稳定的代谢条件下每年2次

糖尿病孕妇每1~2个月1次

妊娠期糖尿病每1~2个月1次

糖化血清蛋白（glycosylated serum protein，GSP）葡萄糖也可通过非酶促糖基化反应与清蛋白和其他蛋白（如膜蛋白，晶状体）结合形成酮胺，又称果糖胺（fructosamine）。由于清蛋白是血清蛋白最丰富的成分，故认为测定果糖胺主要是测定糖化清蛋白。

由于清蛋白的半寿期（约为12天）比血红蛋白短，所以糖化清蛋白的浓度反映的是近2~3周血糖的情况。

HbA1c用于评价糖尿病代谢控制效率优于GSP，但在反映糖尿病治疗的中、短期（2~3周）血糖控制效果评价上GSP优于HbA1c。

（三）胰岛β细胞功能检查

1.胰岛素测定应用外源性胰岛素治疗的患者可能产生胰岛素抗体，抗胰岛素抗体与胰岛素原有部分交叉反应，但与C-肽无交叉反应，见表16－5、16－6。

2. C-肽测定 C-肽与胰岛素等摩尔数产生分泌进入血液，C-肽的半寿期长约35分钟。C-肽测定不受外源性胰岛素和胰岛素抗体的干扰。与外周血胰岛素浓度相比，血清C-肽可更好反应胰岛β细胞的功能状态。

3.OGTT胰岛素(或c-肽)释放试验

在OGTT同时测定血浆胰岛素和(或)C～肽,能了解胰岛β细胞功能,有助于糖尿病的分型、病情判断及治疗指导。葡萄糖是最强的胰岛素分泌刺激物。健康人静脉注射葡萄糖后1～2分钟内出现，10分钟结束，为第一时相，分泌峰曲线是高而尖，代表储存胰岛素的快速释放。后续为第二时相，持续60～120分钟，直至血糖恢复正常，代表胰岛素的合成与持续释放能力。如胰腺β细胞受损，胰岛素对葡萄糖第一时相反应消失，其它刺激物如胰高血糖素仍能刺激其释放。1型糖尿病基本没有此反应，大部分2型糖尿病有第二时相反。

（四）微血管病变的检查

糖尿病患者微血管结构与功能发生病理变化，常伴有肾损害。

1.尿蛋白排泄率（urinary albumin excretion rate,UAER）可提示清蛋白经肾小球滤过增加，是微血管病变的标志。一旦糖尿病患者肾脏发生病变，肾功能迅速恶化，治疗仅能延缓疾病进程，不能停止或逆转肾损害。尿清蛋白排泄率应列为常规检查,以便早期发现糖尿病肾病。

（五）糖尿病并发症检测指标

1.酮体测定

对于糖尿病酮症酸中毒，血酮体的半定量检测比尿酮体的检测更为准确。虽然尿酮体排泄量井不总是与血酮体浓度成比例，因检测更方便，广泛应用于1型糖尿病的病情监测。尿酮体阳性如是新发病者提示为1型糖尿病,对2型糖尿病或正在治疗的患者,提示疗效不满意或出现了急性并发症。如果采用硝基氢氰酸盐试验法,只有乙酰乙酸和丙酮可使本试验呈阳性反应,当酸中毒明显时,酮体组分以β-羟丁酸为主,故尿酮体阴性并不能排除酮症。

2.乳酸和丙酮酸的测定

乳酸是糖代谢的中间产物，由丙酮酸还原而成，健康人血乳酸/丙酮酸比率为10：1，如小于25提示糖异生缺陷。

(六)自身免疫抗体测定