肱骨髁间骨折

.
一 伸直内翻型 肘伸直位受伤，伴有明显肘内 翻应力作用，骨折块向尺侧及后侧移位，依损伤 程度将其分为三度。
（一） Ⅰ°骨折 髁间折线偏向内侧并
向内上方延续，内上髁及其上方骨质完整，折块
向肘后方移位。
（二）Ⅱ°骨折 移位方向于Ⅰ°骨折相
似，但应力较大，内上髁上方有一碟形三角骨折
片，移位不大。
（三） Ⅲ°骨折 内侧三角骨块完全分
Ⅳ型 关节面严重粉碎，肱骨髁明显变宽、分离。
.
Muller等人（1979）也提出了一种分类方法 （即AO分类），主要是根据骨折是否涉及髁 上部位及骨折的粉碎程度进行区分，具体方 法是将肱骨远端骨折分为A、B、C三型，其中 C型为肱骨髁间骨折：
第六节
肱骨髁间骨折
.
概述
肱骨髁间骨折是肘部比较复杂和严重的关节内骨折，又称 肱骨髁上粉碎性骨折。
肱骨髁部前有冠状突，后有鹰嘴窝，下端内侧的肱骨滑车 内、外两端较粗，中段较细。肱骨小头与肱骨滑车之间有 一纵沟，该处为肱骨下端的薄弱环节，遭受暴力时可发生 纵行劈裂。
肱动脉和正中神经从肱二头肌腱膜下通过，桡神经和尺神 经分别接近肱骨外髁和肱骨内髁，骨折移位时可被损伤。
肱骨髁间骨折严重移位时，骨折端可损伤 肱动脉及桡、尺、正中神经。
.
临床表现及分型
一、症状和体征
伤后肘部疼痛、肿胀严重，有皮下瘀斑， 肘关节呈半屈曲位、鹰嘴部后突，前臂旋前位， 骨折移位时肘后三点关系发生变化，肘关节屈伸 活动严重障碍。
局部压痛明显，可扪及骨擦音、异常活 动。内外髁部及髁上均有压痛，纵轴叩击痛 （＋），触之有骨擦音及异常活动。合并血管、 神经损伤者，有桡动脉搏动减弱、消失，腕、手 部皮肤温度颜色改变和感觉、运动功能丧失。
前束 中束
肱骨外上髁
环状韧带前部 环状韧带中部
后束
尺骨鹰嘴
尺侧副韧带
前束
中束 （cooper）
后束(bardinet)
肱骨内上髁
方形韧带
尺骨上段桡骨切迹下缘
.
尺骨冠状突 尺骨鹰嘴
冠状突到鹰嘴之 间的骨嵴上 桡骨颈
.
.
二.肘关节四柱理论
名称
结构
前柱 后柱 内侧柱
骨性结构：尺骨冠状突 韧带：前关节囊 肌肉：肱肌
肱骨髁间部为松质骨，局部血运丰富，骨折容易愈合，但 伤后出血肿胀较甚，软组织损伤严重，局部皮肤常易产生 张力性水泡，同时骨折块粉碎，骨折线侵犯关节，治疗要 求较高，而且以后易出现创伤性关节炎或遗留肘关节活动 功能障碍。
临床较少见，多发生于成人。
.
肱骨髁间骨折至今仍是比较常见的复杂骨折， 其治疗具有很大的挑战性。Watson-Jones （1946）认为它是“很难处理的少数几个骨 折之一”。
骨性结构：尺骨鹰嘴突 韧带：后关节囊 肌肉：肱三头肌
骨性结构：尺骨冠状突、內髁或内上髁 韧带：内侧副韧带（MCL）
外侧柱
骨性结构：桡骨头、肱骨小头 韧带：外侧副韧带（LCL）
.
病因病机
肱骨髁间骨折多由严重的间接暴力所致， 直接暴力作用较少见。
大多认为因尺骨的鹰嘴切迹撞击肱骨髁 所致，屈肘和伸肘位都可发生，可分为屈曲和伸直 型两种损伤。
.
二、放射学检查 正位和侧位片可帮助评估骨折移位
和粉碎程度，需注意的是骨折真实情况常比X 线片的表现还要严重。
判断骨折粉碎程度还可行多方向拍 片或CT检查，但因大多数骨折呈明显粉碎， 术前很难判断小骨块的原始位置。对无移位 或轻度移位者，必须仔细阅读X线片，以便区 分纵向的髁间骨折和简单的髁上骨折。
内髁和外髁常分离为独立的骨块，呈“T”形 或“Y”形，与肱骨干之间失去联系，并且有 旋转移位。
治疗目的是重建关节的正常对合关系，获得 良好的对位对线并给予稳定的内固定，应尽 可能进行切开复位内固定手术。
.
一.局部解剖
1.肌肉：
肌肉名称
起点
肱三头肌
长头起自肩关节盂下 结节；外侧头起自肱 骨桡神经沟外侧；内 侧头起自桡神经沟内 侧
止点
止于尺骨鹰嘴
神经支配
桡神经支配
பைடு நூலகம்
肱二头肌 长头起自肩胛骨盂上
结节；短头起自肩胛 骨盂下结节
止于桡骨粗隆
肱肌 肘肌
起自肱骨体中部 起自肱骨外上髁
止于尺骨冠状突及其以远 止于尺骨上段外侧面
肱桡肌 起自肱骨外上髁
止于桡骨茎突
.
肌皮神经支配
肌皮神经支配 桡神经
桡神经支配
.
2.韧带
名称
起点
止点
桡侧副韧带
离移位，骨折不稳定，折端向内侧倾斜。
.
2．屈曲型损伤：Palmer（1961）推测外力直接 作用于肘后方鹰嘴部位，加上同时存在的前 臂肌肉收缩，造成骨折所需的暴力比预期的 要小。大多数情况下，作用在肘后方的外力 相当大，比如车祸伤等，此时肱骨髁常位于 肱骨干的前方。
.
二 屈曲内翻型 肘关节在屈曲位受伤，同时伴 有内翻应力，骨折块向尺侧及前侧移位。依损伤 程度将其分为三度。
.
.
1．伸直型损伤： 外力沿尺骨传导至肘部，尺骨鹰嘴半月切
迹像楔子一样嵌入滑车而将肱骨髁劈裂，使肱骨髁 及髁上发生骨折。肱骨髁常在肱骨干后方，常合并 皮肤等软组织损伤，并呈明显移位和粉碎。
起点在内、外上髁的前臂肌肉向远端牵拉 内、外上髁，使肱骨髁发生旋转，造成关节面更加 向近端移位，使滑车沟变窄呈“V”形，不能与鹰嘴 半月切迹保持良好的对合关系。前方二头肌和后方 三头肌的牵拉使半月切迹关节面向近端移位，也可 出现肱骨干远端插入两个旋转的肱骨髁之间的现象。
.
三、骨折分型 骨折分型在临床上可以有效的指
导治疗 和判断预后，必须牢固掌握。
.
Riseborough和Radin（1969）根据骨折的X 线表现，提出了一种比较简单、实用的分类
类型
X线表现
Ⅰ型 骨折发生在肱骨小头和滑车之间，无移位
Ⅱ型 肱骨小头与滑车分开，但骨折在冠状面上 无明显旋转
Ⅲ型 骨折块之间发生明显分离和旋转
（一）Ⅰ°骨折 尺骨鹰嘴从后向前将肱骨
髁劈裂，肱骨髁关节面较完整，髁上部骨折线较
高呈横断状，折线呈T型。或类似伸直内翻Ⅰ°，
但折块向前移位。
（二）Ⅱ°骨折 于伸直内翻Ⅱ°相似，
骨折三角折片形状不如伸直型典型，折块向前移
位。
（三）Ⅲ°骨折 髁部粉碎，内侧三角骨
片移位，远折端向前移位。
.
骨折严重时常伴有较大移位和滑车关节面 损伤。肱骨内外髁常分离为独立的骨块， 骨折线呈“T”形、“Y”型或粉碎型，与 肱骨干失去联系。两髁除向两侧分离外， 还可旋转，向前后移位。