心脏评估

非心脏手术风险评估

(2013-06-03 21:30:20)

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一、临床多因素分析法来评估

（一）年龄因素：

新生儿麻醉危险性比成人高七倍，儿童比成人高三倍

70岁以上比年轻人高10倍。

>80岁均属高危麻醉。

（二）1996年ACC/AHA提出非心脏手术的危险因素为：

高度危险因素：

1）不稳定冠脉综合征：

近期心梗（围术期再梗率20～30％）；

不稳定心绞痛（围术期心梗率28％）；若发生再次心梗死亡率可高达30％。

2）失代偿的充血性心衰或心功失代偿，EF<35%。

3）明显的心律失常：长间隙的窦性停搏，二度以上的房室传导阻滞；

有症状的室性心率失常；室上速；房颤房扑伴过快的室性心率。

对高危因素病人，除急症外，均需先行内科治疗，待心功能及全身情况改善后再行择期手术。

中度危险因素：

1）稳定性心绞痛

2）陈旧性心梗史，或只有病理性Q波

3）心衰已代偿

4）需胰岛素控制的糖尿病

低度危险因素：

1）75岁以下的老人。

2）心电图异常：左室肥厚；左束支传导阻滞；ST-T异常。

非窦性节律(房颤），但心功能良好(EF>50%).

3）肺功能中度低下。

4）脑血管意外史。

5）尚未控制好的高血压。

对中、低危因素老人，非急症手术，术前进行积极的内科治疗可大大减少围术期并发症，

二、代谢当量（Metabolic Equivalent，MET）评估（体能状态）

通过病人活动情况，对低氧的耐受能力，来衡量病人的心功能。

1～4MET:仅能自己穿衣吃饭入厕，平地慢走（3～4 Km/h）或稍活动，甚至休息时即发生心绞痛――属于高危病人。

4～7MET:能上三层楼，平地走6Km/h――可耐受中等手术。

Ø 7MET：能短距离跑步，短时间玩网球或打篮球――可胜任大手术。

三、呼吸功能与麻醉危险性评估

1）可耐受胸腹大手术的呼吸参数：(是预计值50％的三大，一小）：一大….最大通气量(MVV) >预计值的50％

二大…..一秒率时间肺活量（FEV1) >预计值的50％

三大…..肺活量(VC) >预计值的50％

一小….残气量/ 肺总量（残气率） < 50%

血气…..PaO2 >70mmHg ，PaCO2 <50mmHg .

2)不宜行择期手术的参数：（需先内科治疗，改善呼吸功能）

最大通气量/ 预测值 < 50％

•肺活量(VC) <2L。

•残气量/肺总量（残气率） >60%。

• FEV1.o% <50%

• PaO 2 <70mmHg， PaCo2 >60mmHg。

此类病人最好选局麻，需全麻者术后做好治疗的准备。

四、纽约心脏病协会四级分类法与手术耐受性评估

五、Goldman心脏风险指数评分

项目内容记分

病史心肌梗死<6个月

年龄>70岁10 5

体检第三心音奔马律、颈静脉怒张等心衰表现

主动脉瓣狭窄11 3

心电图非窦性节律，术前有房性早搏

持续室性早搏>5次/min 7 7

一般内科情况差PaO2<60mmHg, PaCO2>50mmHg, K+<3.0mmol/L,

BUN>18mmol/L, Cr>260mmol/L, SGOT升高，慢性肝病及非

心脏原因卧床

3

胸腹腔或主动脉手术 3 急诊手术 4 总计53 手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险。

Goldman计分共分5级，

1级：0～5分，死亡率为0.2%

2级：6～12分，死亡率为2%，

3级：13～25分，死亡率为2%，

4级：26分，死亡率为>56%,3级和4级的手术危险性较大，

5级：大于26分，5级病人只宜施行急救手术。

心功能分级与Goldman心脏风险指数

心功能分级 Goldman评分

Ⅰ 0~5

Ⅱ 6~12

Ⅲ 13~25

Ⅳ≥26

六、围术期心血管风险的临床预测指标

高危

（围术期心脏事件发生率10%~15%，其中心源性死不稳定型冠状动脉综合征：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛

失代偿性心力衰竭严重心律失常：

亡>5%） 重度房室传导阻滞，伴有心脏病症状的室性心律失常，心室率不能控制的室上性心律失常 严重的瓣膜病

中危

（围术期心脏事件发生率

3%~10%，其中心源性死亡<5%） 轻中度心绞痛（加拿大分级1~2） 心肌梗死病史或Q 波异常

代偿性心力衰竭或有心衰病史

糖尿病（胰岛素依赖型） 慢性肾功能不全

低危

（围术期心脏事件发生率<3%，其中心源性死亡<1%）

高龄

ECG 示左室肥大、左束枝传导阻滞、ST- T 异常 非窦性心律（房颤）

心脏功能减低（如轻度负重不能上一层楼梯） 脑血管意外史 未控制的高血压

七、手术风险分级（Surgical Risks ）

风险分级

手术种类

心脏不良事件发生率

高风险手术

急症大手术 主动脉及大血管手术 外周血管手术

超过3小时的长时间手术

有大量液体或（和）血液丢失的手术

>5%

中度风险手术

头颈部手术 颈动脉内膜剥脱术 腹腔或胸腔手术

矫形外科手术，大关节置换术 前列腺手术

< 5% 低风险手术

内窥镜手术 表浅手术 白内障手术 乳腺手术 前列腺活检 电休克治疗

< 1%