心脏评估
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主动脉瓣区
肺动脉瓣区
主动脉第二瓣区 胸骨左缘第三肋间 Erb区 二尖瓣区
三尖瓣区
听诊顺序
二尖瓣听诊区 逆时钟方向 肺动脉瓣听诊区
主动脉瓣第一听诊区 主动脉瓣第二听诊区
三尖瓣听诊区
听 诊 时 注 意 事 项
心率
心律
听 诊 内 容
心音
额外心音
杂音
心包摩擦音
一、心率
心率：心跳之频率。正常人60—100 次/分。HR<60次/分为心动过缓; HR>100次/分为心动过速。 计数：在心尖部听诊数第一心音 心率变化
（一）叩诊方法与顺序
正常心脏相对浊音界
---------------------------------------------------------右（cm） 肋间 左（cm） --------------------------------------------------------2～3cm Ⅱ 2～3cm 2～3cm Ⅲ 3.5～4.5cm 3～4cm Ⅳ 5～6cm Ⅴ 7～9cm -------------------------------------------------------左锁骨中线至前正中线距离8～10cm
见于左心室肥大 是左心室肥大的可靠体征
– 其他搏动
同前 心脏搏动与腹主动脉搏动的鉴别
二、震颤
定义：
触诊时感到的一种细微颤动 为器质性心脏病的体征之一
产生机制
血流经过狭窄或关闭不全的瓣膜口、异常通 道流到宽广部位而产生湍流，由此引起血管 壁、心壁、瓣膜震动传到胸壁所致。 一般与病变程度呈正比关系（过分严重时减 弱）
Mitral stenosis ：二尖瓣区最响 Aortic stenosis/insufficiency：主动脉瓣区最 响 Ventricular septal defect：胸骨左缘３、４肋 间 Patent ductus arteriosus：胸骨左缘２、３ 肋间
杂音一般沿着血流方向传导。不同疾 病传导方向不一样。 例如
心脏评估
教学要求
１、掌握心脏检查的内容。 ２、掌握心脏检查的顺序。 ３、掌握心脏检查的方法。 ４、理解心脏检查异常时常见临床意义。 ５、理解心脏检查时应注意的问题。 6、 理解血管检查的项目和异常时的临床 意义。
心 脏 评估
视诊、触诊 叩诊、听诊
心 脏 位 置 体 表 投 影
检查内容
视诊 叩诊
又称为第三心音奔马律，或室性奔马律， 它是由S1 、S2 、病理性S3构成。 产生机制
心室容量负荷过重，心肌的顺应性降低。 当血液快速充盈时，引起室壁震动而产生。 与生理性S3形成机制相似。
听诊特点
– 调低、强度弱、S2之后出现，心尖部最响，呼 气末清楚。
临床意义
– 心脏容量负荷过重，心室功能低下，心肌损害 严重。经过治疗心功能好转时，奔马律可以消 失。见于心肌梗塞、心肌病、心肌炎、高心病 等。
小儿心率快 老年人心率慢
二、心律
心律：心跳之节律，即心跳是否整齐。 正常所见：齐或轻度不齐，但与呼吸有关，称 为窦性心律不齐（sinus arrhythmia)。无临床 意义。 常见心律失常 •三个不均一： •提前出现的一次 期前收缩 •心律绝对不齐；
心房纤颤
心跳，其后有代 •第一心音强弱不一； 偿间歇。
心脏浊音界的改变
一、心脏病变
左心室扩大：心界向左下扩大，心腰部明 显凹陷，形似靴型。 也称谓“主动脉型 右心室扩大：心界向左扩大，也可向右扩 大，但不向下扩大。 心”或“靴形心”。 见于高心病、主动 见于肺心病、二尖 双心室扩大：向两侧及左下扩大，又称 脉瓣狭窄。 “普大心”。 瓣狭窄。 扩张型心肌病、全 左心房增大及肺动脉段扩张：心腰饱满、 膨隆，称谓“梨形心”。 心衰。 二尖瓣狭窄 心包积液：心界双侧扩大（三角烧瓶形）， 随体位而变化。 各种心包 炎
靴形心
梨形心
二、心外因素
气胸(pneumothorax)及胸腔积液(pleural effusion)：患侧心界叩不出；健侧扩大。 胸膜增厚与肺不张，心界移向患侧。 肺气肿(emphysema)：心脏浊音界缩小 腹腔巨大肿瘤或腹水：心脏上移成横位， 浊音界扩大。 胸腔内有实性病变：患侧心界叩不出
对疾病诊断有重要意义
杂音形成的机制
（１）
（３）
（２）
（４）
五 、 心 脏 杂 音
（５） （６）大血管瘤样扩张
心脏杂音产生机理
心腔内漂浮物 瓣膜口狭窄
血流加速
关闭不全、异常通道
杂音听诊要点
（一）、最响部位与传导方向
每一种瓣膜病都有其杂音最响部位。该部位 主要与该瓣膜的损害、和血流方向有关。 例如
心前区凹陷
–胸廓的骨性改变
佝偻病性胸廓
3、心尖搏动
定义 正常心尖搏动位置： 左侧第五肋间、锁 骨中线内0.5～ 1cm处 正常心尖搏动范围： 2～2.5cm
4、心尖搏动改变 ——心尖搏动位置改变
体位改变 胖瘦 小儿 妊娠 心 脏 原 因： 右心室扩大：向左移位 左心室扩大：左下移位 双心室扩大：双侧移位 心脏外原因： 肺或胸腔变：气胸、积液—健侧
（一）第一心音强度改变
增强
二尖瓣单纯狭窄：二尖瓣叶位置低，振动 幅度大；心室收缩时间短，关闭速度快。 甲状腺机能亢进症 完全性房室传导阻滞时的“大炮音” 短P-R间期
减弱
二尖瓣关闭不全 P-R延长 心肌损害
（二）第二心音强度改变
第二心音的二个成分为A2、P2 增强
A2增强：见于高血压病、主动脉硬化。 P2增强：见于肺动脉压升高，如肺心病、 二尖瓣单纯狭窄、室间隔缺损。
二、震颤
意义：
– 见于器质性心脏病，如二尖瓣狭窄、主动脉 瓣狭窄、先天性心脏病。
意义与分期
收缩期震颤：主动脉瓣狭窄、室间隔缺损等。 舒张期震颤：二尖瓣狭窄 连续性震颤：动脉导管未闭（PDA）
影响因素
声音频率：有震颤一定有杂音，但有杂音不一定 有震颤。 心脏与胸壁的距离
三、心包摩擦感
定义 心包脏壁两层摩擦产生的震动，传到胸壁。 机理
触诊
补充验证视诊所见 检查心尖搏动、震颤、心包摩擦感
可以确定心脏处于收缩期或舒张期
用右手全手掌、小鱼际肌及示、中、环 指指腹进行触诊
一、心尖搏动与心前区搏动
多以右手全 手掌、手掌 尺侧及示指、 中指指腹法
一、心尖搏动及其他搏动
正常情况
位置同上，可触及或不可触及
异常情况
– 抬举性搏动：
Mitral insufficiency：向左腋下、左 肩胛下区传导。 Mitral stenosis：局限，不传导。 Aortic insufficiency：向心尖部，或 沿胸骨下传。 Aortic stenosis：向颈部传导
鉴别杂音是否传导而来？
（二）、时期
即杂音发生于收缩期或舒张期。 根据其在心动周期的时相，分为收缩期杂音、舒张期杂 音、连续性杂音。前两者又分为早、中、晚期。 意义：不同时期的杂音反映不同的疾病 例如 Mitral insufficiency：心尖部，全收缩期。 Mitral stenosis：心尖部，舒张中、晚期。 Aortic insufficiency：主动脉瓣区，舒张早期。 Aortic stenosis：主动脉瓣区，收缩中期。 Patent ductus arteriosus：胸骨左缘２、３肋间， 连续性。
肺不张等-----患侧
移位
生 理 性 病 理 性
腹部病变：腹水、肿瘤—上移
——心尖搏动强弱改变
肥胖 乳房遮盖
生理性
减弱
各种心肌病变，积 液、积气；肺气肿
病理性
生理性 病理性
胸壁薄、运动
增强
发热、甲亢 左心室肥大
5、负性心尖搏动 ( Inward impulse ）
概念：心脏收缩时，心尖搏动内陷。 意义：心包与周围组织的粘连，如 粘连性心包炎；重度右心室肥厚。
左、右心室皆可产生，以左室性奔马律为多。
舒张晚期奔马律
又称为收缩期前奔马律，第四心音奔马律或房 性奔马律。由S4、S1、S2构成，发生于舒张晚 期（收缩期前）。 形成机制
– 心房收缩音。舒张末期心室内压高（压力负荷重）， 顺应性差，心房必须用力收缩而形成。
听诊特点
– 调低、强度弱、S1近，心尖部及内上方最响，呼气 末清楚。
•脉搏短绌 •记住三种病！
三、心音
心音：正常心脏在收缩、舒张时产生的 声音。 心脏舒、缩产生四个心音，分别为第一wenku.baidu.com（S1）、第二（S2）、第三（S3）和第 四心音（S4 ）。 正常成人一般听到2个心音S1 、 S2 ，儿 童青少年可听到S3， S4 特弱而不可闻及。 若闻及S4则为病理性
心音的改变及意义
（四）、杂音强度与形态
强度：杂音的响度变化 影响因素：
狭窄程度；瓣膜口压力阶差；血流速度；心肌收缩 力
强度分级：
– 根据Levine分级法将收缩期杂音分为6级 （P138)。舒张期杂音不分级。 – 记录法：2/6级；3/6级 – 意义：杂音≤2/6级，常为功能性杂音；≥3/6级， 为器质性杂音。
视诊
视诊方法
胸廓的切线位平视 胸部正位观察
视 诊内容
1、正常心前区
左右对称
2、心前区隆起与凹陷
心前区隆起
–肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至。 先天性、后天性 先天性：法鲁氏四联 征 、肺动脉瓣狭窄。 大量心包积液 心前区饱满 挤压心前区使 后天性：风湿性心脏 –心包积液、主动脉扩张 病 之饱满
减弱
A2减弱：见于主动脉内压降低，如主动脉 瓣狭窄或关闭不全 P2减弱: 见于肺动脉压减低，如肺动脉瓣 狭窄或关闭不全等。
（三）心音的改变
钟摆律： 胎心律：＞120次/分
临床意义：重症心肌炎、大面积急性
心肌梗死。
(四)心音分裂
S1分裂：青少年、儿童、肺动脉高压、完全 性右束支传导阻滞。 S2分裂：青少年、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压 等。
心脏检查
心脏听诊
定义：听诊即是用听诊器在心脏 各瓣膜区听诊的检查方法。 它难以掌握，但有用而准确。 某些心脏病如二尖瓣狭窄、主动 脉关闭不全、动脉导管未闭等通 过听诊即可诊断。
听诊区
– 二尖瓣听诊区 – 肺动脉瓣听诊区 – 主动脉瓣第一听 诊区 – 主动脉瓣第二听 诊区 – 三尖瓣听诊区
瓣膜听诊区
（五）额外心音
指在原有心音以外新出现的病理性心音。 或言之，正常心脏不出现的杂音，而在病 理状态下新出现的心音。 可出现于收缩期、舒张期。 可出现一个音，与原S1、 S2构成三音律； 也可以出现二个音，与原S1、 S2构成四音 律。
奔马律 舒 张 期 开瓣音 心包 叩击音
病理性 第三心音
第四心音
临床意义
– 反映了心室压力负荷过重，心室顺应性差，常 见于能够引起心室肥厚的疾病。如高血压性心 脏病、肥厚性心肌病、主动脉办关闭不全。也 见于心肌损害性疾病，如冠心病、心肌病。
演示
五、心 脏 杂 音
心脏杂音的概念
指心音、额外心音以外的异常声音。 它来自心壁、血管壁的震动 特点：
性质特殊 持续时间长 可以遮盖心音
– 正常心前区 – 叩诊法 – 心前区隆起 – 叩诊顺序 – 心尖搏动 – 心浊音界改变及 意义 – 心前区异常搏动 •正常心尖搏动 听诊 •心尖搏动的移位 – 心率 触诊 – 心律 • 强度与范围的改变 – 心尖搏动 – 心音 – 震颤 •负性心尖搏动 – 附加音 – 心包摩擦感 – 杂音 – 心包摩擦音
心包炎时，脏、壁二层粗糙，摩擦而产生的 震动。 意义 各种心包炎触诊部位 心前区。收缩期、舒张期皆可触及。前倾坐 位、呼气末明显。心包积液时消失。
叩
诊
心脏左界与右界的组成
目的
判断心脏大小、 位置及形状
几个概念
绝对浊音 相对浊音*
– 相对浊音反映心 脏真正大小、形 态和位置
心脏相对浊音界与绝对浊音界
（三）、性质（1）
柔和/粗糙 的程度 杂音粗糙 杂音柔和
杂 音 性 质
人们共知的 声音来形容
吹风样 雷鸣样 叹气样 机器样
杂音性质粗糙常为器质性杂音；而性质柔和 常为功能性杂音。 例如：
Mitral insufficiency：心尖部，全收缩期， 吹风样。 Mitral stenosis：心尖部，舒张中、晚期， 雷鸣样（隆隆样）。 Aortic insufficiency：主动脉瓣区，舒张早 期，叹气样（泼水样）。 Patent ductus arteriosus：胸骨左缘２、 ３肋间，连续性，粗糙的机器样。
额 外 心 音
其他
收 缩 期
喀喇音
（一）舒张期额外心音
1、奔马律
S1、 S2与额外心音（常见病理性的S3 或S4）所构成的三音律、或四音律， 在心率>100次/分时，极似跑马蹄声， 故名。它是心肌严重受损的体征。分 为舒张早期、舒张晚期奔马律。
S3
S2 S1 奔马律
S4 S1 奔马律
S2
舒张早期奔马律
肺动脉瓣区
主动脉第二瓣区 胸骨左缘第三肋间 Erb区 二尖瓣区
三尖瓣区
听诊顺序
二尖瓣听诊区 逆时钟方向 肺动脉瓣听诊区
主动脉瓣第一听诊区 主动脉瓣第二听诊区
三尖瓣听诊区
听 诊 时 注 意 事 项
心率
心律
听 诊 内 容
心音
额外心音
杂音
心包摩擦音
一、心率
心率：心跳之频率。正常人60—100 次/分。HR<60次/分为心动过缓; HR>100次/分为心动过速。 计数：在心尖部听诊数第一心音 心率变化
（一）叩诊方法与顺序
正常心脏相对浊音界
---------------------------------------------------------右（cm） 肋间 左（cm） --------------------------------------------------------2～3cm Ⅱ 2～3cm 2～3cm Ⅲ 3.5～4.5cm 3～4cm Ⅳ 5～6cm Ⅴ 7～9cm -------------------------------------------------------左锁骨中线至前正中线距离8～10cm
见于左心室肥大 是左心室肥大的可靠体征
– 其他搏动
同前 心脏搏动与腹主动脉搏动的鉴别
二、震颤
定义：
触诊时感到的一种细微颤动 为器质性心脏病的体征之一
产生机制
血流经过狭窄或关闭不全的瓣膜口、异常通 道流到宽广部位而产生湍流，由此引起血管 壁、心壁、瓣膜震动传到胸壁所致。 一般与病变程度呈正比关系（过分严重时减 弱）
Mitral stenosis ：二尖瓣区最响 Aortic stenosis/insufficiency：主动脉瓣区最 响 Ventricular septal defect：胸骨左缘３、４肋 间 Patent ductus arteriosus：胸骨左缘２、３ 肋间
杂音一般沿着血流方向传导。不同疾 病传导方向不一样。 例如
心脏评估
教学要求
１、掌握心脏检查的内容。 ２、掌握心脏检查的顺序。 ３、掌握心脏检查的方法。 ４、理解心脏检查异常时常见临床意义。 ５、理解心脏检查时应注意的问题。 6、 理解血管检查的项目和异常时的临床 意义。
心 脏 评估
视诊、触诊 叩诊、听诊
心 脏 位 置 体 表 投 影
检查内容
视诊 叩诊
又称为第三心音奔马律，或室性奔马律， 它是由S1 、S2 、病理性S3构成。 产生机制
心室容量负荷过重，心肌的顺应性降低。 当血液快速充盈时，引起室壁震动而产生。 与生理性S3形成机制相似。
听诊特点
– 调低、强度弱、S2之后出现，心尖部最响，呼 气末清楚。
临床意义
– 心脏容量负荷过重，心室功能低下，心肌损害 严重。经过治疗心功能好转时，奔马律可以消 失。见于心肌梗塞、心肌病、心肌炎、高心病 等。
小儿心率快 老年人心率慢
二、心律
心律：心跳之节律，即心跳是否整齐。 正常所见：齐或轻度不齐，但与呼吸有关，称 为窦性心律不齐（sinus arrhythmia)。无临床 意义。 常见心律失常 •三个不均一： •提前出现的一次 期前收缩 •心律绝对不齐；
心房纤颤
心跳，其后有代 •第一心音强弱不一； 偿间歇。
心脏浊音界的改变
一、心脏病变
左心室扩大：心界向左下扩大，心腰部明 显凹陷，形似靴型。 也称谓“主动脉型 右心室扩大：心界向左扩大，也可向右扩 大，但不向下扩大。 心”或“靴形心”。 见于高心病、主动 见于肺心病、二尖 双心室扩大：向两侧及左下扩大，又称 脉瓣狭窄。 “普大心”。 瓣狭窄。 扩张型心肌病、全 左心房增大及肺动脉段扩张：心腰饱满、 膨隆，称谓“梨形心”。 心衰。 二尖瓣狭窄 心包积液：心界双侧扩大（三角烧瓶形）， 随体位而变化。 各种心包 炎
靴形心
梨形心
二、心外因素
气胸(pneumothorax)及胸腔积液(pleural effusion)：患侧心界叩不出；健侧扩大。 胸膜增厚与肺不张，心界移向患侧。 肺气肿(emphysema)：心脏浊音界缩小 腹腔巨大肿瘤或腹水：心脏上移成横位， 浊音界扩大。 胸腔内有实性病变：患侧心界叩不出
对疾病诊断有重要意义
杂音形成的机制
（１）
（３）
（２）
（４）
五 、 心 脏 杂 音
（５） （６）大血管瘤样扩张
心脏杂音产生机理
心腔内漂浮物 瓣膜口狭窄
血流加速
关闭不全、异常通道
杂音听诊要点
（一）、最响部位与传导方向
每一种瓣膜病都有其杂音最响部位。该部位 主要与该瓣膜的损害、和血流方向有关。 例如
心前区凹陷
–胸廓的骨性改变
佝偻病性胸廓
3、心尖搏动
定义 正常心尖搏动位置： 左侧第五肋间、锁 骨中线内0.5～ 1cm处 正常心尖搏动范围： 2～2.5cm
4、心尖搏动改变 ——心尖搏动位置改变
体位改变 胖瘦 小儿 妊娠 心 脏 原 因： 右心室扩大：向左移位 左心室扩大：左下移位 双心室扩大：双侧移位 心脏外原因： 肺或胸腔变：气胸、积液—健侧
（一）第一心音强度改变
增强
二尖瓣单纯狭窄：二尖瓣叶位置低，振动 幅度大；心室收缩时间短，关闭速度快。 甲状腺机能亢进症 完全性房室传导阻滞时的“大炮音” 短P-R间期
减弱
二尖瓣关闭不全 P-R延长 心肌损害
（二）第二心音强度改变
第二心音的二个成分为A2、P2 增强
A2增强：见于高血压病、主动脉硬化。 P2增强：见于肺动脉压升高，如肺心病、 二尖瓣单纯狭窄、室间隔缺损。
二、震颤
意义：
– 见于器质性心脏病，如二尖瓣狭窄、主动脉 瓣狭窄、先天性心脏病。
意义与分期
收缩期震颤：主动脉瓣狭窄、室间隔缺损等。 舒张期震颤：二尖瓣狭窄 连续性震颤：动脉导管未闭（PDA）
影响因素
声音频率：有震颤一定有杂音，但有杂音不一定 有震颤。 心脏与胸壁的距离
三、心包摩擦感
定义 心包脏壁两层摩擦产生的震动，传到胸壁。 机理
触诊
补充验证视诊所见 检查心尖搏动、震颤、心包摩擦感
可以确定心脏处于收缩期或舒张期
用右手全手掌、小鱼际肌及示、中、环 指指腹进行触诊
一、心尖搏动与心前区搏动
多以右手全 手掌、手掌 尺侧及示指、 中指指腹法
一、心尖搏动及其他搏动
正常情况
位置同上，可触及或不可触及
异常情况
– 抬举性搏动：
Mitral insufficiency：向左腋下、左 肩胛下区传导。 Mitral stenosis：局限，不传导。 Aortic insufficiency：向心尖部，或 沿胸骨下传。 Aortic stenosis：向颈部传导
鉴别杂音是否传导而来？
（二）、时期
即杂音发生于收缩期或舒张期。 根据其在心动周期的时相，分为收缩期杂音、舒张期杂 音、连续性杂音。前两者又分为早、中、晚期。 意义：不同时期的杂音反映不同的疾病 例如 Mitral insufficiency：心尖部，全收缩期。 Mitral stenosis：心尖部，舒张中、晚期。 Aortic insufficiency：主动脉瓣区，舒张早期。 Aortic stenosis：主动脉瓣区，收缩中期。 Patent ductus arteriosus：胸骨左缘２、３肋间， 连续性。
肺不张等-----患侧
移位
生 理 性 病 理 性
腹部病变：腹水、肿瘤—上移
——心尖搏动强弱改变
肥胖 乳房遮盖
生理性
减弱
各种心肌病变，积 液、积气；肺气肿
病理性
生理性 病理性
胸壁薄、运动
增强
发热、甲亢 左心室肥大
5、负性心尖搏动 ( Inward impulse ）
概念：心脏收缩时，心尖搏动内陷。 意义：心包与周围组织的粘连，如 粘连性心包炎；重度右心室肥厚。
左、右心室皆可产生，以左室性奔马律为多。
舒张晚期奔马律
又称为收缩期前奔马律，第四心音奔马律或房 性奔马律。由S4、S1、S2构成，发生于舒张晚 期（收缩期前）。 形成机制
– 心房收缩音。舒张末期心室内压高（压力负荷重）， 顺应性差，心房必须用力收缩而形成。
听诊特点
– 调低、强度弱、S1近，心尖部及内上方最响，呼气 末清楚。
•脉搏短绌 •记住三种病！
三、心音
心音：正常心脏在收缩、舒张时产生的 声音。 心脏舒、缩产生四个心音，分别为第一wenku.baidu.com（S1）、第二（S2）、第三（S3）和第 四心音（S4 ）。 正常成人一般听到2个心音S1 、 S2 ，儿 童青少年可听到S3， S4 特弱而不可闻及。 若闻及S4则为病理性
心音的改变及意义
（四）、杂音强度与形态
强度：杂音的响度变化 影响因素：
狭窄程度；瓣膜口压力阶差；血流速度；心肌收缩 力
强度分级：
– 根据Levine分级法将收缩期杂音分为6级 （P138)。舒张期杂音不分级。 – 记录法：2/6级；3/6级 – 意义：杂音≤2/6级，常为功能性杂音；≥3/6级， 为器质性杂音。
视诊
视诊方法
胸廓的切线位平视 胸部正位观察
视 诊内容
1、正常心前区
左右对称
2、心前区隆起与凹陷
心前区隆起
–肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至。 先天性、后天性 先天性：法鲁氏四联 征 、肺动脉瓣狭窄。 大量心包积液 心前区饱满 挤压心前区使 后天性：风湿性心脏 –心包积液、主动脉扩张 病 之饱满
减弱
A2减弱：见于主动脉内压降低，如主动脉 瓣狭窄或关闭不全 P2减弱: 见于肺动脉压减低，如肺动脉瓣 狭窄或关闭不全等。
（三）心音的改变
钟摆律： 胎心律：＞120次/分
临床意义：重症心肌炎、大面积急性
心肌梗死。
(四)心音分裂
S1分裂：青少年、儿童、肺动脉高压、完全 性右束支传导阻滞。 S2分裂：青少年、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压 等。
心脏检查
心脏听诊
定义：听诊即是用听诊器在心脏 各瓣膜区听诊的检查方法。 它难以掌握，但有用而准确。 某些心脏病如二尖瓣狭窄、主动 脉关闭不全、动脉导管未闭等通 过听诊即可诊断。
听诊区
– 二尖瓣听诊区 – 肺动脉瓣听诊区 – 主动脉瓣第一听 诊区 – 主动脉瓣第二听 诊区 – 三尖瓣听诊区
瓣膜听诊区
（五）额外心音
指在原有心音以外新出现的病理性心音。 或言之，正常心脏不出现的杂音，而在病 理状态下新出现的心音。 可出现于收缩期、舒张期。 可出现一个音，与原S1、 S2构成三音律； 也可以出现二个音，与原S1、 S2构成四音 律。
奔马律 舒 张 期 开瓣音 心包 叩击音
病理性 第三心音
第四心音
临床意义
– 反映了心室压力负荷过重，心室顺应性差，常 见于能够引起心室肥厚的疾病。如高血压性心 脏病、肥厚性心肌病、主动脉办关闭不全。也 见于心肌损害性疾病，如冠心病、心肌病。
演示
五、心 脏 杂 音
心脏杂音的概念
指心音、额外心音以外的异常声音。 它来自心壁、血管壁的震动 特点：
性质特殊 持续时间长 可以遮盖心音
– 正常心前区 – 叩诊法 – 心前区隆起 – 叩诊顺序 – 心尖搏动 – 心浊音界改变及 意义 – 心前区异常搏动 •正常心尖搏动 听诊 •心尖搏动的移位 – 心率 触诊 – 心律 • 强度与范围的改变 – 心尖搏动 – 心音 – 震颤 •负性心尖搏动 – 附加音 – 心包摩擦感 – 杂音 – 心包摩擦音
心包炎时，脏、壁二层粗糙，摩擦而产生的 震动。 意义 各种心包炎触诊部位 心前区。收缩期、舒张期皆可触及。前倾坐 位、呼气末明显。心包积液时消失。
叩
诊
心脏左界与右界的组成
目的
判断心脏大小、 位置及形状
几个概念
绝对浊音 相对浊音*
– 相对浊音反映心 脏真正大小、形 态和位置
心脏相对浊音界与绝对浊音界
（三）、性质（1）
柔和/粗糙 的程度 杂音粗糙 杂音柔和
杂 音 性 质
人们共知的 声音来形容
吹风样 雷鸣样 叹气样 机器样
杂音性质粗糙常为器质性杂音；而性质柔和 常为功能性杂音。 例如：
Mitral insufficiency：心尖部，全收缩期， 吹风样。 Mitral stenosis：心尖部，舒张中、晚期， 雷鸣样（隆隆样）。 Aortic insufficiency：主动脉瓣区，舒张早 期，叹气样（泼水样）。 Patent ductus arteriosus：胸骨左缘２、 ３肋间，连续性，粗糙的机器样。
额 外 心 音
其他
收 缩 期
喀喇音
（一）舒张期额外心音
1、奔马律
S1、 S2与额外心音（常见病理性的S3 或S4）所构成的三音律、或四音律， 在心率>100次/分时，极似跑马蹄声， 故名。它是心肌严重受损的体征。分 为舒张早期、舒张晚期奔马律。
S3
S2 S1 奔马律
S4 S1 奔马律
S2
舒张早期奔马律